经方百案研读013：自汗（桂枝汤）
一三 自汗
李某，女，53岁。患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗，服药二十余剂罔效。问其饮食、二便尚可。视其舌淡苔白。切其脉缓软无力。【研读】虽然此患者的主诉症状为阵发性发热汗出，但应该属于自汗的范畴。由于其自汗为发热汗出，很容易让一些医生误解为所谓的阴虚发热，如果按此治疗，必然是不对证的，自然也就不能达到理想的效果。没有效果倒是其次，就怕误治给人体带来后续的伤害，其后果是无法估量的。再看其发热汗出的特点：饮食、二便尚可，其他无不适。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇中有两个条文提到类似的症状。1. 《伤寒论》第54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”2.《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”从这两个条文中看出，此自汗出的特点为“脏无他病”，此自汗出的原因为“荣卫不和”。“脏无他病”指身体除了自汗出以外，没有其他任何不适；那么，此自汗出的治疗经方就应该是鼎鼎有名的调节荣卫的桂枝汤了。桂枝汤方由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣组成。其中，桂枝、白芍合用促进荣卫之气的运行，也就是促进周身气血的运行；生姜、大枣、炙甘草合用促进气血的生成，为荣卫之气的运行提供物质基础。我们来看桂枝汤原方：桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服。周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。从桂枝汤的原方中，我们看到桂枝、芍药的用量相同，这一点非常关键。如果在使用的过程中，桂枝的量大于芍药，那作用就不是调和荣卫了，《伤寒论》中桂枝加桂汤是用于专门治疗奔豚的。《伤寒论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。”奔豚是从惊恐而来的，惊则气乱，所以桂枝加桂汤治气乱引起的奔豚。如果在使用的过程中，芍药的量大于桂枝，其作用也不是调和荣卫了，《伤寒论》中桂枝加芍药汤用于专门治疗太阴病的腹满时痛。《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”因此，桂枝、芍药的用量必需谨慎。还需注意的是桂枝汤的服用时机，在将要出汗之前先行服用。桂枝汤的服用方法，需要用热粥来辅助，这一点是绝不容忽视的。服用桂枝汤时的注意事项还有，煎好的药汁分三次服用，服用桂枝汤后的最佳表现应是微微出汗，若第一次服用后就汗出而解，就不需要再服用剩下的药汁了；若未出汗，那就继续服用；若病情严重的，白天晚上都需服用，甚至服用两三剂，直到微微出汗为止。服用桂枝汤期间的饮食禁忌也不能忽略，服用期间禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。可别小看这些细节，它能影响药效！辨为荣卫不和，卫不护营之证。当调和荣卫阴阳，用发汗以止汗的方法。为疏桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣12枚，二剂。服药后，啜热稀粥，覆取微汗而病瘳。【研读】医案中的医生开出的就是桂枝汤，与我们的分析一致。
