郝万山讲伤寒论（三）

　　第14讲太阳伤寒与麻黄汤的适应证

　　我们上次课主要讲的是桂枝汤加减运用的举例。我们大体回忆一下，我们讲了哪些方证呢?

　　我们首先谈到了桂枝加葛根汤的适应证，它是治疗中风，尤其是风邪在太阳经脉，太阳经气不利的证候。它的临床表现就由太阳病的一般情况下的头项强痛，发展成了项背强几几，整个后头部、后项部连及后背，肌肉经脉拘紧不柔和。这种证候一般是由于寒邪伤经脉所造成的。

　　但是我们在讲这条原文的时候，它说“反汗出恶风”，这里用一个“反”字，就是说和常规的寒邪伤人经脉不一样，这主要是风邪伤人经脉，所以我们可以诊断为风邪在经，太阳经气不利，治疗用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加上葛根这个药，一可以助桂枝汤解表，二可以疏通经脉，袪除经脉中的邪气，三可以升津液、起阴气来滋润经脉，以缓解经脉的拘挛。这就是桂枝加葛根汤的适应证。

　　我们今天广泛的用它来治病毒感染而引起的，以项背肌肉痉挛为主的一些疾病。在内科杂病方面我们治疗颈肩肌肉紧张综合证，治疗颈椎病等等，都是可以加减应用的。但是使用的时候，这张方子毕竟是一个偏于温的一个方子，如果有里热的，我们用的时候，桂枝的量不要太大。

　　第二个方子，我们讲的是桂枝加厚朴杏子汤的适应证。桂枝加厚朴杏子汤的适应证在《伤寒论》中有两条，一条是指的素有喘病的人新感中风以后，由于太阳表气不和，影响了肺气的宣发、肃降失调，而引发了原有的喘病的发作，在这种情况下，我们应当以治新感为主。这叫急者先治，治新感为主，用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加上厚朴杏子，兼以宽胸、利气、宣肺、定喘，比不加厚朴、杏子要好。因此说“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”桂枝加厚朴杏子汤另外一个适应证是新感由于误下以后导致邪气陷于胸中，使胸中气机不利、肺气不利，出现了微喘，这就是新感新喘。用桂枝汤来治新感，同时加厚朴、杏子来治疗肺气不利的新喘。在这种情况下，用桂枝加厚朴杏子汤，新感和新喘都可以得到治疗，因此他说桂枝加厚朴杏子汤主之。

　　随后我们谈到的桂枝汤的第三个加减方，那就是桂枝加附子汤。

　　桂枝加附子汤的适应证，是治疗太阳病汗不得法，导致了汗出淋漓不止，进而造成了阴阳两伤，所以它是治疗阴阳两伤表未解的证候。阴阳两伤表现了小便难、四肢微急、难以屈伸。上次课我们已经作过过分析，小便难，既可以是阴气被伤，化源不足，也可以是阳气被伤，气化失司。四肢微急、难以屈伸既可以是阴液不足，经脉失濡，也可以是阳气虚衰，经脉失温。这样一个阴阳两伤，表未解的证候，仲景采取的是用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加一味附子固阳以摄阴，他没有用滋阴的、补水的那些药物。这是一种什么样的思路呢?我们借用后世的一句话来说它，那就是“有形的阴液不能速生，无形的阳气所当急固”，这就是桂枝加附子汤它的组方的意义。

　　所以在学这个方子组方意义的时候，我们就要特别注意，特别重视学习张仲景的注意固护阳气的这种思路。

　　随后，桂枝汤的加减方，我们谈到了桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。桂枝汤去掉芍药以后，我们在讲桂枝汤方义的时候，谈到桂枝汤是由两种药物组成的，一组是辛甘化阳的药物，一组是酸甘化阴的药物。把芍药去掉以后就等于只剩下了辛甘化阳的药物，这样它就有温振胸阳、温补心阳的效果。它的适应证是太阳病误下以后，邪陷胸中，胸中阳气不振，出现了胸闷，出现了脉数而无力，用桂枝去芍药，这个纯辛甘化阳的方剂来温振胸阳、袪邪达表。胸阳不振，心阳不振，如果再兼有肾阳不足的话，会见到脉微，会见到肾阳不足，表阳虚衰，然后温煦失司的恶寒，在这种情况下再加附子温肾阳以固表阳，这就是桂枝去芍药加附子汤。

　　桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天在内科杂病方面的临床治疗上，经常用于胸阳不足，心阳不振的某些心脏病的病人，比方说冠心病的病人，如果他心阳不足的话，他常常表现在夜间心绞痛，胸闷发作比较重。天气寒冷以后，心绞痛、胸闷发作比较常见，再加上舌淡，这种情况下，我们常常可以用到桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。

　　桂枝汤的加减方举例的最后一个是桂枝新加汤，它是治疗病后营气不足，肌肤失养而出现的身疼痛的。它的脉象脉沉迟，脉沉主病在里，脉迟主营血不足。为什么说脉迟主营血不足，我们后世的迟脉是主阳虚，主有寒的，这是根据张仲景原文所说的，“尺中迟者”，这是“营气不足，血少故尔”。所以这里的脉沉主病在里，脉迟主营血不足，因此这个身疼痛是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，而桂枝新加汤这张方子是在桂枝汤中加重芍药的量，增强了它养血、解痉、治身痛的效果，增加生姜的用量是引药达表，再加用人参，是益气生津，来补气血之不足，这就是新加汤。

　　好，我们上次课讲的桂枝汤的加减方的举例，我们重点就复习这么多。

　　以上我们讲了桂枝汤的适应证，讲了桂枝汤的适用禁忌证，讲了桂枝汤的加减运用举例，这样的话，我们就在中风这个题目之下，把有关桂枝汤的这个方子的一些问题都谈完了。

　　下面我们就讲太阳病的第二个类型，太阳伤寒。

　　太阳伤寒表实证，我们在前面第3条曾经遇到过，那就是“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”当时我们谈到，太阳伤寒证的基本病机是寒邪闭表，卫闭营郁，我们今天接着继续讲太阳伤寒的这种临床表现和它的具体治疗用方。

　　请大家打开讲义第26页，原文第35条，“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”在第35条，写了8个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”。这个症状，如果我们仔细分析的话，实际上只有三组。

　　第一组是发热、恶寒，这是表证的共同特征。无论是第3条，还是第35条，都谈到了太阳伤寒表实证，有发热恶寒这样的特征。对于太阳伤寒表实证来说，恶寒这个特征最先出现，而且怕冷最重，所以第3条才说“或已发热，或未发热，必恶寒”。为什么恶寒最先出现而且最重呢?

　　这是因为寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，所以恶寒最先出现而且比较重。太阳伤寒表实证最先出现的症状就是特别明显的怕冷。对于太阳伤寒证来说，它的发热的病机是寒邪闭表以后，阳气郁积到一定程度，寒闭阳郁，才见发热。所以对于太阳伤寒表实证来说，发热这个证候是后出现，因此第3条才有“或已发热，或未发热”。有的病人找你看病的时候，已经有了发热了，有的病人找你看病的时候，还没有出现发热。也就是说，阳气郁积的程度要达到发热这样的症状需要一定的时间。平素阳气比较旺盛的，体质比较壮实的，阳气抗邪的反应能力好，所以郁积的比较快，它可能发热就出现得比较早;平素阳气稍稍不足一些的，抗邪的反应能力差一些的，他可能发热出现得比较晚。

　　但是对于太阳伤寒表实证来说，它毕竟是表证，尽管发热的出现有迟有早，最终都会出现发热的，如果自始自终不会出现发热的话，那就不诊断为太阳伤寒，而可以考虑为少阴伤寒了。当然对于少阴伤寒来说，它的脉绝对不是浮的，而应当是沉的，这是第一组症状，是发热恶寒。

　　第二组症状，是诸痛。在第3条说是体痛，那是笼统的说，第35条就说得更明确一些，“头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”，包括了全身肌肉的，全身关节的，也包括了太阳经循行部位的，头项部和腰部。这么多疼痛，它的病机是什么?这主要是和寒邪有关，因为寒主收引，寒主痛，寒伤肌表以后，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛。气血涩滞，不通则痛，筋脉拘挛，他也会疼痛，因此出现了从肌肉到骨节到太阳经循行部位的、这么多疼痛的症状。所以全身的疼痛，也是太阳伤寒表实证的一组特征性的症状。

　　我们说太阳中风证“自汗出”的病机，是我们必须要掌握的，而太阳伤寒证“身疼痛”的症状，也是必须要掌握的。

　　在《伤寒论中》，治疗身疼痛为主证的方子，主要有三个，一个是新加汤，一个是麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。

　　新加汤所治疗的身疼痛，是气血不足，肌肤失养;麻黄汤所治疗的身疼痛，是寒邪闭表，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，它们的病机是不同的;至于附子汤所治疗的身疼痛，我们到太阴病篇的时候，再具体和大家谈。

　　麻黄八证的第三组症状是无汗而喘，无汗是寒邪在表，腠理闭塞的一种表现。我们说太阳阳气的功能第一个是温煦肌表，第二个是管理汗孔开阖，调节体温，外来的邪气伤了太阳的阳气之后，如果汗孔开而不阖的，那就是自汗出，那就是太阳中风证;外来的邪气伤了肌表以后，如果汗孔阖而不开，腠理闭塞，汗孔闭郁，那就是太阳伤寒，因此就出现了无汗。所以无汗是寒邪闭表，腠理闭塞所造成的。由于无汗表闭，就导致了肺气不能宣发，肺气不能肃降。

　　其实全身的皮肤，全身的汗孔和肺气的宣发肃降功能有密切的关系。

　　国外有过这样的报道，生产指甲油的工厂的工人开玩笑，就把指甲油给另外一个伙伴抺满了全身，没想到那个伙伴就窒息而死。医院作鉴定的时候，他对指甲油并不是因为过敏而引起的呼吸功能的衰竭，而认为是指甲油那个东西把全身的汗孔堵死了，使皮肤的呼吸功能丧失了，才导致窒息而死。

　　又过了一些年，又有一个报道，是个油漆厂，两个人开玩笑，这个朋友给那个朋友全身涂满了油漆，结果他也窒息而死。这虽然是极个别的例子，也许这两个人的皮肤的呼吸功能对肺的这种呼吸功能，它们之间的联系就特别的密切，或者说这两个有什么特别特殊的体质，但是可以提示，皮肤汗孔的这种呼吸功能和肺的宣发肃降功能，或者说和肺的呼吸功能有密切的关系。

　　当寒邪闭表，人的毛孔闭塞的时候，必然也影响肺气的宣发、肃降的失调，肺气就上逆而作喘。所以无汗而喘的这个而是一个什么连词呢，是一个表因果的连词，因为无汗而导致的喘，也就是说无汗是喘的原因，喘是无汗的结果。在治疗这种喘的时候，发汗开腠理，是治疗这种喘的关键。

　　上述这麻黄八证，我们实际上把它归纳了了三组症状。

　　第一组是表证共同的特征，恶寒，发热;第二组是诸多的疼痛的临床表现，这提示了寒邪在表的特征;第三组症状是无汗而喘。

　　因此我们可以得出一个辨证的结论是寒邪闭表，卫闭营郁。法随证出，我们辨证有了结论了，就可立法了。既然是寒邪闭表，我们就应当发汗散寒，宣肺平喘，因为它有无汗而喘这样的临床表现，发汗散寒，宣肺平喘，这就是麻黄汤的治法。

　　麻黄汤这张方子，我想我们在学中药的时候，讲到麻黄，讲到桂枝，讲到杏仁，都可能会提到麻黄汤。我们在讲方剂的时候，讲方剂的配伍君臣佐使的时候，也都可以拿麻黄汤来做例子，所以它的方义，它的药物组成，大家都已经娴熟于胸中，我在这里不再多进行它的方义的分析。

　　这张方子，从今天的角度来看在临床上用得不多。北京地区典型的麻黄汤的病证，遇到的机会很少。

　　十几年前，有同学就给我说，西药淘汰得很快，它的疗效不好就都淘汰了，你看这个中医中药呢，它就不是很快的发展，麻黄汤这张方子，有了1800年的历史了，现在在临床上说，他跟老师看了多病，没见一个老师用过。根据用进废退的原则，麻黄汤不用了，那就应当淘汰。

　　可是，讲中药开始讲麻黄就要讲它，讲方剂解表剂也要讲它麻黄，讲《伤寒论》要讲它，讲《内科》还要讲它，中医这个东西太陈旧。有同学提出了这样的观点，我当时也有同感，我说，是啊，科技是在发展的，有些东西不用的就可以不讲。

　　有一年江西中医学院的万友生老师，到我们北京中医大学做讲座。

　　他讲的什么问题呢，他讲了麻黄剂的临床应用。我就很专注的听，结果他也提出来这么一个问题，说有同学说，麻黄汤临床应用很少，就应该淘汰它，不用再讲了。接着万友生老师说，结果事实并不是这样。说有一年江西有一个矿区，流感流行。这批流感流行厉害，有一多半的工人不能上工，严重影响了这个矿的生产状况。

　　有江西中医学院分配到那里的两个老毕业生先用西药，抗感冒药没有效果，然后用银翘散、桑菊饭，用完了之后这些病人的症状都加重，也没有效果。然后他们两个就想，哎呀，我们怎么看怎么像个麻黄汤证，恶寒、发热，全身疼痛，鼻流清鼻涕，可是在南方江西咱们这个地方，能用麻黄汤吗?上学的时候没见老师用过麻黄汤。其中一个大夫他不敢给别人用，他说开了一付麻黄汤，煮完了之后给他老婆吃，他老婆正发着高烧。他说，唉呀，我先在我老婆身上试试，万一要有什么问题的话……，这种奉献精神很值得我们学习，万一有什么问题的话，咱们再说。麻黄用了10克，桂枝用了10克，然后甘草用了5克，杏仁用了克左右，就是这么一个方子。没想到他老婆吃完一付，汗出热退，脉静身凉，全身不疼了。他特别高兴，因为整个矿区这次得流感的人相当相当多，全吃麻黄汤，就在他的医务室里面煮完了之后，每人就给一瓶，每人就给一瓶，很快这个流感就得到了控制，然后这两个学生就把这组病例的观察报告，写了篇文章寄回江西中医院。那个时候正是文化大革命，许多杂志都停刊了，他们学校的内部刊物上发表过。

　　万友生老师在给我们讲这件事情的时候，使我很受启发。我后来把万老师讲课的内容作了记录，又整理成文章，发表在我们北京中医学院的学报上。

　　有一年我到黑龙江去讲课，那是在听万老师的课之前。在那里讲课的时候，我说麻黄汤这张方子，在北京用得很少，所以我们在北京中医学院有些同学提出来，这个方子可以淘汰，我不知道黑龙江地区用得多不多。下课以后，因为听课的学员大多数是临床医生，这些临床医生几乎都是师带徒出身，而且有多年临床，我记得在那里讲课的时候，学员多比我年龄大，我想是70年代还是80年代，他们在当地都是名医了。

　　为什么黑龙江省卫生厅组织这次学习班呢，就是他们在晋升主治医师的时候，都被卡下来了，因为晋主治医师要参加考试，考试考的是统编的教材，他们跟老师学习的时候，背的是《医宗金柬》，因此他们临床疗效很好，晋升主治医师就是晋升不了，所以省卫生厅决心要把这批人，进行一种培训，然后让他们在考主治医师的时候，能够通过。在讲《伤寒论》的时候，就把我给找去了，我给他们上课。我头一天上课的时候，教室是平房，外面就有好多人，我说这些人来干什么来了，是找北京远来的和尚看病来了呢，还是怎么回事呢。原来一下课，那些人都是找我们学员的，那些病人好像一天都离不开那些学员，这些学员在当地都是名医，所以我在那个班，给他们上课的时候，就作了许多许多的交流，也使我很长见识。下课以后，这帮同学说，哎呀，郝老师，我们这个地方，麻黄汤用的机会有很多很多。比方说小儿肺炎，那个地方几十年前，二十年前的气温，比现在似乎还要低一些，现在黑龙江有时候气温也很高，那时候气温很低，小儿肺炎特别多，死于小儿肺炎的也是很多，可是在我们中医诊所，我们常常及早治疗，截断病程，使这个病不进一步发展了。我说，你们怎么截断病程，小儿肺炎的早期，先有寒战，后有高热，然后无汗而喘，这正是麻黄汤证，所以我们一用麻黄汤，汗一出就行了。我说你们用麻黄汤，麻黄用多少，我们对小孩最少都用15克，他们那里的1钱等于5克，所以我们用3钱的话就等于15克，我们最少都用15克，麻黄15克，桂枝10克，甘草5到6克，杏仁10克，这是最少最少的，儿童用量，至于成年人，我们20克、30克都用过。

　　上次我不是给大家说过吗，我给他们开药方之后，他们笑话我，你们南方大夫不敢开，我说我不是南方大夫，我是北京的。他们说，北京就是南方。在他们那，北京都成了南方了。我说那你们怎么开药，我们从来没有什么3克呀，6克呀，9克呀，我们最少10克，15克，20克，25克，30克，你看我们开白茅根以100克，200克，300克，500克来计算，黄芪也是这样，50克，100克，150克，你上我们药房去看看吧。

　　然后他们就带我去药房看，有的药还没有拿走，放在那柜台，我一看，我傻眼了，这么大包子的一包药，7包药摞起来这么高，我就问那药房的师傅，我说你们这是给人吃的吗?药房的师傅很不高兴，我们这就是人的医院，不是兽医院，因为他很明白，我在北京只是见到过兽医院，给马吃的药是这么大的包子。我说那你们这个药怎么煮，拿锅煮，我说没这么大的砂锅，拿大铝锅，他们用大铝锅、大蒸锅来煮药，这药量就是这么大，所以在他们那边，麻黄汤是常用的一张方子。

　　因此我现在举南方的、江西的例子可以用麻黄汤，我又举东北的例子麻黄汤更常用，所以这个方子不能淘汰。

　　临床上典型的太阳伤寒表实证还是存在的，你要遇到这种证候，就用麻黄汤，没有问题。至于用量问题，要根据当地的气候情况，根据这个人的具体体质，但是我们应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说是三两，桂枝是二两，甘草是一两，杏仁是70粒，麻黄、桂枝、甘草的剂量比例是3：2：1，大体把握这样一个比例就行了。当然我们在临床用的时候，常常麻桂的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你如果把麻黄、桂枝、甘草的剂量比例改成1：2：3，那就发不了汗，只是注意这么一个问题.杏仁70粒去皮尖是多重，我们在药房，选上粒杏仁，去掉皮尖，称重，实际上就是选200个中等大小的杏仁半粒，一个杏仁不是两瓣吗，选200个中等大小的杏仁半粒，一称是40克，那也就是说10个杏仁是4克，70个杏仁是四七28克。

　　不要忘了张仲景开的这个量是几次治疗量，上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，那个时候他老师用新采的麻黄，它的辛温燥烈的之性比较强烈，所以要先煮，去上沫，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌心跳，减二升，去上沫，内诸药。把其他的药再放进去，煮取二升半，你看你二升半怎么吃，温服八合，一次只吃八合，汉代的一合等于20毫升，汉代的一升等于200毫升，一次吃八合的话就是160毫升，和我们今天喝药的量是差不多的。

　　大家有功夫去天安门广场的东侧历史博物馆看，历史博物馆有许多汉代的铜合，汉代的铜升，汉代的铜斗，甚至还有一个大斛。合、升、斗、斛，这都是汉代的容量，你看那个合小到什么程度呀，小到没法让手拿，所以它有一个长长的把，我第一次去看的时候，我只是以为那是汉代的一个勺，后来才发现它旁边写着，这是汉代的合，因为它太小了，20毫升是多么少呀，它没法拿，所以它要有一个长长的把，像我们今天的小勺一样。汉代的升，就是这么小，也就是盛200毫升，等我以后会专门讲一次汉代的度量衡和中国古方的剂量换算的问题。

