别让一根尿管毁了你的夜班｜尿管刺激如何预防？
凌晨两点被护士叫醒，3 床术后患者尿管疼痛得厉害，要求拔除尿管，利多卡因凝胶局部应用后效果不佳，给予间苯三酚静脉输注，效果仅维持了 1 小时左右，最后迫不得已在凌晨 4 点多给患者皮下注射了一支吗啡，半小时后患者终于睡着了，而我却彻底睡不着了。一根尿管毁了我的一个夜班，一定不能放过他，让我们来找找对付它的办法吧。
导尿患者出现明显的下腹憋胀感、尿频、尿急、尿痛等不适，被称之为导尿管相关膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort，CRBD）。这在临床非常常见。CRBD 会增加术后并发症的发生率，如手术部位出血、切口裂开、血压升高及心律失常等各种心血管系统并发症，加重术后疼痛，延长患者住院时间等，也是患者术后躁动的主要原因之一。
膀胱和尿道的神经支配包括骶副交感神经、胸腰段的交感神经和骶部躯体神经，神经支配丰富，对刺激敏感。从解剖上讲，男性尿道较长，有 3 个狭窄、3 个扩大和两个弯曲，且男性患者可能存在不同程度前列腺增生或慢性尿路炎症导致尿道狭窄等，更易受刺激。
导尿管和水囊作为人体的一种异物，刺激尿道、膀胱粘膜，使尿道及膀胱上皮分泌粘液增多，激活 Ｍ2 型和 Ｍ3 型胆碱能受体，导致膀胱与尿道平滑肌的不自主收缩；留置导尿是侵入性操作，操作不当可损害尿道粘膜。水囊压力过高，对膀胱颈及尿道内口压力过大，易导致膀胱痉挛。
全麻状态下插入导尿管，患者无意识，操作者无法掌握患者的忍受程度，可能会加重粘膜损伤和水肿，且患者对尿管的不良刺激无任何反应和记忆及心理准备。全麻恢复初期，初期患者未完全清醒和定向力障碍，患者试图摆脱各种不适和刺激，出现躁动不安。而清醒状态下留置尿管，操作者可以根据患者的主诉掌握好力度，减轻对尿道粘膜的损伤。
有研究显示小于 50 岁、男性、开腹手术、导尿管直径 >18 Fr是 CRBD 的主要的危险因素。
预防要点
尿道表面麻醉：膀胱尿道年黏膜神经末梢丰富，利用渗透性强的局麻药与尿道黏膜接触,阻断神经冲动传入，减少不适。
常用方法主要有 3 种：
① 用局麻药注射液(胶浆)润滑导尿管。
② 局麻药冲洗尿道。
③ 经尿管逆行注射局麻药入膀胱。
但需注意两点：一是患者是否对局麻药过敏。二是尿道表面麻醉时局麻药的药量、起效时间、持续时间等不易控制，因人而异。
操作轻柔，充分润滑，减少损伤。注水囊时不宜过快或过多，避免尿道括约肌受到挤压。选择大小合适的导尿管。加强心理安慰及宣教，增加患者的配合性。告知患者翻身时避免过度牵拉，排便时腹部不能过度增加腹压，不能自行拔管，对有神志不清烦躁不合作者，应适当约束。
硬膜外镇痛泵：可阻滞骶丛交感运动神经纤维，影响膀胱尿道肌功能，也可抑制中枢系统降低神经反射作用，使腹肌收缩力减弱，术后使用硬膜外镇痛泵可降低 CRBD 的发生。
神经阻滞：膀胱和尿道的热感觉和尿急的感觉传入冲动经盆神经和阴部神经到达Ｓ2-4 骶段脊髓，因此骶管阻滞能够有效的预防CRBD。阴部神经阻滞、阴茎背根神经阻滞能够阻断经阴部神经通路传导的传入冲动，预防术后 CRBD 的发生。
抗毒蕈碱类药物：通过降低逼尿肌收缩的频率和强度来减少贮存期自发性逼尿肌过度活动，在膀胱充盈过程中抑制膀胱传入机制来增加膀胱容量。这是抗胆碱类药物用于治疗CRBD的理论基础。抗毒蕈碱类药物的不良反应包括口干、便秘、嗜睡、嗜睡、视力模糊等，由于毒蕈碱受体介导中枢和外周神经系统乙酰胆碱的兴奋和抑制作用，影响长期治疗的持久性和依从性。
常用药物为阿托品、东莨菪碱、托特罗定、奥昔布宁、索利那新等。常用的应用全身用药，也有研究显示可将其逆行注射入膀胱，减少全身用药导致的不良反应。
抗癫痫药：
① 加巴喷丁：是一种抗癫痫和镇痛药。可抑制传入 C 纤维的活性和控制来自膀胱的传入输入和骶骨反射中心的兴奋性来调节逼尿肌过度活动，有助于治疗 CRBD。最常见的副作用是嗜睡、头晕、共济失调和疲劳。
② 普瑞巴林：是抑制性神经递质 GABA 的类似物，与电压门控钙通道的辅助亚基（α2δ亚基）相互作用，可减弱去极化诱导的神经末梢钙内流，进而减少兴奋性神经递质的释放，抑制膀胱平滑肌和逼尿肌收缩幅度。其较加巴喷丁生物利用度更高，吸附速度更快，有效性更高。
镇静镇痛药：镇静药如右美托咪定可降低大脑皮质对泌尿道信号的敏感性，抑制交感神经的活动，从而降低逼尿肌的张力和膀胱内压力。
非阿片类中枢性镇痛药如曲马多，可选择性激动 μ 受体，也可与 λ 和 Κ 受体结合，影响中枢神经递质而发挥良好的镇痛效果和镇静作用。同时它还通过抑制 M1 和 M3 受体来抑制逼尿肌活性。阿片类镇痛药如芬太尼可减少突触前递质的释放，阻止背角神经元的传入神经去极化。非甾体类抗炎药如氟比洛酚酯是特异性环氧合酶抑制剂，具有中枢和外周双重镇痛作用。上述药物均可有效缓解 CRBD 。
肉毒杆菌毒素：有研究显示膀胱内注射B肉毒杆菌毒素对于难治性逼尿肌过度活动有一定的治疗作用。
首发：泌外时间
排版：杨洁、刘海洋
投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn
参考文献：
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