　　接着看方后，“覆取微似汗”，覆就是盖被子，尽管麻黄汤，它是个纯辛温的发汗的方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。

　　因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合喝热稀粥，“不须啜粥”，底下还有句话，“余如桂枝法将息”，剩下的，就像桂枝汤方后所要求的那样进行调养，甚至包括饮食的禁忌和护理。

　　麻黄汤的适应证，第一个是治疗太阳伤寒表实证，第3条我们以前讲过了，第35条我们刚刚讲过。

　　下面51条，52条，看51条，“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，52条是，“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，这两条强调一个什么问题呢，你要用麻黄汤的话，你辨证是太阳伤寒表实证，你要决定用麻黄汤的话，一定要确实审查他的脉一定是浮的，脉不浮，不能用麻黄汤，这两条的意思就是这样，强调了要用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提示了正气能够抗邪于表，气血能够浮盛于外，它提示了里气不虚。因为太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他本身脉是快的，所以浮数，这个“数”不是里有热的“数”，而是病本身有发热，它就脉数，所以脉快点没有关系，只要是太阳伤寒表实证，脉浮的你就可以用麻黄汤。

　　51条，52条就强调了脉浮，实际上第37条也强调了要用麻黄汤的话，脉也一定是浮的。“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也;设胸满胁痛都，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤”，太阳病的自然病程是7天，这像我们前边曾经提到的，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。但是，那是一般情况，也有一些情况比较特殊，也有一些人，由于体质因素，他比较例外。

　　这一条就是，仲景看到的这个病人，一个太阳病，10天已经过去了，10天过去以后，他可能会有什么样的结果呢，一种是病将要自己好了，将要自己好了，他的临床表现是脉浮细而嗜卧。

　　太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，现在由紧而变细，提示了什么呢?提示了邪气退，由紧而变细，也就是说由大而变小，这是个动态观察的脉象，由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉，这提示了邪气退。

　　《黄帝内经》关于脉象曾经有这样的两句话，说“大则病进，小则平”，是说在一个病的发展过程中，脉由大而变小，由浮紧，变得没紧了，这提示了邪气衰退。所以不要一看到脉，怎么现在没有多力量了，这提示了邪气衰退。

　　“大则病进，小则平”，在临床上很有意义，我年轻的时候作大夫是体会不到的。

　　有一年，有一个肿瘤晚期的病人，家属说，郝大夫，你来给我们看看，我们这个病人还能活多少天，因为都知道这个病人要死，说，如果说他还有一两周的话，我们在外地的亲戚朋友可以回去，到时我们再来，他们工作都很忙，外地的亲戚朋友都来了北京。

　　我摸了摸脉，脉很有力量，我说，这么有力量的脉，能死人吗?我说恐怕没什么事吧，你们都回去吧。这是我头一天晚上我看的。第二天一大早，我的电话就响了，那个家属打来电话说，郝大夫，我们那个病人刚才死了。哎呀，我这下好没面子，我说你们这些亲戚怎么样?他说他们亲戚还没来得及买票呢，当然也就没有回去了。那一次给我很深很深的印象，就觉得很没面子，我说我让你们亲戚都回去，我就心想我昨天摸的这个脉怎么有力量，第二天早晨病人就没了呢?我突然意识到这就是“大则病进”。本来他是一个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉象应当很弱，可是他的脉很有力量，这提示了什么呢，提示了邪气盛。

　　所以这就是“大则病进”。一个知识分子，一个经常没有更多体力活动的人，他的脉应当小，如果你摸他有脉，突然很大，和他的工作的经历，和他的身体素质不相符的话，就要提高警惕了。

　　有一年我和一个老师去北郊，给一个兄弟院校上课，坐到车上，她就坐我旁边。她说郝老师，这些日子我老觉得特别特别的累，你摸摸脉看能不能知道是什么病。

　　我一摸她的脉，又大又有力，还快。

　　我说你血压高吧，她说不高。

　　我说你有糖尿病吧，她说没有。

　　我说你甲状腺机能有亢进吗，她说没有。

　　我说要不您系统查一查身体，这是5月份的事情。

　　她说咱们3月份刚做了体检，我没有任何问题。

　　我说那您注意不要太劳累。我就觉得她作为一个女同志，当老师，不应当有这么大的脉，我就担心她身体有什么问题，当时我没有更多的经验，我又不能再说什么。

　　6月、7月，然后放暑假以后，我就到外地去了。暑假回来，有个老师告诉我，某某老师住院了。我说什么问题，他说是肝癌，我一下就想到，我5月份摸她的脉为什么大，实际上这种大脉已经提示了她体内有一种代谢旺盛的病灶，只不过我没有更多的经验，我不敢给她断定，我只是让她注意一下健康。后来这个老师很快地就去世了，这又给我留下一个很深刻的印象。

　　又有一年，我外地的一个同学来北京，他先在外地给我电话，说我这些日子躺在床上，就觉得我的心脏咚咚地跳，我的体内就好像有一个代谢旺盛的病灶在活动。

　　他一打这个电话，我说你还有什么不舒服。

　　他说我累。

　　我说还有什么不舒服。

　　他说原来我很胖，现在一摸，肉都没有了，体重两个月掉了10公斤，20斤。

　　我说你赶快来北京，查的结果也是肝癌。

　　当然我们用中西医结合治疗的方法，他活了一年零两个月。他一来的时候，他本来是个知识分子，我的同学，那应当身体比较弱，脉应当比较细，一摸脉，脉大，结合前面那个经验，“大则病进”，我就担心，结果一系统检查，查到了这么个结果。

　　所以我们在这里脉由浮紧，浮而有力，变得浮细了，这倒是一件好事，这提示了邪气退。嗜卧，没有那种烦热，只不过大邪已退，所以病人就躺在那里安静的休息，这提示了“外已解也”，这提示了表邪已经解除了，“设胸满胁痛者”，如果太阳病过了10多天以后，出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，那提示邪已经传入少阳。胸满胁痛是少阳经受邪，少阳经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。

　　第三个情况，“脉但浮者，与麻黄汤”。太阳病，过了10多天，脉仍然只是浮紧的，但浮是浮紧的，那说明证候没有变，尽管病程时间比较长了，那仍然用麻黄汤，“有是证就用是方”，仍然用麻黄汤。所以51、52、和37条，它所强调的是，你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主证都具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，这是麻黄汤的第一个适应证。

　　麻黄汤的第二个适应证，是太阳与阳明合病，喘而胸满者。第36条，打开讲义第29页，看原文36条，“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它用了麻黄汤。这个阳明病是什么?有的注家说，是阳明里实证，如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤，记得吗?

　　我们在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热，表证兼有里实的，不管这个表证是有汗，还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤，而不用麻黄汤，为什么呢?麻黄汤是个纯辛温的发法方子，在发汗的过程中，容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳兼里热，兼里实，要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。

　　可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就提示这个阳明病，不是里热，不是里实。

　　那是什么呢?我们下次课再讲。

　　第15讲麻黄汤的适应证与禁忌证

　　我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候，就是太阳伤寒表实证。

　　太阳伤寒表实证它的主要内容见第3条，第35条。第3条、第条在临床症状上，强调了太阳伤寒有恶寒，有发热，病机我们在这里不再重复了，强调了太阳伤寒有身疼痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。

　　寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可以使肌肤的气血凝滞，肌肤的气血涩滞，不通则痛。寒伤经表以后，使肌肤的筋脉痉挛，拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。

　　第三组症状是无汗而喘，无汗是表闭，喘是肺失宣降，由于无汗表闭而导致肺失宣降，结果导致了喘，喘的原因是无汗所造成的。当然第3条还提出了呕逆，那是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调所造成的，所以证候属于寒邪闭表，卫闭营郁，治疗用麻黄汤，发汗散寒，宣肺平喘。

　　随后我们谈到了第51条，第52条，第37条，这三条就是强调要用麻黄汤的话，在太阳伤寒表实证都具备的前提下，一定是脉浮的，脉浮提示了正气不衰，，正气能够抗邪于表，这才能使用纯辛温的发汗的方剂。

　　我们在上次课的最后，谈到了麻黄汤的第二个适应证，也就是第条的，“太阳与阳明合病，喘而胸满(mèn)者，不可下，宜麻黄汤。”这里的太阳病，我们上次课说，那就是太阳伤寒表实证，这里的阳明病是什么?它不是阳明里热，也不是阳明里实，因为里热、里实兼有表的话，仲景是不会用麻黄汤的。

　　那是阳明的什么证候呢，我们说，那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候，阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位呢，头面，胸腹，也是从头到脚的。经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表，阳明经表受邪，它的临床表现是什么?

　　在伤寒论中，没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它系统描述清楚，而是散在许多条文之中，后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。

　　到《医宗金鉴·伤寒心法要决》，对阳明经表证的临床表现，治法、用方，归纳了这样一个的歌决，我把歌决写在这里：“葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉象是浮脉，而且端直以长，因为阳明经是多气多血之经，阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长，“表阳明”就是阳明表证。

　　“缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，“额头痛”，因为阳明经脉它是行于头额部，它不像太阳经行于后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受邪，是头项强痛，进一步可以发展为项背强几几，阳明经脉受邪是脑门疼。

　　“发热恶寒身无汗”，阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点，发热、恶寒、无汗，如果伴有头项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明表证。

　　“目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经气被郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”，《黄帝内经》有句话，叫做“胃不和则卧不安，凡是阳明经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠。

　　这见于《医宗金柬·伤寒心法要决》。

　　《医宗金柬·伤寒心法要决》是清代吴谦等人编的，学习《伤寒论》的一个辅助读物，它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂，以歌决的形式给它编排出来，使学习这《伤寒论》的人便于背诵，便于打好学习《伤寒论》的基本功。

　　在五十年代，我们伤寒教研组对《医宗金柬·伤寒心法要决》进行了白话解。20年后，到70年代，我们伤寒教研组又对它进行了一点修订，出了第二版，到现在，又是20多年，再回来看这个书的话，有些内容需要更新，有些文字需要修改，于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版的修订。我上个月把这个书稿，已经交给人民卫生出版社了，《医宗金柬·伤寒心法要决》是学习伤寒论的一个辅助读物，它有许多歌决。

　　过去师带徒的时候，都在教《伤寒论》这门课的时候，都要求学生背歌决中的许多东西。

　　我们这次在修订的时候，补充了它的临床应用，补充了方义，补充了它的临床意义，就是加了按语，在过去的版本里是没有的，把原来万字的一本小册子，结果扩充成20多万字。

　　这里头它把阳明经表受邪的证候，进行了归纳总结。

　　我们这里的太阳与阳明合病，这个阳明病是什么病呢，不是里热证，不是里实证，是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病，就是太阳与阳明两经的表证同时存在，我们引入这个概念，就是让大家知道，不独太阳主表。就是说，主表的不仅仅是太阳，阳明也有表证，少阳也有经表证，阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病，“太阴病，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”我们会提出另外一个概念，就是太阴也可以有表证，它是指的风寒邪气侵袭四肢，由于脾主四肢，就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候，也可以叫做太阴表证，也可以用桂枝汤来治疗。所以表证的含义是广泛的，而不局限于太阳经表。

　　太阳和阳明两经气经表，被风寒邪气所伤，又出现了一个什么样的兼证呢，喘而胸满，这是肺气不利的表现，肺气宣发肃降失调的表现。

　　大家想一想，肺和太阳的关系密切，还是和阳明的关系密切?应当说，从表证的，从外感病的发病过程来看，胸肺是离太阳最近的，所以太阳伤寒就有无汗而喘，寒邪只要一闭表，就有肺的宣发肃降失调的喘证。

　　这提示什么问题呢，这提示太阳表邪偏重。在这种情况下，这不用葛根汤来治疗，而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪，以解太阳表邪为主，也可以兼解阳明经表邪气，因为这是太阳表邪为主，更何况麻黄汤有宣肺平喘的作用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘，这就是麻黄汤的第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪，太阳经表邪气偏重，兼有胸满而喘的。

　　在讲麻黄汤的适应证的过程中，我们必须谈到第三个问题，就是太阳伤寒与衄(nǜ)解。

　　太阳病，它的自然病程是7天，如果你不用药，当这个自然病程结束的时候，它将要好的时候，它用一种什么样的方式来达到退热的效果呢?

　　从《伤寒论》提供的资料来看，太阳自解有这么几种情况：一种是自汗。当它的病程将要结束的时候，它自己出一身的汗，热退了，身上不疼了，病好了。

　　还有一种情况是自衄。头痛发烧，全身疼痛，没有汗，到了第6、天的时候，鼻子突然一出血，随着鼻子出血，他的心也不烦了，头也不疼了，心里也痛快了，随后烧也退了，这就叫自衄作解。

　　那就是说，自汗和自衄都可以排除体表的邪气，这是为什么?是因为汗血同源。汗血同源，汗是血中津液所化，在营分的这种邪气，可以通过出汗的方式排出体外，在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排出体外。

　　当然这种出血，其它地方的出血不可能排出太阳体表的邪气，而只有肺窍离太阳最近，所以通过鼻衄的方式利于解除太阳的邪气。比方说便血能不能排除体表的邪气，不可能，那里是里热，里热可以通过便血。

　　我们讲的那个太阳病的腑证，蓄血证的时候，讲那个桃核承气汤适应证的时候，会提到当血热初结的时候，如果有热迫血行的这种变化，血自下，下者愈，就是下面出血，热随血泄，可以出现这种情况。但是对于太阳表证来说，只能是自衄出血，自衄和自汗是一样的。

　　还有一种情况是战汗而解。战汗是病人在汗出之前，先有寒战，原来一直发热、头疼、身疼，突然出现了寒战，这是邪气和正气相争的表现。随着寒战之后，又出现了发热，这次的发热，是正气奋力袪邪的一种表现。随着发热之后，就出现了汗出，汗出热退病就好了，这叫战汗作解，我们以后还会有多次提到，它的机理我们还要具体谈到。

　　所以太阳病自解，有这么三种情况。

　　好，太阳伤寒与衄解，第一种情况是，伤寒日久，可自衄而解。

　　第二种情况是，伤寒日久，不愈，用麻黄汤发汗，结果汗不出而出现衄解。吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，随着鼻子出血，头疼、身疼缓解了，发烧也退了，这就叫衄解。因此后世的医家把这种情况，吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，叫红汗。对于这种情况，又叫以衄代汗。

　　这个衄字过去在字典上读(nǜ)，可是医学界和一般的人都读niù，读的时间长了，所以国家文字改革委员会也承认了这个字就可以读niù了。

　　这就叫以衄代汗，鼻子出血了，烧也退了，你就不要再用麻黄汤了。

　　我们在用麻黄汤的过程中，病人鼻子出血了，你不要紧张，这很可能是红汗，汗血同源，邪气可以通过汗这条路排出体外，也可以通过鼻衄这条路排出体外。

　　第三种情况，伤寒日久，见衄，出现了鼻衄，出现了鼻子出血，但衄血点滴不畅，半天滴一滴，衄血点滴不畅，这就什么呢?这就像汗出不透，汗出不彻，它就不足以解除邪气，鼻子是出血了，但是半天滴一滴，似有似无。你说它没有吧，用纸擦一擦，还有一点红，你说它有吧，又很不畅快，虽然见到一点血，但是头痛、身疼仍然存在，发烧仍然不退，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样。遇到这种情况怎么办，用麻黄汤发汗。因为血分这条路走不通了，然后就改汗的这条路，这叫什么?这叫以汗代衄。

　　这是在伤寒的病程中，可能出现衄血的三种情况。

　　第四种情况，伤寒论原文没有提到，那就是衄血不止，高热不退，这是怎么回事?这就不是伤寒衄解了，这常常是寒邪入里化热，热邪内入营血，热迫血妄行的这样一种表现。在讲“风温病”的时候，高热汗出而热不退的是风温。高热鼻衄而热不退的，是热入营血，热迫血妄行。

　　这时候怎么办，我们决不能再用麻黄汤，那应当用犀角地黄汤一类的，来凉血止血。

　　在伤寒病的病程中，出现衄血的情况，大体就有这么多，我们现在看看讲义，是不是像我们所归纳总结的这样。

　　请大家打开讲义第28页，看原文第46条，“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，”这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，“八九日不解”，病程已经超过7天了，超过了它的自然病程，所以说“伤寒日久”，我们这里不是说伤寒日久吗，“表证仍在，此当发其汗”，此当发其汗，后面“麻黄汤主之”。发汗用什么方，最后这句话，麻黄汤主之。

　　我们不是说在《伤寒论》中，有许多条文它是把方名放在最后，便于底下接着写方药组成，所以中间就有一段话是来解释的，“此当发其汗，麻黄汤主之”，中间这句话，“服药已微除”，是吃了麻黄汤以后，表邪、表证似乎有一点轻度的解除，可是“其人发烦”，这个烦又是烦热，“目瞑”，瞑是什么意思呢，瞑就是闭目，闭眼睛。为什么闭眼睛?是因为他有头晕目眩，头晕的人一般是不敢睁着眼睛，睁着眼睛就更晕。所以这里的目瞑，是指的头晕目眩。这个烦热、目瞑是正邪相争的表现，是正气袪邪外出，正邪相争的表现，“剧者必衄”，如果烦热，头晕进一步加重的话，就会出现衄血。这是正邪相争，正气想袪邪外出，来不及变成汗，就直接从营分，血分通过衄血的方式而排出体外。能够变成汗的就出来，现在你看正邪相争，正气上冲，正气上涌，表现了头晕，表现了烦热，没有来得及变成汗，就直接通过鼻衄的方式，把营分中的寒邪，营分中的邪气排出体外。“剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。”为什么会出现这样的情况呢?是因为阳气被寒邪闭郁太重的缘故。中间这段话，完全是张仲景自己关于病机的解释和分析。

　　这就是我们这里所说的第二种情况，伤寒日久不愈，用麻黄汤发汗，结果没有出汗，汗不出而出现衄解，鼻子出血了，表证解除了，再也不用发汗的方法了，这就叫以衄代汗。

　　我小时候曾经在农村生活过一段时间，那个农村当年是很贫穷的，我父亲有时候在城里下乡，来看我们的时候，有些农民就找我父亲看病，感冒了，发烧，头疼。我父亲给他开完药之后，说郝大夫，我没有钱买药。没有钱买怎么办，病得给他治呀，我就见父亲从筷笼子里边，拿一根竹筷子，拿刀把它削尖了，放在这鼻孔里轻轻地一弹，鼻子就出血了，滴答滴答，出好多血，然后病人就说，心里好痛快，也不烦热了，烧也就退了。因为我那个时候很小，我说怎么会有这么一种疗法呢，等我长大了我明白了，开方子是发汗使表邪从汗而解，他既然不能吃药的话，那就放血，使邪气直接通过营分，通过血分而解，这实际上是放血疗法的一种。以后我长大了，我明白了一些医学的道理，我就问我父亲，我记得小时候，谁感冒头疼发烧没有汗，你拿筷子给人扎鼻子出血，他说，那就是他没钱买药，我就给他刺内迎香，用鼻粘膜出血的方式来，所以至今我留下了很深刻的印象，因为那个病人跑到我们的院子里，那个院子有一个下水道，那个下水道用来给他鼻子出血。

　　你说我们现在在城里就不能采取这种治疗方法，病人也不太容易接受。在农村这确实是行之有效我方法，汗血同源，你用发汗只可以，放血可以。但是这种放血必须是鼻粘膜，必须从肺窍来走，这才利于，你说我这肘窝静脉放血，腘窝静脉放血，能不能解除表邪啊，高热的时候也能，但是还是鼻粘膜为好。

　　下面看第47条，“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”一个太阳表证，出现了脉浮紧，发热，无汗，这也是典型的太阳伤寒表实证，没有去治疗，结果自己出现了鼻衄，自衄者愈，这正是我们讲的第一种情况，你看，伤寒日久，可自衄而解，这是我们讲的第一种情况。

　　下面看第55条，“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”第55条，这正是我们所说的第三种情况，伤寒日久，不发汗，一个是指的病人自己本身没有能够出现自汗作解，第二个是指的，医生没有用过发汗的方子，或者用过发汗的方子，而病人没有出汗，不管怎么说，邪气没有通过汗而排出体外，这个时候出现了衄血。“不发汗，因致衄者”，既然出现了衄血，为什么还用麻黄汤?这必须有一个前提，这衄血是点滴不畅，虽然有出血，但是不足以排除邪气，就像那个汗出不彻，发汗不是要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，不是要求“凡发汗，欲令手足俱周，漐漐然令一时间许”吗，达到这样的要求，汗才算出透了，表邪才能解除。如果是鼻子尖见到一点汗，心口窝见到一点汗，你马上把被子掀掉了，汗不再继续出了，这就叫汗出不透，就不能退热，不能解除表邪。现在见到了衄血，如果这个衄血半天滴一滴，半天滴一滴，点滴不畅，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，表证就仍然存在，这个时候你是放血呢还是发汗呢?仲景没有用放血的方法。我说的放血，那是在民间不得已的情况下，仲景用的是什么呢，是用麻黄汤在发汗。因为出血这条路走，我就走汗这条路，用麻黄汤发汗，这就叫做以汗代衄。

　　好，关于麻黄汤的适应证，我们就谈这么多。

　　今天在临床上，这个衄解的现象不太多见了，为什么，没有人得了伤寒表实证在家里要忍着七八天，头疼、身疼，他不忍七八天，就很快到医院看病了，所以提早截断了病程，使病程缩短了，出现自衄而解的情况也就不多见了，因此它病程很短，用了药以后一般来说都是汗解，出现衄解的情况也就不多见了。

　　但是，张仲景那个时候，缺医少药，这种情况仲景肯定见到了，所以他写在《伤寒论》上，我们学《伤寒论》的时候，对它的机理，对它的这种现象，应当能够了解。

　　以上我们是谈到了麻黄汤的适应证。下面我们就看麻黄汤的使用禁忌。

　　我应当客观的说，下面的条文有9条，后世医家把它叫做“麻黄九禁”。实际上，这个麻黄九禁，应该说是泛指辛温的发汗的方剂，包括麻黄汤，大青龙汤，小青龙汤，甚至包括桂枝汤，葛根汤这类的方剂，都应当适合这九禁。这九禁是泛指辛温的发汗的而言的，所有的辛温发汗的方子，都应当注意这9条，遇到这9条情况的时候，都应当忌用或慎用。

　　下面我们看麻黄九禁的第一条。第83条，“咽喉干燥者，不可发汗”。

　　咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经它的分支，“循喉咙，挟舌本”，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了他的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗的方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤，大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的，在这里以咽喉干燥为例子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方法。

　　第84条，“淋家，不可发汗，发汗必便血。”淋家是素患淋病的人。

　　什么叫淋病呢?那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把它叫做淋病。当然如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石，凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。所谓淋家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质呢，首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂来发汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出现尿血，他说，“汗出必便血”，便血应当是指的小便血，由于你伤阴、助热，用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。

　　第85条，“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓”。这个字“痓”，它应当读zhì，但是在医学里，在这里确实应当写成“痉“字，痉是指以抽搐为主要临床表现的证候，“痉”，“痓”，在写隶书的时候，这两个字形形似，是相近似的。

　　张仲景那个时候写书，是汉代，常常是用隶书来写，后人在抄书的时候，把“痉”字误抄成“痓”字是完全有可能的，后世为什么不再改呢，王叔和没有改，宋朝国家校书医书局没有改，这是为了保持古籍的原貌，这种精神是很可贵的，这才是古迹原貌的特征。所以真正的文物，真正的古籍，人们不要在上面改动，一改动那就是假的了。既然是古籍的话，古人就写着一个“痓”字，后世都不再改这个字，但是我们读这个字的时候都读“痉”，我们要自己在底下作注解的话，都直接写成这个痉字。

　　“痉”是什么病?是一种抽风的病，角弓反张，口噤不开，四肢抽搐，古人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，平躺着后背不能挨着这个床，因为肌肉痉挛，角弓反张，项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不着席。

　　在《金匮要略》里，专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿暍病脉并治这一篇，谈到了痉病的治疗。

　　“疮家”，是久患疮的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。它既然能够成疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶，是非常广泛的。我们虽然不能说头上长疮，脚下流脓，既然能够成得了疮家，那就是全身有多处的化脓性的感染性这种病灶，这种病他的身体素质怎么样呢?它的身体状况怎么样呢?一个是毒热盛，一个是营血伤，或者说是气血伤，毒热盛，气血伤。

　　这个疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引起的，你不要把这个疼痛，当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去治疗，“疮家，虽身疼痛，不可以发汗”，汗出就容易更助毒热，更伤营血。这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。

　　这里以疮家为例，来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。

　　我们讲义只是说到了气血两伤，我在这里补充了毒热内盛、气血两伤。

　　第86条，“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴(xùn)，不得眠。”这里所说的衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，而不是指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证，日久，自衄而解，或者用药以后，出现衄解的人。这里能够称作衄家的，是平素经常鼻子出血的人。

　　这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是举衄家为例提示阴血亏虚，阴血不足的禁用辛温发汗。“汗出必额上陷，脉急紧”。额上陷，脉急紧，注家的解释可以说是众说纷纭，我们在这里把额上陷解释成亡阴，亡阴失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失水，脱水的一种表现吗?一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用辛温发汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴失水的一种表现。“脉急紧”，因为他阴伤，而又用了辛温的药，所以脉出现了拘急的这种表现，“直视不能眴”，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够转眼，不能够眨眼。“不得眠”，这个眠通瞑，不是睡觉的意思，瞑就是闭目，这个不得眠就是不能够闭目。这是和“直视不能眴”，眴是眨眼睛，相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现，阴虚火旺，虚火上扰的一种表现。也就是说，衄家，一个经常有鼻出血的病人，他阴血不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直视，不能眴，不得闭目静息。

　　第87条，“亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。”亡血家，是指平素经常有出血病的人，或者月经过多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人，这种病人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，“气随血脱”嘛，气血阴阳都虚，如果对这样的病人，误用了辛温发汗，他下面所表现的症状，“寒慄而振”，慄和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动;慄是内心的寒慄，是竖心旁，内心的寒慄。所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温发汗以后，就在这里表现了以阳虚为出的，出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。

　　下面看第88条，“汗家，重(chóng)发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人。自汗也罢，盗汗也罢，他一定是阳虚，气虚或者阴虚，他本来就自汗盗汗，你再去用发汗的方法，重发汗，再用发汗的方法，就会更伤阴阳。这个“恍惚心乱”，是指的心神不能自主，注意力不能集中，这是阴阳两伤，心神失养的一种特征。

　　我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量来充养的。我们在通常的情况下，并没有意识到这个问题，我最近遇到几个减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，我最近遇到三四个吧，还在减肥，减肥减到什么程度呀，脂肪消退，肌肉消退，体重降低，确实苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。我们进一步看到了她们心理上出现了障碍，胆子小，顾虑特别特别的多，注意力不能集中，学习能力下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出现了困惑。

　　为什么会这个样子，过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量太少了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄，你有了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去工作。所以我在给这几个孩子讲这几个问题的时候，我说体重不能减得太低，减得太低，能量不仅不能供应你生理上的需求，月经都闭经了，卵巢都不能活动了，而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常对待社会的这种精神活动，它也需要参量。我给她讲这个问题。为什么你出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧，出现了胆小，出现了交往困难，是因为你的能量太少了。这样的话劝她们慢慢回复了吃饭，其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们可以开始上学了。

　　这一条之所以出现“恍惚心乱”，是因为阴阳气血两虚，心脏失养所造成的，底下“小便已阴疼”，撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这是由于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢?主要就是说，我们不能确切说它是怎么回事，主要是禹余粮丸这张方子给丢了，如果我们能看看这张方子，是养阴的呢，还是助阳的呢，还是清热的呢，我们就可以推测这个“小便已阴疼”的病机是怎么回事了。

　　有人说伤寒论中是113方，而我们又说它是112方，这是怎么回事?

　　说113方的，包括了禹余粮丸，说112方的不包括了禹余粮丸。禹余粮丸这张方子有方名而没有方药的组成，所以对这一条，我们读上一遍就可以了。

　　第89条，“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。”病人有寒，寒在什么地方，后边说胃中冷，因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用辛温，发汗太多，汗出伤阳，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变化。这个蚘字，是蛔虫的蛔的古体字，这个字不读yóu，读huí。为什么我们今天在印行伤寒讲义的时候，还保留这个古体字呢?这就提示了它是原本的古籍，就像那个“痓”字，明明知道不应当写成“痓”字，我们每一次把它印成“痓”字，读的时候呢，不管它写什么，都读“痉”。

　　这个蛔虫有一个特性：喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，也不会把它吐出来。只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温避寒的，它感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得多，只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来，所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，这里的胃有寒就是泛指胃肠有寒。人们开玩笑，饭店里吃饭，菜里吃出个虫子，老板说，这说明我们菜里没有农药的污染。

　　有一年，我们东直门医院，还是30年前吧，急诊室收了这么个病人，两个小孩打架，其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀，给另一个孩子的左胁扎进去了，这扎进去后把脾脏刺穿了，把左肾刺穿了，肺刺穿了有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里，因为事情就在东直门医院门口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放了引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没有。

　　到了第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平，就请董建华老师去会诊。那个时候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟着他走到哪里。第二天的时候，我跟着董老上病房看这个病人的时候，董老就大体上摸了摸脉，说这孩子有没有大便，有没有小便。护士长说有小便，有一次大便。大便是什么样的?大便黑的，当然是出血所造成的，然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫，董老说是死的是活的，护士长说是死的。董老说，我不用开方了。老前辈说不用开方了，那就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方了，然后我就给董老讲了，说，老师，您为什么说不用开方了。他说，你看，他连一个蛔虫都养不活，他还能养活自己吗?当时我听完了想笑，但是越想越觉得对，一个人肠道寄生一个蛔虫，蛔虫能正常地生活，说明这个人生机未灭。如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，他生机已经没有了。他自己也就活不了了。

　　果然第三天，也就是我们会诊的第二天，这个小孩子死了，当时他18岁。这个病例给我的印象，寄生虫在体内的异常变化，常常提示了人体内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒的一种表现，这种中阳不足，脾胃虚寒的，禁用辛温发汗，因为辛温发汗既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。

　　下面还有两条，一条是第50条，“脉浮紧，法当身疼痛”，脉浮紧当然就是寒邪在表了，“法”是什么意思呢，“法”犹“理”也。法字和理字，我们通常情况下，不能把这个“法”解释成“理”，但是在特殊的语言环境下，这个“法”可以当“理”讲。在这种情况下，叫做“义隔而通”，这两个字，在字面意思上不一样，但是在特殊的语言环境下，它的意思又是一样的，这叫做“义隔而通”。义隔而通的时候，我们在训诂的时候，我们用“某犹某也”这样的句式，所以“某犹某也”这样的句式不能随便用，只有义隔而通的时候可以。法犹理也，法字在这里当理来讲。脉浮紧是寒邪在表的脉象，理应当出现身疼痛，宜以汗解之，没有错，应当发汗，“假令尺中迟者”，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，我们在前面强调脉阴阳俱浮紧的，那应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证，这才可以用麻黄汤。现在尺脉迟的，不可发汗。迟主什么呢?何以之然?

　　你怎么知道呢，“以营气不足，血少故尔”。迟主营血不足，营气不足，血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。

　　关于麻黄九禁的最后一条，也就是我们讲义的第32页的第49条。

　　原文说，“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”脉浮而数，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个是表证，法当汗出而愈，既然是表证的话，理应当通过发汗的方法，表邪得到解散，这个病就可以好。“若下之”，如果误用下法，出现了什么情况呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。

　　在伤寒论中，身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛的，我们在第6条曾经说到，“风温为病，脉阴阳俱紧的，身重，多眠睡，鼻息必鼾”，那是邪热壅滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉重，翻身都翻不动，那是属于邪气盛。而我们这里，身重没有和那些阳热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重就不是邪热壅滞气机，是什么呢，而是正气虚。

　　我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足，才有轻巧的、灵活的活动。现在正气虚，什么气虚呢，从尺中脉微来看，微是主阳虚的，脉微，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不到，为什么，微脉搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，你还是感觉不到它的搏动;你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就叫微脉。

　　微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气虚。这里的心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。

　　以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就出现了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸，两个症状提示了阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热壅滞气机的身重，而是个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动情况，因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。

　　这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗，仲景这里，在这个条文里是说“当自汗出乃解”，在什么情况下这种里虚又兼有表证能达到自汗出呢?就是通过机体的适当的调养，通过机体的康复能力发挥作用，正气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实，表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样的一种情况。这里所说的不可发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。当自汗出乃解，我们临床也不应当是等待观望的，而应当是及时的用扶正袪邪的方法来治疗.麻黄九禁，这9条原文我们就谈完了，这9条提示了一个什么样的精神，我们下次课再讲。

　　第16讲伤寒兼证(1)

　　上节课的最后，我们讲到了麻黄九禁的最后一条，还没有给它作小结。

　　所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的9条原文，我们把这9条原文，每一条用一个字来概括，这就是我们写在这里的，咽、淋、疮、衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟和尺脉微。这里所说的“咽”，是咽喉干燥者不可发汗，这里所说的“淋”是淋家不可发汗，“疮”是疮家，“衄”是衄家，这里说的“血”是亡血家，所以的“汗”是汗家，自汗或者盗汗的人，这里所说的“寒”是胃中寒，中阳不足，这里所说的“尺脉迟”提示了阴血不足，而“尺脉微”提示了阳气不足。

　　这9条原文提示了一个什么精神呢?我们在这归纳了这么两句话，从正气的角度来说，是阴阳气血俱不足，或者阴，或者阳，或者气，或者血，虚衰不足的，从邪气的角度来讲，或者是湿热，或者是毒热，或者是阴虚而热盛，虚热内盛的，都应该慎用，严格的说是禁用麻黄汤。

　　我们这里推而广之，慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢?因为辛味的药耗散人体的津液，辛味的药都比较燥，性燥，容易伤人体的阴液。

　　温性的药都容易助里热，另外辛温发汗以后，汗出伤阳损液，容易损害人体的正气，所以有这两大类的情况，都应当禁用或者慎用辛温发汗。

　　上次课我们除了讲了麻黄九禁之外，也谈到了麻黄汤的第二个适应证。

　　第一个适应证，是典型的太阳伤寒表实证，我们是上上次课谈到的。

　　我们上次课的开头呢，谈了麻黄汤的适应证，还有太阳与阳明合病，喘而胸满者，麻黄汤主之。我们谈到了太阳与阳明合病的阳明病，指的是阳明经脉被风寒邪气所伤，我们把它叫做阳明经表的证候。这个证候在《伤寒论》里头，没有一条原文，把它从头到尾讲得很清楚，所以后世医家就不怎么重视它。《医宗金鉴》把《伤寒论》中散见于许多条文中的阳明经表的症状归纳为一个歌诀，上次课我写在这里，就是“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这是阳明经脉受邪，阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的证候。这个证候在临床上持续的时间非常短暂，因为阳明是多气多血之经，邪入阳明经表之后，很容易循经入里化热，出现阳明热证，出现阳明实证。所以临床上阳明经表的证候，因为医生能够见到的非常少，持续的时间非常短，就不被后世医家所重视。在《伤寒论》的阳明病篇有描述，以后我们会提到的。

　　当然治疗阳明经表的证候，有汗的可以用桂枝汤，无汗的用麻黄汤，主要是经气不利的可以用葛根汤，那是后面，我们讲阳明病的时候会提到的。在我们讲的“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”是指的二阳经表受邪。因为有“喘而胸满”这样肺气不利的证候，提示了太阳经的邪气偏盛。因为太阳主表，肺主皮毛，肺和太阳的关系最密切，特别是在外感热病的病程中是这样的，更何况，麻黄汤本身还有宣肺平喘的作用。所以二阳经表受邪，二阳合病，见到“喘而胸满”的用麻黄汤，这是麻黄汤的第二个适应证。

　　上次课的随后我们还谈到了伤寒和衄解，衄就是鼻衄，解就是邪气解除，通过鼻衄来达到解除邪气的效果，叫做衄解。

　　在《伤寒论》中提供了三种情况：一种情况是伤寒日久，正气袪邪外出，没有通过汗，没有自汗作解，而自己鼻子出血，随着鼻子出血症状缓解，这叫做伤寒日久，自衄作解。

　　第二种情况是，伤寒日久，没有经过发汗，邪气闭郁不解，用麻黄汤以后正气在麻黄汤的药力鼓动下，奋力袪邪外出，有时候来不及变成汗，就直接通过营分，通过鼻子出血的方式达到衄解的效果，这种情况下，用了麻黄汤就不再出汗了，而鼻子出血把邪气排出体外，所以我们把这种情况叫做红汗，叫做以衄代汗。因此在临床上，过去有的医生，就用鼻子放血的方法，刺鼻粘膜内迎香放血的方法，来治疗感冒发烧，治疗头疼身疼，这是有效的。

　　当然我们前几次课，也提到了针药并用法，在用桂枝汤的时候，如果吃了桂枝汤，邪气没有解除，“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”我们也提出了针刺大椎穴，因为风府这个穴我领今天不常用。针刺大椎穴呢，我们那次也提到了，局部消毒以后，用放血的方式，有很好的解热、退热的作用。所以鼻粘膜的放血，大椎穴的放血，都可以治疗感冒发热。

　　关于伤寒衄解，我们还提到了一种情况，就是伤寒日久出现鼻衄。

　　当然这个衄血，点滴不畅，半天滴一滴，似有似无，虽然出现了衄血。

　　但是头痛、身热这些表证没有缓解，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，这时候怎么办呢，用麻黄汤来发汗，因为血这条路走不通，那就走汗这条路子。用麻黄汤发汗以后，鼻衄也止了，发热也退了，这叫以汗代衄。

　　这就是伤寒论中提到的伤寒和衄解之间的关系，当然我补充了一条，如果一个高热的病人，你发现他鼻衄不解，高热不退的话，恐怕不是衄解的问题，这恐怕是，表寒入里化热，热入营血，热迫血妄行的时候，不要把它当作伤寒衄解来对待，而把它看成是病情发生了新的变化，是热迫营血，应当用凉血止血的药来治疗。

　　上次课我们的主要内容就复习完了。

　　这样的话，我们讲了麻黄汤的适应证，也讲了麻黄汤的使用禁忌证，下面我们就看麻黄汤的加减应用。当然我说这话有些绝对，因为下面要讲的一些方子，有的不是麻黄汤的加减，所以我们在这里，说是伤寒兼证更合适一些。

　　我们就看伤寒兼证的治疗。

　　伤寒兼证的第一个方证，我们讲义的第32页的第31条，“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”这个条文读起来似曾相识，我们前面谈到“太阳病，项背强几几，反汗恶风者，桂枝加葛根汤主之。”和这个条文差什么呢，一个是汗出，一个是无汗。有汗出的，当时我们怎么讲他的病机呢，那是风邪在经，太阳经气不利，现在是无汗，恶风寒。我前面说过，恶风和恶寒，病人的自我感觉，都是怕冷，怕冷轻的，当风则恶，无风则缓的。我们今天写病历写恶风，怕冷重的，重到深居密室，加衣覆被而怕冷不减的，我们今天写病历就写恶寒。但是在伤寒论中，恶风和恶寒常常用起来不是严格的。

　　在这一条，第31条，应当写恶寒，他就写了一个恶风，所以我们这里，就可以把恶风当作恶寒的互词，仲景恶风、恶寒这两个词，分得不太严格，中风的时候，有时候写恶寒，伤寒的时候写恶风。

　　对第31条来说，是寒邪在经，太阳经气不利，所以和桂枝加葛根汤的适应证正好相对应。

　　对偶统一在方剂上，在证候上，对偶统一的思维规律是《伤寒论》的特色之一，就表证来说，有偏于风寒的中风、伤寒，有偏于风热的温病、风温，那是对偶统一。就风寒表证来说，有汗的桂枝汤证、太阳中风证;无汗的麻黄汤证、太阳伤寒证，也是对偶统一。都是表证，一个偏于风阳邪气，一个偏于阴寒邪气，是对偶统一的。桂枝汤和麻黄汤是对偶统一的方子。同样桂枝加葛根汤和葛根汤也是对偶统一的方子。一个治疗风邪在经，太阳经气不利，另一个治疗寒邪在经，太阳经气不利。

　　我们现在提这么一个问题，风邪在经，太阳经气不利的，张仲景用桂枝加葛根汤来治疗。现在寒邪在经，太阳经气不利，按照我们一般的思维规律，是不是要用麻黄汤加葛根来治疗啊?按照我的水平肯定会这样做啊。用麻黄汤发汗散寒，加一味葛根疏通经脉，袪除经脉中的邪气，肯定会这样做。

　　张仲景用的葛根汤，是不是麻黄汤加葛根组成的呢?我们现在看看葛根汤的药物组成，它有葛根，有麻黄，有桂枝，接着往下看怎么没有杏仁啊，麻黄汤有杏仁啊，它却有生姜、甘草，更有意思的是它有芍药，还有大枣，这不是桂枝汤为底方吗?又加了一味葛根，是桂枝加葛根汤，但毕竟是寒邪在表，所以必须用麻黄。它是桂枝加葛根汤，再加麻黄所组成的，而不是麻黄汤加葛根。

　　这样就使我们深入思考这样的一个病证，仲景为什么不用麻黄汤加葛根，而用桂枝汤加葛根，再加麻黄呢?

　　这是因为凡是经脉痉挛的证候，都有津液不能滋润的因素，因此是在治疗这类病证的时候，在用药上一定要防止它伤津液，而麻黄汤是一张纯辛温的容易耗散阴液的一张方子，所以仲景不用它作底方，而用了养正力大，发汗力弱，又有养血护营功能的桂枝汤作底方。邪在经，当然要用葛根，但是毕竟是寒邪，所以要用麻黄，这就是葛根汤的方义。

　　可见仲景在治疗邪在经脉，经脉拘挛不柔和，用药是多么谨慎小心。

　　看葛根汤方后这段话，“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升。”为什么要先煮呢，也是要减少它的辛温燥烈，容易伤阴耗阳的副作用。“减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。”因此，上述的方药剂量，是三次治疗量，“覆取微似汗”，仍然要盖被子，保温发汗。“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。”他这就说了，以后我的方子的后面，就不多说了，所以其他的方子，都按照桂枝汤方后那种调养方法，那种饮食禁忌的方法来处理，可见桂枝汤后的那段护理和饮食禁忌是具有普遍指导意义的。

　　这是葛根汤的第一个适应证。

　　葛根这个药，是一个疏通经脉很好的药。

　　好些年前，一位领导同志有高血压，有动脉硬化，尤其表现了颈项部肌肉拘紧不柔和，后头部脖子总是难受。他找了一个老中医，这个老中医给他用的就是葛根汤，葛根用的量很多。领导同志拿了这个方子之后，他的治病要通过他的保健医生，就给他的保健医生看。这个保健医生是个西医学习中医的大夫，这个保健医生看完之后，说首长葛根这个药，有升阳发表的作用，您还有高血压，不适合用这张方子。首长一看，我找的一个很著名的医生开的这张方子，我的保健医生说不适合，不适合就不吃吧，放在一边了。

　　过了两天，这个首长实在觉得后脖梗子难受，碰上这个老中医，说我给你开的方子吃了没有?首长又不好意思说保健医生不给吃，说我吃了，你的脖子就应当软，怎么还是这个梗梗的。后来首长想了想，既然他是很有名气的老中医，吃了试试看，结果吃了一天，两天，三天，脖子逐渐逐渐变软了，后头部逐渐逐渐不痛了，一量血压不仅没有升高，还和原来的相比，反而降得正常了。好，他就吃了大概七付药，症状缓解了很多。他就找他的保健医生，二话不说，你再给我量量血压怎么样，一量血压，首长的血压怎么正常了?他说我告诉你，我吃的就是你不让我吃的那张方子。他说，不对呀，这个方子里面有升阳发表的药物，怎么能够使你的血压降下来。这个西医的思路认为升阳发表就是升高血压，把这两个概念给混淆起来了。后来这个保健医生，非常虚心的找这个老中医讨教，葛根这个药呢，有很好的疏通经脉的作用，特别是通阳明经的经脉，通太阳经的经脉，都有很好的作用。

　　这个人就进一步研究葛根的成分，发现它有扩张血管、改善微循环呀，再后来有人把葛根的提取物做了片剂，这就是今天，我们今天市场上的愈风宁心片。愈风宁心片做为一个药的话，它广泛应用于动脉硬化，用于心脑血管病，用于血管病引起的耳鸣、耳聋，应用很广泛。

　　可是一旦它做成一个单味药，应用于临床的话，许多人就没有明显的疗效。什么人有疗效呢?只有后脖梗子特别拘紧不柔和的人，有高血压、有动脉硬化，有耳鸣、耳聋，又伴有后项部拘紧不柔和，用上愈风宁心片有效，如果后脖梗子没有症状，你用愈风宁心片，治高血压，治动脉硬化、耳鸣耳聋没有效果，可见还是需要辨证。

　　我们国家两年一次科学院院士的会，我们也有些院士是国外的，像李政道就在美国工作，开院士会的时候，他每次都来。三年前，一次院士会，美国国籍的中国科学院院士黎念之先生，他是世界化学界的一个学科领头人，他这个化学物的提取是非常领先的，他想用这种方法，来中国寻找和中药研究相结合的这么一个结合点。来到中国以后，在开院士会期间，通过一个人找到了我，和我谈了一天的话，说我用这种最先进的，最现代化的提取方法来研究中药，有没有发展前途?

　　我说中药是一个多种成分的复合体，一味中药就是这样，更何况一个方剂，它的成分就非常非常复杂。1958年，中国大陆，痢疾流行，非常厉害。中药治疗痢疾，黄连是一味非常有效的药物。可是黄连这个药，它的生产周期需要六年，一时全国黄连脱销，国务院就提出来，要从其他的植物中提取黄连的有效成分。很快就有人研究出了从三棵针这种植物中提取小檗碱，就是我们今天所说的黄连素。黄连当时用于临床，年年末，59年一年，60年这一年疗效极好，对治疗痢疾疗效很好，因此有关部门受到国务院的表彰。可是从61年以后，再用黄连素治疗痢疾，没有效了。这些痢疾杆菌产生了耐药，对黄连素耐药的菌株，再用黄连来治疗仍然有效。

　　我们国家好些单位联合攻关用了好多年，从青蒿中提取了青蒿素，进一步研究它的分子结构，然后用人工合成的方法，制成了青蒿素，这是一个单品，也是一个新药。有一项科研成果是“青蒿素抗疟原虫的研究”获得了国家的科技奖。大概是三年还是四年后，我也记不清楚，又有人有一项科研成果获得了奖，后面那个成果的名字是什么呢?“抗青蒿素原虫的研究”，也就是说，第一项科研成果是青蒿素原虫的研究，几年后，又有一项成果，抗青蒿素疟原虫的研究。我没有把话说颠倒吧，也就是说，青蒿素到临床上没有几年，疟原虫就产生了耐药，而且耐青蒿素的这些疟原虫对已知的抗疟药都耐药，但是再用青蒿煮水，又有效。

　　我讲了这两个例子，我接着又说了一个例子。

　　有一年我到一个农药厂去采访，那个农药厂生产杀苍蝇，杀蚊子的药。结果我在厂里的招待所里被一个蚊子叮了之后，肿得大，后来留下的痕迹三年、四年，十几年了还看得到。当时我就给他们的厂长说，我说厂长啊，你们农药厂，是专门生产杀苍蝇、杀蚊子药的，居然在厂区我被蚊子叮了，还这么大，这么痒，这么痛，我是没有经历过的事情。

　　他说郝老师，不瞒您说，我们厂刚投产五年之内，方圆二十里路没有苍蝇和蚊子，够厉害的吧，可是五年之后，我们厂区居然有了苍蝇，有了蚊子，而且这个蚊子个子特别大，苍蝇个子特别大。这个蚊子要叮人一口，这个包啊就别想一年下去。果然，我这包就留了好几年，痕迹现在还有呀。为什么?蚊子对这种药耐药，耐药以后，那就是毒蚊子。

　　不是有人报道吗，有个人被毒蛇叮了一口，他非常紧张，被毒蛇咬了会要命的，结果他自己没事，回头找那条蛇，那条蛇一翻肚死了，怎么回事?这个人本身长期在氢氰酸这种工厂里工作，他慢性的接触，如呼吸啊，他血液里的毒比毒蛇的毒还要厉害。

　　我讲完这几件事情之后，黎念之院士明白了，他说中药之所以几千年以来不被淘汰，就是因为他是复合成分，你把它提纯了，当时效果可能很好，但是它很快就会被淘汰，就像打拳一样。黎念之教授的例子举得非常生动，你总是这一招，对方就防住你了，如果是无招无式，迷宗拳无招无式，对方很难防，单味中药就是一个复合成分，多味中药组成的复方，那更是复合的成分，这种复杂性，我们现代的科技还研究不了，就连我们世界上化学界的学科领头人黎念之教授，他对一个复方的成分在研究上，他都感到非常头痛。

　　他听完我的这一段解说之后，回去完全放弃了用他的最先进的提纯手段研究中药的计划。今年春天他又来了，又是一次科学院院士的会，他这次来主要是找我看病，不再提用那种方法，研究中药的事情了。

　　所以葛根这个药，如果你去辨证用的话，那有很好的疗效，如果你把它作为单独的扩张血管药去使用，许多人就没有疗效。我们说中药制成的这种新药，在应用上也仍然需要结合辨证论治，把辨证论治作为前提。

　　现在我们看葛根汤的第二个适应证，第32条，“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”我们讲麻黄汤的时候，提到“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”已经把太阳和阳明合病是怎么回事讲清楚了，所以这一条我们一看就知道，太阳与阳明合病，太阳病是太阳风寒表证，阳明病是阳明经脉被寒邪所伤的阳明经表证，二阳的经表同时受寒，现在出现了“必自下利”，必自下利是怎么回事?是寒邪直入胃肠吗?如果是寒邪直入胃肠，我们就应当用理中汤这类的温中散寒止泻的药来治疗了，实际上这不是寒邪直入胃肠，而是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失常的表现。

　　对这种里气失常，我们遇到了多次。前面我们遇到的桂枝汤适应证的干呕，麻黄汤适应证的呕逆，还有，不大便，头痛有热，如果小便清长的，知不在里，仍在表也。有不大便，里气升降失常的表现，可以有干呕，可以有呕逆，可以有不大便，可以有下利。

　　所以这个“必自下利”这个阳明病，显然不是阳明里实，这个时候怎么办?自下利是阳明里气升降失调的表现，它提示了什么问题呢，提示了阳明的阳气抗邪于表，占据了优势，因此也就提示了阳明表证，阳明经表证偏重。这段话大家再琢磨琢磨，太阳阳明合病兼有喘而胸满的，肺气不利，提示了太阳表邪偏重。太阳阳明合病，合并有自下利的，提示了胃肠里气升降失调，提示了阳明经表邪气偏重，所以这时候不再用麻黄汤，而用葛根汤来治疗。葛根这个药，本身就是一个走阳明经的药，用葛根汤来治疗。

　　接着往下看，33条，“太阳与阳明合病，不下利，但呕者”，这个“但呕”里气升降失调，里气上逆的就是呕，里气下降的就是利，或者利或者呕，病机都是一样的，都是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失常，这时候用葛根汤解二阳经表之邪，加半夏，兼以和胃降逆止呕。

　　为什么下利的不加药，有呕吐的要加一个半夏?当然原方里还有一个生姜。这是因为葛根也有升阳止泻的作用，所以二阳经表受邪，里气升降紊乱出现自下利的，直接用葛根汤，不用加药。不下利，但呕者，那是胃气的上逆比较明显，方子里原有生姜，再加半夏，这就是葛根加半夏汤。

　　我们学完这段之后，要注意几个方证之间的雷同。

　　首先是葛根汤和桂枝加葛根汤之间的相似的地方，都有项背强几几，都有恶风寒，只不过一个是有汗的，我们用桂枝加葛根汤;一个是无汗的，我们用葛根汤来治疗。这是注意这两个方子的鉴别。

　　第二个要注意的是，葛根汤治疗二阳合病和麻黄汤治疗二阳合病之间的区别。太阳与阳明合病，喘而胸满的用麻黄汤;太阳与阳明合病，自下利的用葛根汤。所以我们不能把葛根汤看作是麻黄汤的加减方，我们只能说是伤寒兼证。

　　伤寒兼证的第一个方证，是葛根汤证和葛根加半夏汤证，我们就谈完了。

　　下面我们看第二个方证，大青龙汤证。

　　大青龙汤的适应证在《伤寒论》中见于第38条和39条。

　　先看第38条，“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”这里的厥逆就是指手足厥冷，《伤寒论》中的厥逆，作为一种症状，就是指手脚发凉，手足厥冷。这里的筋惕肉瞤，惕是动的意思，瞤也是动的意思。瞤的本来意思是眼睑跳动，《说文解字》，“瞤，目动也”，就是眼睑跳动。在这里，“筋惕肉瞤”，引申为全身肌肉的不自主的跳动，“此为逆也”，逆者，错也，误也。你看这条有两个逆，前面的厥逆是手脚发凉，后面的“此为逆也”，逆是错的意思，误的意思。这是38条。

　　39条，“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。”我们为什么把这两条联合起来看呢，就是这两条的开头，太阳中风，脉浮紧，中风应当浮缓吗，它却是脉浮紧，39条原文的开头，“伤寒脉浮缓”伤寒应当脉浮紧，它却是脉浮缓。怎么解释这个问题，历来是伤寒学者争论的一个焦点。明代的方有执，他根据《伤寒例》中的话，根据孙思邈所说的话，提出了这样的观点，《伤寒例》说过这样的话，“风则伤卫，寒则伤营”，孙思邈对这一段话，又进一步加以引申发挥，到了方有执呢，则说风则伤卫，是桂枝汤证;寒则伤营，是麻黄汤证;风寒同伤营卫是大青龙汤证。

　　也就是说，“风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙。”这是后世医家把这话都习惯了，“风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙，”成了顺口溜了，意思是说，风为阳邪，卫为阳气，同气相求，风邪容易伤卫阳;寒为阴邪，营为阴气，同气相求，寒邪容易伤营;如果既有风伤卫的表现，这就是风寒同伤营卫，也就是大青龙汤的适应证。

　　如果用这个观点来解释38条和39条开头的那段话，太阳中风是风伤卫，脉浮紧是寒伤营，39条伤寒是寒伤营，脉浮缓是风伤卫，似乎是天衣无缝，恰如其分。而且方有执打乱了《伤寒论》原书太阳病上中下三篇的原文次序，他把所有的风伤卫和桂枝汤，以及桂枝汤的加减方相关的这些方证，叫做太阳上篇;把和麻黄汤、麻黄汤的加减应用和伤寒有关的方证，归纳为一篇叫做太阳中篇;把和大青龙相关的这些方证，归纳为一篇叫做太阳下篇，所以方有执不仅把风伤卫、寒伤营，风寒同病大青龙这种学术观点明确地提出来，而且用这种观点重新整理，划分太阳病三篇的原文。这就是在《伤寒论》的学术史上有名的三纲鼎立学说。方有执倡导于前，喻嘉言附和于后，然后有一大群学者跟着支持这种学派。

　　可是我们今天来看，这种说法和临床实际，是不是相符合。

　　我们在讲太阳中风证的时候，我们说风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越而为汗，汗出伤营，怎么能说风阳之邪只伤卫而不伤营呢?说它是卫强营弱，营怎么弱的啊，风邪伤营阴造成的，汗出伤营造成的，所以太阳中风证不仅仅是风伤卫，风邪也不单纯是伤卫，也伤营。

　　对太阳伤寒来说，我们说寒为阴邪，最容易伤阳气，怎么能不伤卫阳呢?寒为阴邪，寒邪闭表，卫闭营郁，外闭卫阳，内郁营血，外闭卫阳导致了无汗、发热，内郁营血，寒主凝滞，寒主收引，使气血涩滞，经脉拘挛，而出现了全身的疼痛，所以寒既伤卫阳，也伤营阴，因此我们今天不再提倡“风伤卫，寒伤营”的这个学说了。

　　那我们怎么解释38条、39条的伤寒脉浮缓，中风脉浮紧的呢?我们刘老师是这么说的，说第38条太阳中风，你把这中风看成是伤寒的互词。我们也不说是张仲景写错了，或者是别人抄错了，它就是这样子，你就不要去纠缠它是中风还是伤寒了，看成是伤寒的互词就可以了。互词，中风是伤寒，伤寒是中风，这就是互词，你就把它看成是伤寒就行了，重点是看它的症状表现，“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出”，这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，所以它就是伤寒。下面一个最关键的症状，“不汗出而烦躁”，不汗出是寒邪闭表的特征，烦躁是寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心。所以“不汗出而烦躁”的，这个“而”是表因果的，和麻黄汤证的那个“无汗而喘”的而意思是一样的，因为不汗出才导致了阳气内郁，阳郁的结果，郁而化热，郁热扰心，才出现了烦躁。

　　所以，大青龙汤适应证的最主要的特点就是不汗出而烦躁。这个热在什么地方?如果热在胃的话会出现口渴，现在它没有提口渴的事情，热不在胃;热在肺的话它会出现喘，现在没有出现咳喘，所以热不在肺。

　　应该说热弥散在体内，还没有固定到一个脏器。如果说影响了脏器的话，主要是郁热扰心，所以热弥散在体内。

　　这正像一个房间，把门窗紧闭着，房间有许多人，甚至还开头暖气，温度就会逐渐逐渐升高，你说人个热在什么地方?整个房间都是热的，这种情况怎么降温呢?开窗户通风。所以不汗出而烦躁，阳气郁在体内化热，热邪弥散周身，所以治疗这种热只能是发汗，用大青龙汤来治疗。

　　大青龙汤这张方子，是《伤寒论》中发汗力量最强的，麻黄用了六两，是麻黄汤中麻黄剂量的一倍。因为这个证候，寒邪闭郁比较严重，不重用麻黄就不足以开表发汗，所以要重用麻黄。可是在里已经有了里热，所以要加石膏。

　　我在这里顺便要说，汉代一两等于多少克?等于15.625克，汉代的一两等于现在的15.625克，汉代的一斤等于现在的250克，怎么知道的，看文物啊。我们北京历史博物馆就藏着一个汉代的铜权，那是张仲景在世的时候，当时汉代的国家的农业部叫做司农铜权，按照当时的权的系列，它应当是重12斤，我们今天拿了一约，除以12，等于250克，所以汉代的一斤就是250克，汉代的斤和两的进位是16进制，16两等于斤，所以它的一两等于15.625克，我们为了换算方便，就是汉代的一两是15克。

　　对大青龙汤来说，它的剂量是几次的治疗量呢?我们看服法，“煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗”，是三次治疗量，吃了一次以后，出了汗，后面的药就不要吃了，这样的话，麻黄用了六两，一次的量是多少呢?30克，麻黄一次的量是30克，桂枝用了二两，一次的量是10克，甘草二两，一次的量是10克，杏仁40枚，我上午说了10枚杏仁大约是4克，现在40枚大约是16克，16除以3，5克的杏仁，生姜3两，一次15克，一次治疗量是15克，大枣10枚，这是三次量，一次量大概是枚吧，“石膏如鸡子大”。

　　我们今天的杂交鸡的鸡蛋很大，有的大的鸡蛋有60克左右，汉代没有杂交鸡，鸡蛋都是那小小的笨蛋，苯鸡的蛋，土鸡的蛋，在台湾叫土鸡，在我们大陆叫笨鸡，笨鸡下的蛋就叫笨蛋。这个笨蛋很小，一个也就30克左右，所以这里的石膏用的量并不大，大一块儿石膏，也就是三四十克吧，分三次来吃，那一次就10克左右，石膏用的量不多，麻黄的量远远大于石膏的量，所以它是以寒邪闭郁肌表为主，寒大于热，加一点石膏来清里热。这个方子的特点就是重用麻黄，启闭发汗;轻用石膏，兼清里热，这是它的特点，治疗不汗出而烦躁。

　　我们看大青龙汤方后这段话，“上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，内诸药，去滓，取微似汗。”即使这样大剂量的麻黄，也还是要求“取微似汗”，是发汗的一个基本要求。“汗出多者，温粉扑之。”如果出的汗太多的话，用温粉扑在身上止汗。

　　温粉是什么东西?首先我们谈“粉”是什么东西。

　　西汉刘熙有一本书叫《释名》，他怎么解释这个粉字呢?“粉，分也，研米使分散也”。这个粉字，本身就是米字多了一个分字，本身就是米字多了一个分字，就是把米研散了，分开了，这就叫粉，这就是粉字的意义。所以明朝的梅膺祚，著有一个《字汇》，他说，“粉，米细末”。但是我研究《伤寒论》文字的时候，我从来不引晋朝以后的字书。一个汉代的著作，引后人的字书、工具书，那是不行的，你不能说《伤寒论》里的字怎么讲，我去查《新华字典》，那绝对是不准确的。所以我们，你看我过去引过《说文》，就是《说文解字》，是东汉许慎的，我引过《方言》，《方言》是西汉杨雄的，我这里引《释名》，是西汉刘熙的，都是引汉代或以前的字书，来解释张仲景的东西，不能引后世的。所以明代的梅膺祚的《字汇》，虽然解释得很好，“粉，米细末”，这是明代梅膺祚的《字汇》，但是我不以它为据，我以西汉刘熙的《释名》为依据，所以这个粉字就是米细末。我们再看看《说文解字》怎么说的，《说文解字》是东汉许慎的，他说“粉，所以傅面者也。”他写完这句话之后，我们确实感到了莫名其妙，“傅”和“敷”是一个意思，就是外敷的“敷”。粉，用之来敷面，往脸上抹，很容易我们读完这句话会这么理解。清代的段玉裁有一段注，“小俆曰古敷面亦用米粉”，这就清楚了用的是米粉。古代没有什么化妆品，为了漂亮拿米面往脸上抹，我们看完许慎的这句话，很容易这么理解，接着段玉裁引了小俆，就是宋朝初年的俆铉校《说文》，俆锴作传中的俆锴，叫小俆，段玉裁引的是小俆的话，说古敷面亦用米粉，这是小俆的话，段玉裁接着说了，“许所云面者”，许慎所说的面，“凡外曰面”，这我们就明白了，许慎说的敷面不是指的敷脸，面是指体表，就是说古代有这样的习惯，用米粉抹在体表起爽身止汗的作用，有这样的习惯，还有没有书证呢?有，《后汉书》和《三国志》都有“华佗传”，“华佗传”就有这样的话，说“体有不适”，身体有不舒服的时候，“起作一禽之戏”，华佗不是倡导“五禽戏”吗，身体不舒服，起作一禽之戏，“怡而汗出”，心情非常轻松的，非常愉快的出了汗，“因以着粉”，然后呢在他的身上抹一点米面，起爽身止汗的作用。所以这个粉没有别的，就是米粉，后面我们还会提到这个问题。为什么叫温粉呢?炒热的米粉。你想想，这是一个寒邪闭表，阳郁化热的证候，用了辛温发汗的药以后，出了大量的汗，你这时候怕出汗太多，古代又没有输液的技术，出汗太多，或伤阳、或耗液、或亡阴失水啊，那个时候怎么办呢，得止汗呢，汗出不止，古人就想到了用炒热的米粉敷在体表，把汗孔一堵，起到爽身止汗的作用，这是没有办法的一种办法。为什么不用凉米粉，冰凉的米粉，本来是寒邪闭表，刚出了一身的热汗，冰凉的米粉一抹，冰凉的米粉就把余寒给闭住了，所以他用炒热的米粉，想的非常周到。

　　接着往下看，“一服汗者，停后服”，只要吃了一次药就出了汗了，后面一定不要再吃了。“若复服”，如果要再吃的话，“汗多亡阳”，出汗太多就会亡阳，《伤寒论》的“亡”字就是伤的意思，和我们现在所说的在中医基础中学的“亡阳”的含义不一样。《伤寒论》中的“亡”，就是失的意思，亡羊补牢，就是把羊给丢了，这个亡阳，阳气的阳，就是指阳气的丢失，阳气的损失。所以阳气损伤以后，“遂虚”“恶风”，是表阳不足，温煦失司的表现。“烦躁不得眠”不是热扰心神所造成的，而是真阳虚衰，弱阳和盛阴勉强相争，争而不胜的一种表现。严格的说，这里的烦躁指的是肢体躁动不宁，这种躁动不宁是由于弱阳勉强和阴寒相争，因为人体的阳气虚了之后，阴寒自然就盛，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，它战胜不阴寒邪气，争而不胜时人体就会出现躁动不宁。像我们见到的那个休克前期的躁动，我们在座的有的在临床上干了好多年，休克前期，血压下降，人就会躁动不安，像肝昏迷早期的躁动，像肺心脑病昏迷的躁动，像糖尿病酮中毒昏迷前期的那种躁动，多属于阴盛则躁的范畴，甚至发展到撮空理线，循衣摸床。你问他在找什么，他不自知，不能回答你的问话。

　　大青龙汤适应证的本证，是阳郁化热，郁热扰心，因烦而躁。因为他心烦才肢体躁动，他知道，而这种情况是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，人体出现的这种躁动不宁而不自知。问他为什么这么躁动，他不知道。他也不知道心烦，就是一种躁动。所以后人说，“阴盛则躁，阳胜则烦”，这里的阴和阳都是指的邪气，阳盛，阳热盛就烦。大青龙汤就是这样，阳热内盛，郁热扰心，因烦而躁。阴盛则躁是阳气衰亡了，阴寒邪气盛了，正邪相争，正不胜邪的时候，出现了这种肢体躁动不宁而不自知，这两种情况在临床上必须鉴别清楚。

　　大青龙汤适应证这条就提示了鉴别大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，在临床上应用的时候，一定要得汗后止服，如果说出了一次汗，发现烧退了一点，过了一段时间以后呢，又出现了发热、烦躁，即使这样，你也不要再用。如果再用，就会有不良的后果。

　　不良的后果是什么?

　　我们休息以后接着讲。

　　第17讲伤寒兼证(2)

　　我们上次课的最后，谈到了大青龙汤这张方子是发汗力量最强的一张方子，一旦吃了第一次以后，如果已经出了汗了，即使病情有轻度的反复也不要再用。

　　我们学校有一位老前辈，在好些年前就跟我说，你是讲《伤寒论》的，在讲《伤寒论》中的大青龙汤证的时候，一定要提醒大家只要出了一次汗了，就不要再给他用大青龙汤。他说他年轻的时候在南方行医。

　　他的一个远房亲戚，发烧、身痛、胸闷、烦躁，请他去看病，他觉得这是一个典型的大青龙汤证，就开了一会大青龙汤，而且特别告诉他，吃完了出了汗就不要再吃了。这是上午看的病，下午，因为那时候个体行医总是要出诊嘛，出诊回来以后，路过那个亲戚的家门口，看到那个亲戚坐着藤椅，在房子外面乘凉，说你怎么样啊，烧退了没有?他说你了你的药真好，出了一大身汗，现在胸也不怎么闷了，心也不烦了，好像也不怎么发烧了，你放心吧。他说，那你就不要再吃第二次了，说我已经把药渣倒掉了，这是正午的事，到了半夜的时候，这个医生听到了急促的敲门声，把他吵醒了。开门一看，是那个病人的妻子，那个病人的妻子非常的惊慌，说你快去看看吧。怎么回事啊?他到了晚上又有点发烧，又有点心烦，特别可惜把那个药倒掉了。然后他非得让我拿着这个药方到镇上去抓药，我到那个药店抓药，那个药店的人说，你瞧，这不是上午王先生的方子，已经抓了吗，王先生只说一付，没有他的签字，那我不能给你抓药。那时候，药店是对病人负责，没有医生的签字，就不能再给它抓药，不像现在，想办法让你多抓。后来她没有办法，托一个亲戚走后门，到另外一个药店抓了一付药，回去煮上吃，吃完了就没有想到大汗淋漓不止，到现在手脚也凉了，眼睛也不睁了，话也不能说了，快去看看。我们这位年轻的大夫，心里知道大事不好。那个时候大概是30年代，输液的技术传入中国没多久，他自己还不会，他自己的一个朋友是学西医的，会输液，赶快把那个朋友半夜又把他叫起来，两人一起带着输液瓶子，到病人家里。到那里一看，脉也摸不到了，然后输液，血管也全瘪了，亡阴脱水啊，血压下降啊，流体就没输进去。他们两个也不会静脉血管切开，那个时候也不知道静脉血管切开这个技术，病人就这样死掉了。所以我们这位老前辈就以这个例子告诉我，真正的是大青龙汤证，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反复，也不要再用大青龙汤。

　　有一年夏天，北京太热，我就到外地一个非常凉快的地方，就是我们北京今年夏天都说是桑拿天的时候，我就是在那个地方，晚上还得盖被子，非常的凉快。那个地方在建桥，修桥就挖一个桥基，桥基挖得很深很大。没想到一下雨，桥基下灌满了水，工地管理不严，暑假小学生放假，好多孩子就在工地上玩，下了雨路特别滑，一个小孩就滑到坑里了，滑到坑里就给淹死了。所以那些修桥的工人，纷纷潜水捞这个孩子，其中有一个年轻的工人多次潜水，他潜水技术好，最终把这个孩子的尸体捞上来了。没想到这个工人到了夜里，就寒战，上牙咬下牙，全身颤慄，几个工人摁都摁不住，摁得那个床就颤，是他们给我说的，随后就烦躁，就发烧、烦躁，赶快送到县医院，送到县医院的时候，他都把胸抓破了。到县医院以后，县医院又不知道是怎么回事，这已经是后半夜的时候了，怎么来这么一个病人呢?年轻的工人都没有更多的文化，心里都有一种非常害怕的感觉，说白天的时候淹死一个小弟弟，这恐怕是小弟弟嫌路上寂寞，一定要拉大哥哥走，就给医生这么说，这些医生呢也给弄得很紧张，怎么这么烦躁，就给他输液，一输液他就拔掉、喊叫，就是这么一个状况。我就住在医院旁边的招待所里，那医院的院长和我很熟，也就是凌晨三点了，他把我叫起来，说北京来的大夫，你经历多、见得广，你看看是怎么回事。这时候发烧是40度左右，脉搏非常快，你摸脉他身上还在哆嗦，他们又给我复述了白天的情况，我心里觉得，这可能是一个大叶性肺炎的早期，这是一个典型的大青龙汤证，身上一点儿汗也没有，高热、胸闷、烦躁“不汗出而烦躁，大青龙汤主之。”那是我用麻黄最多的一次，30克，好不容易逮住了这么一个症状，为什么不怕他出汗太多呀，他在医院里头，可以输液呀，你怕什么?我也不用准备炒热的米粉。我说你们现在准备输液啊，我给他弄这个方子。麻黄克，桂枝10克，其它药都是一般的量，石膏20克，很快熬好了药，熬了20多分钟吧，就给他喝上，我在旁边看他喝药，喝完药就拿热水来喝，因为那个药水很苦嘛，热水喝完了大半杯，脑袋就就开始冒汗，随后大汗淋漓，所以你看大青龙汤方后，它说没说温覆?“取微似汗，汗出多者，温粉扑之。”说没有说温覆，没有说，不用盖被子，汗就出来了。所以说经方用之得当，效如桴鼓，就是像鼓锤打一下就有声，覆杯而愈，杯子还没有扣下，汗就出来了，就不烦了，就能够躺在那儿了。我给那西医大夫说，赶快输液，马上扎上就输液了。这就安静下来了，接着输液，接着用抗菌素，这个肺炎要继续发展下去的话，肯定有肺实变的体征，就这样及时的治疗，截断了病程，这个人住了五、六天院就出院了。

　　最后什么也没有诊断，如果不及时治疗的话，发展就肯定是大叶性肺炎，就是这样截断了病程。我们今天真正遇到这种证候的时候，你就可以用大青龙汤来治疗，并不是特别令人害怕的。

　　我们现在接着看38条的后半条，我们刚才讲的是38条的前半条，讲了大青龙汤的临床应用。后半条，“脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”脉微，微我们已经提到了，“微者，薄也。”因为阳气虚，鼓动无力，脉搏搏动的幅度很弱，幅度很小，所以摸起来脉非常薄，就是我们上次提到的，轻轻摸的时候摸不到，稍稍的用力一按，把血管摁瘪了，它没有力量搏动，还是摸不着，所以这种微脉，在浮和沉之间仔细去琢磨，能够微微的摸到一点搏动。

　　有一次，我在东直门医院急诊室，一个病人血压偏低，有休克的倾向，所以我就让实习的同学随时观察他的脉搏，我们有一个同学，不知道出去干什么去了，回来匆匆忙忙的一摸，没摸到，往下一按，还没有，他就大喊“老师!没脉了!”那个家属就“腾”的一下站起来，我也一下子就站起来了，没脉就没有血压了吗，我到跟前一摸，还是有。我说你在仔细摸。所以，这微脉，轻轻的一摸，摸不到就着急，一着急，往下一摁还是摸不到，对年轻的孩子指学生，对急躁的大夫来说，会说这没有脉了，会喊出这样的话了。微脉就是这样子摸，在浮和沉之间仔细去琢磨它，用劲多了，把血管摁住了，他也摸不到，用力轻了，没有大的力量，脉搏没有大的搏动力量，还是摸不着，这是阳虚的一种表现。所以古人说“微者，薄也。”脉既微且弱，是真阳虚衰。汗出是阳不摄阴，阳气不能摄阴，恶风、怕冷，是表阳不足，温煦失司。

　　这样的一组证候，为什么还要和大青龙汤的适应证的不汗出而烦躁相区别，那不是有天壤之别吗?怎么会误用大青龙汤呢?

　　问题是，肾阳虚衰的证候，阴寒必内胜，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，会有躁烦，这叫阳虚则躁烦，一个肢体躁动不宁的人，很容易和寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心、不汗出而烦躁的证候相混淆。

　　我们上次说过，真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，但是争而不胜，在这种情况下，他就表现了肢体躁动不宁，不是因为心烦而躁动，而是机体的一种阳气和阴寒争而不胜的病理反应，这种躁动和阳盛的烦躁，在临床表面现象上相类似，所以在大青龙汤适应证的条文里头，要和阳虚的躁动不宁的证候相鉴别，这两个证候可是完全不一样，尽管一个有烦躁，一个有躁动，如果一个肾阳虚衰的躁动不宁的证候误用了大青龙汤，你想想会是什么结果，就会出汗太多，伤阳耗液，阴阳两伤，肌肉失温失养，那就出现了筋惕肉瞤，出现了四肢厥逆，肌肉跳动。四肢厥逆是真阳进一步虚衰造成的，肌肉跳动是肌肉失去了阴液的濡润，失去了阳气的温养所造成的，“此为逆也”，这就是非常错误的治疗，这就是38条所要讲的内容。对于39条来说，“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”“伤寒脉浮”是邪在表，“脉缓”主湿邪，这个缓是中风的那个缓呢还是湿盛的那个缓呢，从后再的症状来看，“身不疼，但重”，是湿邪重的一种表现。这是湿郁肌表，为什么身重偶尔有轻的时候，这是湿邪欲向里的一种倾向，湿欲向里，体表没有湿了，身重可以减轻，但是湿邪没有持续入里，仍然在肌表，这是一个湿郁肌表的证候。湿郁肌表可以用发汗的方法来治疗，发汗为什么要用大青龙汤?

　　那一定是湿郁肌表，阳郁化热，郁热扰心，有烦躁。不过这个条文里面在，没有直接把烦躁点出来，但是他又说了什么呢?“无少阴证者”，让你和少阴病相鉴别。为什么要和少阴病相鉴别，我们刚才说了少阴病有躁烦，少阴真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，可以有躁烦。少阴病有躁烦，这里讲的有湿郁肌表，要和它鉴别的话，言外之意它的适应证应当是有不汗出而烦躁，不汗出是湿郁肌表造成的，烦躁是阳郁化热、郁热扰心所造成的。所以伤寒界的前辈经常说，读《伤寒论》的时候，要于无字句处读之。这里并没有说烦躁，但是它提出了和少阴病相鉴别，那就提示主证一定有烦躁，而且是不汗出而烦躁，只不过这个不汗出是湿郁肌表所造成的，用大青龙汤发之。

　　这就是大青龙汤的第二个适应证。

　　当然对39条的解释，注家认识也不一样，我的解释作为一家之言，供大家参考。

　　伤寒兼证的第三个方证，是小青龙汤证。小青龙汤适应证的原文，见于第40条，第41条。

　　打开讲义36页，看原文第40条，“伤寒表不解，心下有水气，”这是这一条病机所在。“伤寒表不解”是指的有寒邪闭表，“心下有水气”是指心下胃脘部平素就有水饮邪气内留。这一条开头两句话，就是基本病机所在，外有表寒，内有水饮。底下有三个主证，“干呕、发热而渴”，最后“或喘”，这是三个主证。干呕是水邪犯胃，胃气上逆所造成的，这是它的第一个主证，里有水邪犯胃，胃气上逆;发热是外有表邪所造成的，这是第二个主证;渴，或喘，是小青龙汤适应证中的最最主要的主证，其病机，是外寒引动内饮，内外合邪，内外合邪这种话是注家经常说的话，就是内里的邪气和外来的邪气相合，内里是水邪，外来的是寒邪，合起来就是水寒，水寒射肺都是用的传统的注家的语言，水寒射肺就导致肺失宣降而出现了咳喘，我们在临床上，遇到的咳喘的病人，怎么判断这个咳喘是水寒射肺、痰热阻肺、邪热壅肺、风寒闭肺?我们常常以观察痰来判断，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里几乎全是水，所以不论是在病房，还是在家里，医生都要观察痰，看他的痰是黄痰还是白痰，如果看到的是半桶水样物，上面有泡沫，问病人痰盂里原来有水吗，他说原来就是一点点水，又问这些痰是多少时间吐的呢，就是一早晨，看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，水寒射肺的一种现象。

　　这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺，为什么要特别强调大量的白色泡沫痰呢?秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐的那个白色泡沫痰，量特别少，甚至就是嘴里有点儿白色泡沫，吐不出来，即使能够吐出来，落地就蒸发，吐到痰盂里，一看没了，挥发得很快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成了大量水的，这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现，从望诊的角度来说，这种病人常常可以面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这种情况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大量的白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上是庞肿的状态，这是水气盛的一种表现。有的病人面色黧黑，就是黑黄黑黄的一种颜色，这属于水色，在五行中颜色是分属于五行的，这是大家都知道的，当我们看到这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气盛，有的人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫做色素沉着，我们可以叫做水斑。碰到上述情况的任何一种，我们都可以把它当作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病，遇到寒冷，遇到感冒就发作，我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。

　　这是它的三个主证。由于水饮邪气是变动不居的，水是流的，所以体内有水邪，就随着人体三焦气机的升降出入而随处为患，因此小青龙汤的适应证里除了干呕，发热而喘这三个主证之外，常常因为水邪所到的地方而出现许多或见证。或见证就是有的人可能见到这个症状，有的人可能见到那个症状。“或渴”这是因为水饮内停，津液不化，不能把水液正常的代谢为津液，所以就津液不足，就有口渴。“或利”，这是水寒邪气浸渍肠道，就会出现下利。“或噎”这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎是病人的一个自觉症状，感到胸部滞塞不利的一种表现，这是水寒邪气阻滞胸中气机所致。或小便不利，少腹满，这是水邪下流膀胱，导致膀胱气化的失司，膀胱气化的不利就出现了小便不利，小便少，出现了少腹满。这样的一个证候，归纳它的病机就是开关那两句话，外有表寒，内有水饮，治疗用小青龙汤外散表寒，内散水饮。

　　小青龙汤这张方子在药物组成上，我们要特别注意，有三个药的联合应用，这三个药就是干姜、细辛、五味子，这三个药联合应用，细辛是散的，五味子是收的，干姜是温化胸中寒饮的。对于肺家有寒饮的咳喘，仲景经常用到它。我们用小青龙汤的时候要注意这三个药的联合应用，肺本来有宣发和肃降的功能，宣发是一种散的运动，肃降是一种收和降的运动，肃就是收，和宣是相对应的，在用药上用散的细辛，用收的五味子是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮来治本，所以仲景对凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们在学经方的时候，应当注意的。小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然用了芍药、五味子可以敛肺、护营，但是这个方子，不能够常吃，为什么?常吃容易伤阴，容易动血，所以只有在寒饮射肺，咳喘急性发作的时候，才用上2付、3付或者5付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了。但是体内的寒饮之邪不是用了三、四付药以后就没了，咳喘的急性发作缓解了，这种寒饮应当继续用什么方子来治疗呢，应当继续用苓桂剂来善后，苓桂剂就是以茯苓、桂枝为主要药物的一类方剂，像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤这类的方剂。所以在临床上对水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙汤不能用得太多，不能一开就给病人开14付。我们临床上有的人，不太注意这个问题，病人吃了，咳喘是好多了，结果出现了鼻衄，这个鼻衄就不是衄解的问题，而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动血的问题，这是在用小青龙汤的时候要注意的问题。

　　小青龙汤方后，根据或见证的不同进行了加减，这些加减我们在课堂上不详细的讲，因为作为一个本科生来说，应当有一定的自学能力，大家要把小青龙汤方后根据或见证的不同进行适当加减的这一小段话仔细看看，进一步了解和熟悉张仲景怎样灵活加减使用小青龙汤的技巧。

　　以上我们在太阳病篇一共讲了几个发汗的方子，麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，讲了五个发汗的方子，这五个发汗的方子都有发汗的作用，但是他们的治法，同中有异。

　　比如麻黄汤在发表之中兼有宣肺平喘的功效，这是麻黄汤的特点;桂枝汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用;而葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果，升是升起来的升，升津液，舒是舒通的舒，舒经，升津舒经。这是葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果;大青龙汤在发表之中兼有清热除烦的作用;小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。

　　这是这5个解表发汗方的不同的地方。是需要我们注意的，另外大青龙汤和小青龙汤是对偶统一的一对方子，都以青龙来命名。

　　大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，也就是外有寒里有火;小青龙汤的适应证呢，是外有表寒，里有水饮，也就是说，外有寒，里有水。

　　水和火是相对的，所以大小青龙都以青龙来命名，大青龙汤治疗外有寒里有火，小青龙汤治疗外有寒里有水，水火是相对的。

　　但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表，或者湿郁闭表，必须有表闭，用大青龙汤主要的目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤;而小青龙汤就不同了，小青龙汤的主要作用是化饮，没有表证也可以用。

　　我们学完这一段，既应当注意5个发汗方之间的同中有异，也要注意大小青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。

　　小青龙汤的适应证还有一条，41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴、服汤已，渴者，此寒欲去解也，小青龙汤主之。”小青龙汤主之这句话应当接在“发热不渴”的后面，这就是我们几次遇到的特殊的现象，张仲景总是把方子名放在条文的后面，便于接下去写方药组成，因此要把喝了药以后的情况，或者病机的补充说明放在句子的中间，这种情况我们在读的时候要特别注意。这一条，伤寒是外有表寒，心下有水气是内有水饮，一开头也点明了外有表寒，内有水饮这种病机，咳而微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，这个我们在第40条已经讲得很清楚了，“发热”是外有表邪，表邪不解的表现，“不渴”，前面的第40条说是“或渴”，这条说是“不渴”，“不渴”的病机是什么，是寒饮内盛，阳气不运，不能消水，人体不能消水的话，口不渴，口淡不渴。

　　实际上人体口渴、饥饿都是在人体缺津液、缺食以后的一种本能反应，当机体不能运化水的时候，就没有口渴的欲望，口渴就是这么一个意思。用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，“服汤已，口渴”是怎么回事呢，寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药，阳热药本身有伤津耗液的副作用，所以有口渴的感觉，但是见到这种情况，提示了寒饮去，邪气将解的一种情况。

　　所以渴、不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条的来讨论一个症状的病机。我们动态的观察，前面有口渴，那是津液不化，脏腑失润的表现，吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输布了，口渴就会缓解。对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，不能消水的一种表现，吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气通达，能够温运了，加上一时用上辛温，津液也有点不足，所以有口渴，这都是病情好转的一种表现。所以说，“此寒去欲解也”。

　　小青龙汤的适应证这两条我们都谈完了，我们应当特别注意40条的“或渴”，41条的“不渴”和“服汤已渴”这三个症状之间的病机的区别，我们考试的题库里就有这一道题。

　　小青龙汤是我们今天临床上是经常用的温化寒饮的方剂，对于老年性慢性支气管哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发作期里热不是很明显而是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效。

　　还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上3付5付，咳喘急性发作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。

　　另外我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了多少?

　　用了三两。一两15克，三两就是45克，这是几次的治疗量?“煮取三升，去滓，温服一升。”这是三次治疗量，因此细辛的一次治疗量是克。

　　可是我们今天的药房有一个陈旧的观点说“细辛不过钱”，如果细辛超过了3克，非得让你重新签字不可，这个问题我们今天怎么认识?

　　应当说细辛不过钱，在最早的时候，是说的细辛作为散剂吃不可过钱。这句话出自于南宋的陈承的《本草别说》，但是这部书已经丢失了。

　　我们现在能看到《证类本草》，它引别说的话，说“《别说》云，细辛若单用末，不可过半钱匕。”还不是说的不过钱，“多则气闷塞不通者死”，《本草纲目》引用陈承的话说，“细辛若单用末，不可过一钱”，《本草纲目》就把它改了，不知道《本草纲目》看的是哪个本子，“细辛若单用末，不可过钱，多则气闷塞不通者死。”所以细辛不过钱大概就出自明代，李时珍的《本草纲目》，细辛不过钱之说，就是这么来的。但是现在我们的汤剂，要是说小青龙汤证用上3克的细辛，没有效，麻黄附子细辛汤证用上3克的细辛，也没有效，用量太少，特别是作为汤剂，用量太少。小青龙汤证就是用10克，克的医生有的是。我们的阜外医院是一个心脏病的专科医院，有的心脏病病人窦房结功能低下，出现了心动过缓，叫做病态窦房结综合证。心动过缓，西医大夫说就要给病人装心脏起搏器，当然是一个很好的办法。

　　总题是有的人不适合，比方说严重的糖尿病，容易并发感染，只要有一个创口，就不容易愈合，因为严重的糖尿病人的血液循环很差，创口不容易愈合，所以给这种病人做手术，装起搏器，医生就很胆怯，不能做。

　　我们阜外医院的中医科，就用麻黄附子细辛汤这类助阳、温阳、散寒的这些药物来治疗病窦房结综合证，他们用细辛用到多少呢?做汤剂细辛应该在10克以上、30克以下，这要看具体的体质了，如果用的没有把握的话，可以先从小剂量开始。

　　太阳病篇，中风部分讲了桂枝汤的适应证、使用禁忌证和加减应用举例。

　　伤寒部分我们讲了麻黄汤的适应证、使用禁忌证和伤寒兼证的治疗。

　　应当说太阳表证这部分我们就基本谈完了，可是在临床上我们以前讲的这些内容，中风有汗禁用麻黄汤这是可想而知的，典型的伤寒表实证禁用桂枝汤，这是当时仲景提出来“常须识此、不得误也”，这是非常严格的，似乎中风和伤寒之间，有汗和无汗之间是一道不可逾越的分水岭。

　　可是在临床上，我们可以遇到另外一种早间情况，表有寒邪闭郁，寒邪重不重呢，寒邪不生，病程的时间已经很长了，营卫之气有所不足，这种情况，如果用桂枝汤，在表有寒邪闭郁，没有汗，怎么办?用桂枝汤不合适。若用麻黄汤，而营卫之气有所不足，敢用麻黄汤纯辛温去发汗吗?又不敢，所以这对医生来说是进退两难，这就一种“难治”的病。

　　但是张仲景给我们提出了新的方法，桂枝汤、麻黄汤两个方子合起来，只不过减少它们的剂量，就可以解决这种疑难。

　　他是怎么解决的呢，我们下次课再讲。

　　第18讲汉代的度量衡制和经方药量换算这个，我们上一次主要讨论了关于伤寒兼证的三个方证，一个是葛根汤的适应证，一个是大青龙汤的适应证，一个是小青龙汤的适应证。

　　应当说葛根汤的适应证，我们把我们以前所学过的内容归纳起来的话，葛根汤的适应证主要有三种情况。

　　第一种情况，是我们《伤寒论》讲义上没有仔细描述过的，就是那个阳明经脉受邪的，阳明经表证。我们引用《医宗金监_伤寒心法要决》中的一段歌诀，那就是，“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这个证候是葛根汤的适应证之一。

　　葛根汤的适应证之二，就是“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发热散寒，疏通经脉，这是葛根汤的第二个适应证。

　　可见葛根汤这个方子，即可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗太阳经表受邪，太阳经气不利，因此呢，它就也完全可以治疗太阳和阳明合病。

　　太阳和阳明合病在什么情况下可以用葛根汤治疗呢?那就是太阳和阳明合病，必自下利。在《伤寒论》中，关于太阳和阳明合病，有兼见喘而汗出的，有兼见下利的。兼见喘而汗出的，我们用麻黄汤来治疗，因为麻黄汤本身就有宣肺平喘的作用。如果太阳和阳明合病，兼自下利的，我们用葛根汤来治疗。一方面因为下利是中焦里气升降失调的表现，中焦里气升降失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，而不能布敷于里的这个症状比较突出，所以我们用葛根汤解阳明经表之邪为主。

　　另一方面，葛根这个药，又有升阳止泻的作用。所以太阳与阳明合病自下利的，我们当然要选用葛根汤了。当然，太阳与阳明合病，正气抗邪于表，不能布敷于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，那我们就在葛根汤里头加半夏，来和胃降逆止呕，这就是葛根加半夏汤。

　　以上我们所讲的葛根汤的适应证就是这么三个方面，其中第一种情况，阳明经表受邪，是我们根据后世医家的研究给它补充的。

　　关于大青龙汤的适应证，我们讲得已经很清楚了，那就是寒邪闭表，阳郁化热，不汗出而烦燥，这是第38条的内容。至于第39条，我讲的是湿邪郁表，阳郁化热，郁热挠心。但是这两种证候，无论是寒邪郁表也罢、还是湿邪郁表也罢，都有阳郁化热，郁热挠心的心烦，在外面呢都有不汗出而烦燥，都有不汗出这个症状，这是大家应当需要注意的。

　　大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子。要用大青龙汤的话，它一定要有表证，没有表证，不能够用大青龙汤。所以在大青龙汤适应证的第38条，第39条，都提到了和少阴病相鉴别，为什么?因为少阴病本身当真阳衰弱的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，它可以有肢体燥动不宁的燥烦。而大青龙汤的适应证呢，它是烦燥。

　　烦燥和躁烦在临床上有时候症状容易混淆。所以你千万不要把一个真阳衰微躁烦证误认为是阳郁化热的烦躁证。如果误用大青龙汤的话，后果将是不甚设想的。当然，对大青龙汤适应证的第39条，“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”，也有人把它解释成在表的寒邪有一种化热的倾向，所以身就由身痛而变成了身重，身重是热邪壅塞气机的表现。但是这种在表的寒邪有化热的倾向，变成了由身痛而变成了身重，但是邪气仍然在表闭郁，所以仍然是无汗的。像我们的讲义还有许多医家就是这么解释的，这个观点呢，也是提供大家参考。

　　关于小青龙汤的适应证，大家也非常熟悉，它是治疗寒邪闭表、里有水饮、外寒饮入内阴，内外合邪，水寒射肺而见到的咳喘。这种咳喘，我们上次课也谈到了，以咳出大量的白色泡沫痰为特征，这才提示了是个水寒内胜，水饮犯肺，由于水饮之邪内盛，水饮之邪又是变动不拘的，所以他常常可以随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此呢，小青龙汤的适应证有许多或见的症状，就是有的人可以见到这样的症状，有的人可以见到那样的症状，像或渴，或噎，或小便不利少腹，这都属于水邪浸渍不同的部位所造成的或见证。

　　这个小青龙汤这张方子以温化水饮为主;大青龙汤这张方子，以解表发汗为主，大青龙汤用到了石膏。小青龙汤在临床上应用的时候，如果寒邪闭表，水饮内阻，阳气郁扼，兼有心烦的话，也可以在小青龙汤中加石膏，这就是后世所说的小青龙加石膏汤。小青龙这张方子呢，桂枝、麻黄、细辛，我上次说过还有干姜等等并用，辛温燥烈有余，尽管它用了五味子，用了芍药这些养营，这些保护阴液的药物，但是毕竟辛温燥烈有余，所以在临床使用的时候，对于水寒射肺的，咳喘急性发作，用上三付五付，咳喘急性发作缓解了，就不要继续用了。因为这些辛温燥烈的药，有伤阴动血的弊病。其中的细辛，我上次说，细辛作散剂不过钱，也见于《本草纲目》，也用宋朝人的《本草书》，那是作为散剂不过钱，因为如果量太大的话，可以引起一些中毒的反应。所以我们在临床上，如果必要的时候，细辛也可以适当的用量大一些，10克20克，你看临床报道，有用10克的，20克的，也有用30克的等等，治疗寒饮射肺的咳喘，还有人治疗心阳不足，心动过缓，西医诊断为病窦综合证的，这些都有报道。但是我应当补充强调的一点是，细辛这个药里头，含有黄樟醚，黄樟醚是一个已经公认的一种致癌的成分。所以用细辛的时候，必要的时候，确实是寒邪闭表，疼痛等等，你量可以超过钱，做汤剂，量可以超过钱，但是还是不能常用，不能久用，这是我们应当补充的。

　　第19讲表郁轻证、太阳蓄水证(1)

　　我们前面讨论了太阳表证、风寒表证有汗的用桂枝而禁用麻黄，无汗的用麻黄汤而禁用桂枝汤。似乎有汗和无汗之间，有截然不同的、那当然是截然不同的了，桂枝汤和麻黄汤之间是不能混用的，可是在临床上我们却会遇到这样一种情况：表有寒邪闭郁，寒邪并不重，病证的时间已经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪，用麻黄汤又怕更伤营卫之气，用桂枝也不合适，用麻黄也不合适，所以张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，这就是我们下面要讲到的桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤。

　　我们打开讲义，看原文的23条，“太阳病得之八九日，你看，病程已经长了，现在得症状表现是什么呢?“如疟状，发热恶寒，热多寒少”，疟疾有两个特点，一个是寒热交错，一个是阵发发作，这里得如疟状是“寒热交错如疟装”还是“阵发发作如疟状”呢?我们往下看原文就可以知道，从发热的特征来看是发热恶寒热多寒少，发热恶寒同时并见发热比较明显而恶寒比较轻，他没说寒热交错，那是什么如疟状呢?

　　隔过“其人不呕，清便欲自可”，下面有一日二三度发，一天发作两三次，因此我们就知道这个证候的特点是“发热恶寒，阵发发作如疟状”，一天发作两三次。这是不是邪气入少阳的表现，是不是邪气传阳明的表现?他下面说了两段话，“其人不呕，清便欲自可”，其人不呕说明邪没有入少阳。我们前面曾经说过，少阳病是胆热气郁的证，邪入少阳，胆火最容易犯胃而容易出现起呕、多呕的临床表现，因此在《伤寒论》里常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。所以我们前面讲第四条的时候，说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”那个“颇欲吐”就提示邪入少阳。我们这里的“其人不呕”就提示这是邪气没有入少阳，没有出现少阳症状。底下一句话“清便欲自可”，这个清字是什么意思?《说文解字》说：厕，清也，厕所在古代叫做清。段玉裁注《说文解字》说：厕，清也，厕所叫做清。清代的写《说文解字》的段玉裁他说：圊，清，古今字，什么意思呢?就是说这个清字可以当作厕所来讲，清字当厕所讲的时候，后来就写作有方口框的这个圊，因为厕所是要加围墙的。

　　为什么可以把厕所叫做圊，西汉刘熙《释名》说的很有意思，他说“言至秽之处，宜常修治，使洁清也。”就是说最脏的地方或者说容易受到污染的地方应该经常打扫它，使它干净，因此就把厕所叫做圊。所以直到后来还把马桶叫做净桶，你看西游记里把马桶叫做净桶，本来是盛很脏的排泄物的桶他就叫净桶，你看中国古人在说话上非常有意思，所以这个清在这里就是厕所。名词厕所“清便欲自可”的这个清是名词活用为动词，当什么来讲呢?当便、排、拉。清便就是排的大便，拉的大便。在伤寒论中有“清脓血”，还有“清血”，还有“清谷”，你比方说“下利清谷”，清脓血就是便脓血，厕清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清脓血就是便脓血，清血就是便血，下利清谷，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是两个并列的动宾词组，它的意思是说拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那个下利清谷的清字不是形容词，不是修饰这个谷字是清的，不是这样的，而是名词活用为动词，当拉讲，谷是不消化的食物，拉的是不消化的食物。

　　有一年，我们自学考试，考伤寒名词解释“清血”，有一个学生，怎么解释呢?说，清血，疑为血清之物，他以为出题出错了，应该是血清，他怀疑是血清之物。血清者，血液中清新之物质也，那你说我们能给他分吗?所以，清血的清字，清脓血的清字，都是厕清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清便就是排的大便。欲自可，这个可犹宜也，可在这里就是合适、合宜就是当宜讲，现在这个欲字当什么讲?欲通续，为什么说欲通续?首先，欲和续在古音韵中是同一韵部的字，同一韵部的字就可以通假。但是必须有一个前提，你要有书证，首先在《脉经》里，王叔和写的脉经，他引用了伤寒论中的内容，他引用了伤寒论中的条文，只不过在脉经本子里头他引用的这个伤寒论的条文，是引条文而没有引用方药组成，他引这句话的时候，他是欲做续，说轻便欲自可，他写的是清便续自可，另外就伤寒论本身，还有一个“不可发汗病脉证并治篇”，不可发汗病，不可汗，也有这段话，这段话也是欲做续，这两种情况在文字训诂上叫什么呢?《脉经》欲做续，这叫“别本以见例”，其它本子有这个例子，你这是清便欲自可，脉经是清便续自可，那就是欲通续，这叫别本以见例，就是同一本书，张仲景的《伤寒论》，在“辨太阳病脉证病治”上，他作“清便欲自可”，在“辨不可发汗脉证病治篇”，他作“清便续自可”，这叫同本以互证。所以我在这里顺便介绍一些训诂的常用的词汇，也许对大家有一些好处，这叫同本以互证，这两个例子充分证明，清便欲自可的欲就是清便续自可，也就是拉的大便、排的的大便持续着正常的，说明什么呢?这是个鉴别诊断，说明邪气没有穿阳明，所以这里的其人不呕说明邪气没有传少阳，排的大便持续着正常的，说明邪气没有传阳明，因此邪气仍然还在太阳。这种情况，如果病情继续发展，可能有两种不同的变化，一种变化，脉微缓者，为欲愈也，就是脉微微的由浮，它不是寒邪蔽表吗?由浮紧慢慢的变成微微的缓和了，这提示了寒邪退，由紧变得和缓了，变得松弛柔软了，提示了寒邪退，“小则平”嘛，提示了寒邪退，所以为欲愈也。还有一种情况，脉微而恶寒者，是里阳虚，微脉我们已经讲过几次了，微者薄也，轻取摸不到，重按就把血管压扁了，那是提示了阳气虚，鼓动无力的一种表现，脉搏的搏动幅度非常弱，脉微是里阳虚，恶寒呢是表阳不足，温煦失司，所以仲景接着说“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”，这里的阴阳不是指的阴精阳气，阴是指的里，阳是指的表，阴阳俱虚是指的在里的阳气和在表的阳气都虚，因为是根据前面的症状来的，脉微是里阳虚，恶寒是表阳虚，所以这里是表里阳气都虚的表现，不可以更发汗，更下更吐也，那就不能再用发汗的方法，再用催吐的方法，再用泻下的方法，这是太阳病表邪闭郁日久以后的第二种情况，第一种情况可以自己好，第二种情况肾阳更加虚衰了，那就不可以用攻邪的药了，第三种情况，面色反有热色者，未欲解也，什么是热色呢?就是发热的脸色，也就是面色发红，这提示了表有小寒闭郁，人体阳气被郁，所以这时邪气还没有解除，同时还有另外一个症状，“以其不能得小汗出”，因为他没有能得到出汗，“身必痒”，所以身痒也是这个方证的症状。

　　这样的话我们把它归纳起来，这个证候临床表现，有发热恶寒，热多寒少，一天发作两三次，这是一个症状，第二个症状是面赤，第三个症状是身痒，寒邪重则身痛，寒邪闭郁的重了，寒主凝滞，寒主收隐，使肌肤的气血涩滞，不通则痛，使肌肤的经脉拘挛，拘挛则痛，所以寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒，它没有达到痛的程度，它仍然是闭郁于表，但是闭郁得不重，经脉气血似通非通，这个时候就出现了一个身痒的状态，这个时候用桂枝汤不合适，因为它毕竟是没有汗，以其不能得小汗出，它没有汗。用麻黄汤，又嫌它发汗力量太强，它不是身疼痛，而是身痒，所以这个时候用桂枝麻黄各半汤。所谓桂枝麻黄各半汤，如果我们严格按照它的剂量来看，是桂枝汤和麻黄汤各取三分之一量，合起来为一剂，煮了以后呢，再分三次吃，因此呢，它的每次治疗量，仅仅是麻黄汤原方量的九分之一，和桂枝汤原方量的九分之一相和。我们按照刚才上次课我们谈到的汉代的度量衡制，确切地折合成今天得剂量，这个方子一次量它用的到底是多少，用的桂枝是5克，芍药是8克，生姜是5克，甘草5克，麻黄5克，大枣一又三分之一枚，你看，一又三分之一枚，我们精确一点，就说他用了多少，你用一枚就行了吧，杏仁70个，哦，不是70个，杏仁24个，2克，因为他是分了三次吃，杏仁2克，你看这个方子药量是不是很小，所以一看经方药量以两来记认为都很大，它实际的一次治疗量，你看桂麻各半汤一次治疗量就是这么小，当时仲景就是用了这么小的剂量，来发散在表的寒邪，同时又有调和营卫的作用好，我们接着看25条，“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”，这一条的前半段，它所讲的，是服桂枝汤以后的一种特别情况，服桂枝汤，出了汗了，为什么还要再用桂枝汤，主要是出了汗了，邪气没有解除，因为，要求“汗出濈濈zhezhe，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，现在你的大汗出就是令如水流漓，正气先伤，所以，它病情没有解除，这个脉洪大，为什么不说它是里热呢?因为它没有伴见渴欲饮水，所以以后我们在讲第26条的时候，就会提到，服桂枝汤大汗出，脉洪大，大烦渴不解者，白虎加人参汤主之，如果只有脉洪大，而不见大烦渴的话，在解表发汗药的时候，鼓动了人体的气血，所以脉一时出现了洪大的现象，用发汗解表药，特别是辛温的解表药，吃完了之后，鼓动了人体的气血，脉一时出现了洪大，只要它不见口渴，那就是邪气还在太阳，没有入阳明，入阳明特点，就是要见到洪脉。所以，既然如此，邪气还没有解除，当然还用桂枝汤，象以前那样，喝热粥、盖被子、保温、发汗，这叫服桂枝汤如前法，所以这段话作为一个鉴别诊断的话，出现脉洪大，什么情况用白虎加人参汤，什么情况可以继续用桂枝汤，主要看它有没有口渴的这个症状。后面这句话，服桂枝汤，大汗出以后，若形似疟，一日再发者，这个形似疟，它不是寒热交错形似疟，而是象前面那样，发热恶寒，热多寒少，一天阵发发作形似疟，这个是发作几次呢?一日再发，只是发作两次，那提示了再表的寒邪更轻一些。这个证候和刚才我们讲的桂枝麻黄各半汤，也应该有面赤和身痒，症状是23条，和25条，症状是一样的，都有发热恶寒，热多寒少，都有面赤身痒，这三个症状完全一样，都是寒邪闭表，不同的是第23条是一天发作两三次，而第25条只是一天发作两次，提示了邪气更轻微，所以在用方的时候就用桂枝二麻黄一汤，麻黄汤的剂量再小一些，桂枝汤的剂量稍稍大一些，实际上，我们分析它的这个方药组成，是用了桂枝汤原量的十二分之五，麻黄汤原量的九分之二，这样合起来的话，就是二比一的比例，这就叫桂枝二麻黄一汤，它发汗的力量就更弱一些。

　　这两张方子，我们今天在临床上，常常用于治疗，一些过敏性疾病，因为它的主证有身痒，莫名其妙地一天发作一两次，身热，身痒，过敏，这是经常用到的。治疗感冒，治疗外感病，用的机会并是太不多。

　　在文字上的区别，这两个方证的临床症状完全一样，面赤身痒，发热恶寒，热多寒少，所不同的就是，一天发作两三次的是桂麻各半汤证，一天只发作两次的是桂二麻一汤证，就是这样一个区别。因为它发汗力量很小，所以后世又把它叫做小汗方。我觉得这两个方子，还有一个重要意义就是，麻黄汤、桂枝汤，一个用于有汗，一个用于无汗，两者似乎界限分明，不可混淆，但是在特殊情况下，两个方子两个方子又可以统一起来，合在一起用，这就叫合方治疑难，你说这个病，有小寒闭郁，可是营卫之气又不足，单用桂枝汤，单用麻黄汤，都不行，合起来就能解决这个疑难，你把剂量减小一些就可以了，所以这个思路，给我们在临床用方的时候，那是有很多启发的。

　　我们在前面讲到的时候讲到大青龙汤的时候，它是治疗外有表寒，内有阳郁发热，郁热扰心，不汗出而烦躁，可是我们在讲大青龙汤的时候，大家还记得吧，它用了麻黄量是伤寒论中所有的方剂中的麻黄量最多的，它的发汗力量非常强，如果我们遇到一个病人是表有小寒闭郁，而不是严重的寒邪，下里又有阳郁化热，这个阳郁化热出现的热扰心神的症状又不是特别严重，就是大青龙汤适用证的轻证，这个时候，你说再用大青龙汤显然是过头的，张仲景同样为我们想了一个方子，这就是我们下面要谈到的，桂枝二越婢一汤。

　　看原文27条，“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，在这里划一个句号，“脉微弱者，无阳也，不可发汗”，在这里也划一个句号，“宜桂枝二越婢一汤”，实际上这个条文应当这样来读，“太阳病，发热恶寒，热多寒少，桂枝二越婢一汤”，中间加了一个注解，如果是脉微弱的话，这是阳气虚衰，不可以发汗，意思就是这样。太阳病发热恶寒，热多寒少，我们用桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，不就是可以了吗?为什么要用桂枝二越婢一汤，我们以方测证，桂枝二越婢一汤是桂枝汤和越婢汤的合法，桂枝汤有解肌驱风的作用，越婢汤它有清理热，发散风水的作用，这两个方子合起来，它就有解表，清热这样的效果，所以，这个方子，应当有心烦，用当有小寒闭表，阳郁化热，郁热扰心的心烦，只不过这个寒邪闭表并不重，热扰心神的症状也不重，在表呢，它有发热恶寒，热多寒少，不是持续存在，也应当是一天发作一两次，两三次，同时也应当有身痒，也应当有面赤，桂枝二越婢一汤证，小寒蔽表的症状全存在，发热恶寒，热多寒少，一天或者发作两三次，或者发作两次，这些症状应该存在，而且也有面赤身痒，在里有心烦，你凭什么说他有心烦呢?一方面，我们以方测证，方中用到了石膏，来清热除烦，最出要的是，第27条原文，它谈到了和少阴病的鉴别，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，为什么要提到和少阴病的鉴别，就是因为少阴病真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，有肢体躁动不宁，在这里提出和少阴病相鉴别，少阴病有躁动，显然是桂枝二越婢一汤方适应证有心烦，因烦而躁，它会有烦躁。我们在讲大青龙汤适用证的时候，第38条，要和少阴病相鉴别，第39条，还是要和少阴病相鉴别，现在讲桂枝二越婢一汤还是要和少阴病相鉴别，这就提示了阳胜则烦造成的烦躁一定要和阴胜则躁造成的躁烦要区别开，所以当我们读27条的时候，它的适应证虽然没有直接提到了烦躁，因为它提出和少阴阳衰证相区别，言外之意这个证候是有烦躁的。这个桂枝二越婢一汤，是大青龙汤这个方子的轻剂，可以看成是解表清里的一个很好的方子，所以后世医家认为，伤寒论中不是没有治疗温热邪气在表的方剂，说是应当有的，说是辛凉清解的方子桂枝二越婢一汤可以算是一个，甚至把大青龙汤也可以看成是解表清里的，可以用于温病的方子。当然这个观点有许多医家不同意，但是桂枝二越婢一汤把它当成一个辛凉清解的方子还是有一定道理的。

　　到此为止，我们就把太阳表证部分全部谈完了，我们前面归纳了就是中风一类的就是伤寒一类证候，我想，我们今天在这里就不再总结，我们刚刚讲过的三个小汗方，我想，也不再进行重新归纳了。

　　太阳本证，分经证和腑证两大类，当太阳表邪不解，邪气循经入府的时候，就可以出现太阳的腑证，腑证有可以分气分和血分两大类，气分不利的叫太阳蓄水证，血分不和的叫太阳蓄血证，只不过我们的五版教材，把太阳腑证蓄水和蓄血编入到太阳辨证范畴，所以我今天把它当作太阳本证提前来学习它。

　　我们现在打开讲义，65页，看原文的71条，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

　　若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这一条它的目的本来是讲太阳蓄水证的证治的，但是太阳蓄水证有一个主证是口渴，所以它在这一条得前半条首先提出了胃中津液不足得口渴，来和太阳蓄水证得口渴相鉴别。太阳病发汗后大汗出，这就容易伤津液，是伤那个脏腑得津液，这主要和人体的素体体质有关，如果素体是胃阴虚的，那就容易伤胃家的津液，如果素体是肺阴虚，那就容易伤肺的津液，对于这也条来说，出现了胃中干，就是胃中津液不足，胃中津液不足，就会导致虚火内升，虚火上扰，就会出现烦躁不得眠。对于人体来说，内有所缺，必外有所求，体内缺少什么，它就要在外界索取什么，这叫内有所缺，必外有所求。其实，好多动物也是这样，内有所缺，必外有所求，津液不足了，缺水了，它就要喝水，肚子饿了，缺少能量了，它就要吃饭，这是动物的一个生存本能，这个有一个朋友，在药房工作，他说：郝老师，这个药房的青葙子，你无论放到什么地方，老鼠都会给你偷吃了，我放到一个密封的大木头盒子里，我想这次它不会偷吃了吧，没想到它居然把盒子给咬一个大窟窿去吃这个青葙子，说青葙子有什么作用?他是搞药的，它不知道这个药有什么作用，我说青葙子有明目的作用，老鼠经常夜里活动，它觉得夜里视力差，所以它就吃你的青葙子。

　　实际上，这个动物它的许多的本能，比我们人还要高明一些。在热带雨林的猴子，得了疟疾以后，你说得了疟疾以后，它也是一阵冷，一阵热，也是很痛苦的，冷起来直打哆嗦，没有些人给它治疗，野生的猴子呀，它自己爬到金鸡纳树上啃树皮吃，吃上一段时间它不冷不热了。

　　人类从金鸡纳树的树皮中提取出奎宁来治疗疟疾，也不久是100多年吗?在非洲丛林中的大象，有一群外国人，有医生、记者，有动物学家，就观察这群大象的生活，他们发现有一只母象怀孕了，他们就天天跟着这头母象，反正这个母象每天走的路也不多，也不少，差不多都是五公里，吃的植物都是固定的，他说大象的食物太单调了，他就跟着，每天都跟着，有一天发现这个大象离群，走了很远很远的路，一量28公里，走到一个小河边上，发现一棵树，然后就把这个说的叶子全吃了，然后这个象就慢慢回来了。这几个人很奇怪，说这个大象吃的什么东西呀，就采了个被大象几乎把叶子吃光了的残枝子，做一个标本拿回来了，想遇到当地的土著居民的时候问一问这到底是什么植物，从来没见大象吃这个，没想到大象第二天生了一个胖胖的小象。后来，他们拿了小树枝去找当地的居民，还没有开口，当地居民就说，先生，你要生孩子吗?

　　这个人很奇怪，说你怎么说我要生孩子?说你要不生孩子为什么书包里有一个催生树的树枝?说这叫催生树，是啊，我们这里的人在生小孩前都要用催生树的树叶来煮水喝，这个东西可以促进子宫收缩，使小孩生得顺利，这个记者才真奇怪，我说这头母象为什么走这么远来找这颗树来吃，原来觉得第二天要生小孩了，它本能地感觉它的子宫收缩没有力量，所以它要在自然界找这种能促进子宫收缩的植物的叶子来吃。

　　在南美洲丛林里生长的大猩猩，美国的医生用麻醉枪把它麻醉后，给它脖子上戴上项圈，然后这个项圈可以测大猩猩的呼吸、体温、脉搏、心率等等，它发现有的大猩猩发烧，呼吸急促，拿望远镜远远地看，甚至声音传过来，还听到它的咳嗽和喘的声音，它就怀疑大猩猩得了肺炎了，得了肺炎的大猩猩在森林里找一种它平常不作为食物的树的叶子，把叶子撸下来，挑那个不老不嫩的叶子，不嚼，咕咚咕咚就咽下去了，过上一两个星期，发回来的信息，烧就退了，呼吸也平稳了，当然就很奇怪了，这是什么叶子，回去拿回实验室里研究，发现这个东西有很好的抗菌作用，进一步研究它的成分，然后研究它的结构，然后合成新药，这就已经投放市场硫胺红迪霉素，就是靠大猩猩发现的。所以美国的医生说，我们现在应该根据动物的习性，来寻找新的药。

　　还有一些动物，一种自我治疗的本能，比如有一种水鸟，它的腿太长，如果它站的地方环境很杂乱，突然来一个东西要追它，它要突然跑，它的腿很容易骨折，骨折了怎么办，一条腿骨折了，它单腿跳到河边，这种水鸟就在河边生活，然后它从河边的湿泥再弄上一些杂草绊起来，然后用很硬的嘴把骨折的腿对和起来，然后外边糊上一层缠有草的泥，然后就不再下水了，然后慢慢缠上草的泥干燥以后，整整地打上一个石膏，就把腿固定起来，过上些日子之后，它大概觉得长好了，又到水里一泡，石膏就自己脱落了，腿就好了，这些动物的知识跟谁学的，没有学，是一种本能。所以我们人体现在遗留下来的本能，渴了知道喝水，饿了知道吃饭，到了一定的年龄知道交朋友搞对象，可是我们人类是从动物进化来的，在远古的时候，我们作为人类来说，许多接近动物的原始本能功能还是明显存在的，所以那个时候的人觉得我这儿不舒服，他就不会再吃正常的食物，他就可能到森林中或原野上去寻找那些可能调整我健康失调的植物或动物来吃，所以我想这可能就是药物的最早的起源，当然我们人类是最聪明的，我们人类有大脑皮层，会思维，会思考，把积累起来的经验，会告诉别人，用文字记录下来，以后由单味药的应用，发展到复方的应用，这就更高档了。所以中医的最早的起源，我说和远古人类的本能功能有关，而我们在动物身上今天也看到了这个影子，这是我们插的一段话。

　　所以，我们现看第71条，“胃中烦躁不得眠，欲得饮水”，胃中津液不足，人的本能就是要喝水，这个时候喝水，仲景采取了饮水疗法，少少与饮之，什么叫少少与饮之，少少就是渐渐的慢慢的，每次给他喝少量的温水，千万不要一次给他喝大量的冷饮，为什么?因为胃中津液不足的时候，整个胃的机能地下，你如果一次喝大量的冷饮，它就会导致伤水，就会导致水平中焦，水平胃脘，所以不可以一次给他喝大量的冷水。

　　你看农村在养牲口的时候，牵着牲口干活去了，走之前总要从井水里打一桶水，晒上半天，等骡马回来喝温水，如果有时候没有晒的话，骡马回来又热又渴，喝水的时候，农民常常在水面上撒上一层小麦皮，让驴和马喝的时候一边吹着一边喝，不能喝得太快，喝的太快，农村的人都知道会伤水。所以我们这里的饮水疗法，其实我们在临床上也是，对一个胃中津液不足的病人，你给他喝水的时候，千万不要让他喝大量的冰水，大量的冷饮。

　　我们现在有许多中学生，有时候找我看病，我说小孩胃的机能应该很好，为什么闹这个毛病呢?一放学，渴，到冰箱里抓上冷饮就灌下去了，这是最伤胃的一件事情了。所以我讲这一条，之所以用了这么多话，讲到了人的本能欲望，内有所缺，必外有所求，讲到了饮水疗法，张仲景提倡的少少与饮之，就是特别强调在胃阴不足，胃中津液缺乏的时候，这个饮水的方法在日常生活中的重要性。所以令胃气和则愈，胃中的津液恢复了，胃气就调和了。当然这个病，如果胃中津液缺乏比较严重，胃也有热的话，你当然也可以用轻微热，生胃津的方法一些方剂来治疗。

　　下面讲到的“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这才是太阳蓄水证的主证和治法，这个脉浮是外有表邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外，所以才有脉浮。这个小便不利，从症状上来看，不是尿道涩痛，不是小便点滴不畅，而是尿少，他就是尿少，他是怎么回事呢?他是邪入膀胱，膀胱气化不利的表现，邪入膀胱，膀胱气化不利，排除废水的功能发生了障碍，所以出现了小便不利，小便少，就是尿少。微热，是表邪未解，消渴，这里所说的消渴，是指的口渴，多饮，饮不解渴的症状，消耗了大量的水，口渴还不能缓解，所以把它叫消渴病。

　　后世有一个消渴病，我们今天笼统地说它是指糖尿病，严格的说，消渴病，除了糖尿病以外，尿崩证也可以归属于消渴病的范畴，神经性多饮多尿病也可以归属于消渴病的范畴，所以消渴病的范围比较广泛。

　　但是我们这里说的消渴它是一个症状，这个症状的特征是口渴，多饮，饮不解渴，消耗了大量的水，而口渴仍然不解，是指的这么一个症状，这个症状的病机，在这里是什么呢?他是膀胱气化不利，津液不能化生，同时津液不能输布上承，这就使我们回忆起，我们在讲太阴概说的时候，讲到膀胱功能的时候，我们谈到膀胱有司气化的作用，膀胱司气化它主要表现在，在生理功能上表现在两个方面，一个是在肾阳的温煦作用下通过气化化生太阳的阳气，这个阳气通过三焦和太阳膀胱经脉向体表输布，输布到体表以后起到温养体表，管理汗孔开合调节体温和防御外邪的作用，所以体表的阳气是太阳所敷布的，是太阳所主管的，所以我们说太阳主表，外来的风寒邪气伤了太阳的表阳，我们把它叫做太阳病，确切地说把它叫做太阳表证。

　　前面这一段，我们把太阳表证的症状都已经讲完了，现在我们讲到了太阳膀胱府的气化功能的第二个方面，一个是排除废水，一个是化生津液，使津液敷布上乘，而膀胱腑证、太阳蓄水证正是膀胱的气化功能失司，在水液代谢方面失调的一组证候。小便不利是气化功能失司，废水排除发生了障碍的表现，消渴是膀胱气化失司津液不能化生，津液不能敷布上承的一种表现，治疗用五苓散外舒内利，表里两解，外疏是疏解表邪，疏解表邪，外疏内利，表里两解，看这个方子大家是非常熟悉的，“猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两”，半两是多少，半两是十二铢，从剂量比例来看，这个泽泻一两六铢就是我们都把它换算成铢，就是三十铢，所以泽泻最大量是三十，猪苓是十八，白朮是十八，茯苓是十八，桂枝是十二，所以泽泻量最多，桂枝量最少，其它三个药剂量居中，上五味，捣为散，以白饮和，白是什么?

　　你查《周礼》，它有注，说“稻曰白”，在汉代，人们一说白，在一般情况下，就是指的稻米，白饮就是稻米汤。

　　实际上我们做米饭的时候，大的食堂，他做米饭先把大米放在锅里煮一煮，煮到七成还是六成熟的时候，把大米捞出来放到笼屉上再蒸，这种米是比较松散的，然后再卖饭的时候非常好舀，大的食堂都这把做，我们家里当然不这样做了，所以把大米煮到七八成熟之后往后一捞，剩的这个米汤就叫白米汤，这就叫白饮。我们今天实际上就用白米粥的那个清汤就可以了。

　　用白饮和服方寸匕，所谓方寸匕，我们刚才说过了，是边长一寸的正方形的小药勺，这个药勺是平的，边长一寸的正方形的小药勺，它没有深度，它就是个平的，这个是一寸，一寸是2.3厘米，取这个五苓散，取起来晃一晃不再掉了，就这么多，这个五苓散为什么要用白饮和服?

　　有的注家说为了保胃气，和桂枝汤方后喝热粥的意义是一样的，实际上这么一点米汤你说能保多少胃气，主要的目的是把干燥的药材调成糊状以后便于吞服，大家要是不信的化，比如说这个干燥的药散你放到嘴里头再拿杯子喝水，你送不下去，你别说拿药散，你回去拿奶粉，你放到嘴里头，然后你拿杯子放到嘴里送一送看一看，所以这种干燥的散剂直接放到嘴里头是很难拿水冲服的，只有调成糊状才便于吞咽，因此说这里用白饮和服方寸匕主要的目的是便于吞咽，一天吃三次，你看，日三服，多饮暖水，汗出愈，吃了五苓散以后，要多喝一些热水，五苓散既有发汗的作用，又有利尿的效果，所以外疏内利，表里两解，“如法将息”，象桂枝汤方后所说的那样来调养。

　　五苓散这张方子，在临床上是是一个促进膀胱气化利尿的一个很好的方子，我们也是经常用到的。

　　五苓散方证下面还有若干条文，我们没有谈完，等谈完以后我们在给这个方证做小节。

　　第20讲太阳蓄水证(2)

　　太阳蓄水证概说大家好，我们接着上次课，来谈五苓散的适应证，也就是太阳蓄水证的原文。

　　我们现在打开讲义第66页，看原文的第72条，“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。这是太阳表证，发汗后，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的气化，膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此出现了烦渴。因为它口渴，上面津液缺乏，所以它就相应的就出现了心烦，同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外有表邪，内有蓄水，因此用五苓散来治疗。

　　下面看第74条，“中风发热，六七日不解而烦”。太阳中风证有发热，到了六七天没有好，出现了心烦这样的里证，“有表里证”。表证就是太阳表证，它的临床表现有前面的发热。里证呢?除了刚才提到的烦之外，还有“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”。之所以有渴欲饮水的这种里证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。口渴就要喝水，但是这里有个什么特点呢?喝完水就吐水，仲景把这个证候叫作“水逆”。

　　命名它为水逆，从病机来说，是水邪上逆，因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。这个证候是因为水结所引起的，因此把它叫作水逆。

　　另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。

　　正因为它是喝水吐水，所以从症状来说，也把它叫作水逆。这是五苓散证水邪上逆的时候，可以出现的一个临床表现，可以出现的一个症状。

　　外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理解的。

　　下面看73条和127条。73条说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”。127条说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。这两条原文，如果我们不通读《伤寒论》不了解茯苓甘草汤证的话，就不知道它这是怎么回事。什么汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草汤，什么小便利的是喝水多，心下悸，小便少的是苦里急。所以不大容易理解。

　　为了使大家能够很好的理解这两条原文，我们再引进一个新的病证，叫作胃虚水停证。这具胃虚水停证，是由于胃气虚，水停胃中，这是它的病机。它的成因是饮水过多，饮水过多所造成的。在什么情况下，饮水过多呢?是在患太阳表证期间。我们说人得了表证，得了感冒，适当多喝一些水，利于体内毒素的排泄，这是有好处的。但是什么东西都不能过头。本来得了太阳表证以后，正气抗邪于表，里气就相对的不足。

　　这个时候，如果饮水太多，胃不能够很好地受纳和转输的话，就可能导致水停胃脘，成因就是这样。这也是127条所说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。这是喝水太多所造成的。它的主证是什么?

　　一个是心下悸，这是水停胃脘以后，水停胃中以后，胃阳，胃中的阳气，和水邪相搏的一种表现。胃脘部悸动不宁。

　　我曾经遇到过这种病人，她就主诉她的胃这个地方跳，实际上呢，和心的跳动节律是一样的，是腹主动脉的搏动，或是心搏的传导。可是平常情况下，她就没有这个感觉，当她胃中有停水的时候，她就有这个感觉。我觉得好象是，胃中有水液潴留以后，它对腹主动脉的搏动对心脏的搏动，传导的敏感性增强的一种表现，但是谁也没有这么说过，我这么说只是供大家参考。这就是心下悸，我们在传统上解释，是胃阳和水邪相搏的一种表现。另外，这个病人常常有主诉，说：“大夫，我这个胃啊，好象是塑料口袋中装着半口袋水，我走路的时候一颠动，胃里咣当咣当响，坐汽车的时候，我要是坐在汽车的后面，汽车过一个坎儿，一咕隆(颠簸一下)，我胃里也咣当咣当”。这就象我们刚吃了饭，喝了好多好多汤有时候下个台阶，胃里咣当咣当，我们正常的人呢，很快这种声音就消失了，而这种病人呢，胃脘部常常有振水声。我们就把这种咣当咣当响，如囊裹水的这种症状，叫上腹部有振水声。

　　水停胃脘，水阻中阳，还可以出现手足厥冷。心下悸是一个症状，手足厥冷又是一个症状。造成水足厥冷的病机是水阻中阳，使阳气不能外达。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水。因此，张仲景就要把中焦停水和下焦停水相鉴别。我们把鉴别写在这儿。和下焦蓄水相鉴别的话，第一个是口不渴，这是中焦停水的一个表现。它为什么口不渴呢，它没有影响到膀胱的气化机能，膀胱仍然可以气化，仍然可以使津液输布上承，所以它口不渴。而这种病人不仅口不渴，他常常因为胃里有水，他不敢喝水。说大夫啊，我喝了以后，胃里头更胀得厉害，胃里头水就更多了，他不敢喝水。所以“口不渴”在这里，是鉴别水停下焦，还是水停中焦的一个鉴别诊断。鉴别症状还有一个“小便利”，这个小便利就是小便正常，并不是小便清长。因为水停中焦胃脘，它也没有影响到膀胱的气化机能，膀胱气化机能是正常的，所以体内代谢的废水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。

　　这样的一个证候，用什么方子来治疗呢，用茯苓甘草汤。现在我们看茯苓甘草汤的药物组成，茯苓甘草汤，有温中化饮，通阳利水的功效。

　　它的药物组成就在第67页，有苓、桂、姜、甘四个药。苓桂姜甘汤有温胃化饮的功效，其中生姜用量，是这个方子里头最多的。生姜是一个温胃的，化饮的，消水的药。后世呢，五皮饮里头，有生姜皮，有姜皮。

　　今天，我们的药房生姜和姜皮，都不分开了。生姜在这里，用它的作用主要是温胃化饮消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化阳的，主要是温通心阳。因为心阳不足的时候，可以导致水邪的内生。茯苓这个药健脾利水，这是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以畅达三焦，促进气化，畅三焦，促气化，增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘组成，它是苓桂剂，这一群方子里头的一个方。苓桂剂我们下面讲水气病的时候，会专门提到，到时候我们会和苓桂姜甘汤相联系、相鉴别。

　　现在，我们再读73条和127条，看看能不能读懂，“伤寒，汗出而渴者”，汗出是外有中风，风邪袭表，口渴是里有蓄水，膀胱气化不利，津液不能输布上承。“五苓散主之”，当然要用五苓散了，这是讲的下焦停水。“不渴者，茯苓甘草汤主之”，那是指的如果水停胃脘的话，就不会见到口渴，寻就用苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤来治疗，现在我们读这条原文就读懂了。

　　127条，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。在串太阳表证期间，喝水太多，来不及气化，如果体内是胃气平时就虚，在患太阳表证的时候正气抗邪于表，胃气更虚，喝水太多，就可能水停在中焦，造成了水停胃脘、水停中焦的证候。如果在患太阳表证期间，膀胱气化的机能比较低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表现。所以这里的饮水多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果属于小便利的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因为是中焦停水，胃阳和水邪相搏，所以就会出现心下悸动不宁。如果是小便少的，那就是患太阳表证期间喝水太多，导致了膀胱来不及气化，水停在下焦，进一步影响了膀胱气化功能。膀胱气化不利，就造成了小便不利，小便少。所以我说太阳蓄水证的小便不利是指的什么呢?是指的小便少，尿少，就是这一条直接提出来的，“小便少者，必苦里急也”。水蓄下焦，使下焦的气机不畅，所以有少腹苦里急的感觉。什么叫苦里急呢?少腹部拘急，不舒服，拘急不适而感到痛苦。这是因为水停下焦，阻滞下焦气机，下焦气机壅滞的一种表现。

　　涉及到太阳蓄水证，还有一条条文，请大家打开讲义第86页，看原文156条，“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。本就是原来，原来用过下法，结果出现了心下胀满、堵塞不通的这样一个自觉症状，这个自觉症状就叫心下痞。

　　心下胀满，堵塞不通，这样的症状就叫心下痞。出现心下痞，按照常规就应当用泻心汤来治疗，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，它们的适应证的主证，都是心下痞。可是用了泻心汤以后，心下痞的症状不能缓解，“痞不解”。这就要进一步寻求，这个心下痞的根本病机是什么。

　　要想寻求它的根本病机的话，那你就应当去看一看，它还有一些什么症状表现，“其人渴而口燥，烦，小便不利”，这正是膀胱气化不利、下焦蓄水的两组症状都表现出来了。膀胱气化不利，津液不能输布上承，所以上面有口渴，口燥。口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心烦，下面排除废水的功能发生了障碍，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎么造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滞中焦气机，结果就导致了心下痞。后世医家，有人把这种心下痞叫作“水痞”，是因为水邪上逆所造成的心下痞。

　　前面在讲74条的时候说，“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，那个叫水逆证。我们在讲156条的时候，谈到了五苓散证中有心下痞，是因为水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，把它叫作水痞。这两个证候不要混淆，它都是五苓散的适应证。

　　这样的话，我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了，当然后面，象霍乱病篇，也会提到五苓散的适应证，那是用五苓散来治疗呕吐和下利的，我们后面再谈。我们现在对五苓散证做一个小结，也就是对太阳蓄水证做一个小结。

　　太阳蓄水证的成因可以有两个，一个是太阳表证，太阳表邪不解，邪气循经入腑，经脉和脏腑是紧密联系的。而经脉呢，又是生理信息、病理信息的通道。《黄帝内经》说，“经脉有行血气，营阴阳，调虚实，决死生，处百病”的功效，所以无论是在生理功能上，还是中医在诊断治疗上，都是离不开经脉的。经脉是既是生理信息，阴阳气血运行的通道，也邪气传播的通道。当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，这样就使膀胱气化失司，这是它的成因的第一点。这种情况，非常常见。

　　第二种情况，是在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，饮水过多，不及气化，或者说不能气化，水液内留，阻遏膀胱气化机能。

　　也就是说，膀胱蓄水证，可以是因为外邪直接入膀胱，也可以是因为在外感病期间，喝水太多水邪停滞以后，反过来又阻遏了膀胱的气化，不管哪一个原因，最后所造成的结果，都是膀胱气化不利。

　　下面我们就谈它的主证了。膀胱气化不利出现了两组症状。一组是津液不能输布上承，它就出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把《伤寒论》原文中，所涉及到口渴的症状都归纳在这里，是想让大家知道，太阳膀胱蓄水证口渴的症状，是比较严重的。膀胱气化不利以后，废水不能外排。它所表现的症状，就是小便不利，小便少。我们把这两个症状都罗列在这里，大家就知道这个小便不利，不是那个有热的，尿道涩痛，小便点滴不畅，尿路中断等等，而就是尿少。从这个角度来看，实际上是肾功能的一种异常，特别是在外感热病的病程中，由于病毒或者是细菌的毒素的剌激，一时导致的肾功能的异常。水蓄下焦，气机壅遏，在局部表现了一个什么症状呢?少腹苦里急，在局部表现了少腹苦里急，少腹因拘急、胀满、疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下窍不通，上面喝着水，下面小便少，水邪就会上逆，水邪上逆，阻滞中焦气机，可兼见心下痞，后世称之为水痞。是由于水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就见到了什么呢?渴欲饮水，水入则吐。这个证候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。

　　我们把膀胱蓄水证的主要症状，全归纳进去了，但是还少一个什么呢?此外，还应当见到什么呢?还有身热、脉浮或浮数等表证。这样的话，我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容，都归纳到了这里。

　　就谈辩证了?证属外有表邪，内有蓄水。治疗呢?用五苓散，外疏内利，表里两解。

　　在我们刚才所学的这些条文之中，五苓散证和哪些方证相鉴别呢?

　　一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。下焦蓄水，中焦停水都是水病为患，都是水结，都是水停。中焦停水呢?它的临床表现是，心下悸，手足厥冷。它和五苓散证的鉴别是，口不渴，小便正常，口不渴，小便利。这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证有口渴，所以在《伤寒论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的渴欲饮水，就少少与饮之，用饮水疗法治疗就可以了，所以我们不要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中津液缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候一定要区别。有多次考试，涉及到五苓散证的时候，许多同学都把胃中津液缺乏的口渴，也当作五苓散证。这种误会，这种误解，我们这里千万不要发生。仲景在这里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散证的气化失司，津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水相鉴别的。

　　好，太阳腑证的气分证，蓄水证我们就谈完了。五苓散的这张方子是一个利尿的、去水的一个很好的方子。

　　今天我们在临床上，凡是有水邪内结的，不管它的水邪结在什么部位，都可以考虑用五苓散来治疗。比方说脑积水，有些小孩是先天性的脑积水，严重的脑积水的孩子，由于它颅压高，影响大脑的发育，它可能在智力上，在整个发育上，不能象正常的孩子，一般要手术治疗。有时候比较轻的证候，手术呢，似乎也不值得，用五苓散来治疗，对于脑积水的轻的证候，常常可以使这个孩子逐渐成年，然后脑积水的症状渐缓解。我就曾经用过两个孩子，给他做成散剂常年地的吃，有一个吃了三年，他小时候是大脑袋，现在已经上中学了，智力发育呢，在那个班上虽然不是前几名，是中等偏下，但是能够跟得上学习，能象一个正常的孩子一样，他的小时候脑积水比较轻，他就吃五苓散，断断续续的吃了三年。一般的情况下，我们用五苓散治疗，体内组织间隙有水液停留的证候，是有很好疗效的。

　　太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热，和血结于下焦所造成的。

　　我们现在打开讲义的第68页，看文的第106条。“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。太阳病不解，热结膀胱，这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。实际上任何一个器官，既有气分，也有血分。膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既靠气来提供能量，它也靠阴血来滋养。整个泌尿系统它有血液循环吧，所以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，它也有血液循环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。“其人如狂”，一个膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状?如狂和发狂只不过是程度上的差别。中医经常形容发狂的这个症状，是登高而歌，弃衣而走。这种病人呢，他的思维活动不能和外界相适应。比如我们在这里上课，来一个病人，他自己认为他进了游泳池了，没准儿他就开始换衣服，他就做游泳的动作。我们在大厅吃饭，进来一个人，他以为他进了歌厅了，不管周围的环境，他没准儿拿起一个饭勺，就当麦克风，张开嘴就唱。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把他自己的行为，限定在他自己脑子中，所想的那个环境中，他的思维和外界是割裂的，和外界是脱离的，和外界是不相适应的。登高而歌，弃衣而走，这叫发狂。如狂呢，从我们正常人来看，他和我们正常人不一样，兴奋、狂躁，说话不着边际，但是他没有完全达到那种，理智不能控制感情的地步，我们把他叫作如狂。如狂也罢，发狂也罢，只不过是程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失常的一种表现。

　　太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，为什么可以出现，心主神志功能的失常呢?这就是我们在讲的时候，曾经提到过一句话，太阳的经别散布于心。十二经脉都有经别，是经脉分出的一个别支，这个经别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用。太阳的经别散布于心，这就沟通了太阳和心的关系。心是主血脉的，心也是主神志的，所以血脉的病变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，当太阳膀胱血热互结的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状。其人如狂，或者发狂，后面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候，是热和瘀血刚刚开始凝结。

　　“血自下，下者愈”是什么意思呢?如果这个病人，当时正处于来月经的时候，或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候，或者他的膀胱可能在个小结石，如果出现了尿血的时候。月经是一种生理的，痔疮是一种病理的，膀胱有小结石，然后结石剌破了膀胱壁，出现尿血是病理的，这本可能是一种生理的，或者病理的情况。但是就在这个时候，热和血相结，随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，这就象我们放血一样，血自下，下者愈，热随血减，热随血泄，没准儿这个膀胱蓄血证就形不成。由于一出血，这个郁热随着出血排出体外了，这就是血自下，下者愈的道理。这只有在血热初结，热盛，热迫血妄行，使出血增多，这个出血倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展下去了。可是在一般的情况下，一般的人并没有这样的机会，不能够出现血自下，下者愈，怎么办?那你只能用泻热逐瘀的方法了。

　　接着往下看，要用泻热逐瘀的方法的话。由于这个病是由表证发展而来的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实要先解表后攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。“其外不解，尚未可攻，当先解外”。你要攻里话，你要泻热逐瘀的话，你要看看表邪解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表，“外解已，但少腹急结者”。

　　这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不适，少腹疼痛，急迫不适。用这个急字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚开始凝结，而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之，宜桃核承气汤”。大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，要专门治疗瘀热互结的话，是泻热为主呢，还是化瘀为主?泻热为主。因此在治法上应当是泻热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化瘀，以泻热为主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。

　　我现在问大家一个问题，我们在学方剂的时候，遇到过三个承气汤，这就是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。这三个方子，哪个是泻热为主的，哪个是能便为主的，哪个是既泻热又通便的。毫无疑问，大家都会回答，大承气汤是既泻热又通便的。现在我们就来区别调胃承气汤和小承气汤。调胃承气汤是由大黄，芒硝和甘草组成的，小承气汤是由大黄，枳实。厚朴所组成的。都是三个药，哪个方子以泻热为主?调胃承气汤泻热为主，显然小承气汤就是通便为主了。在《伤寒论》中桃核承气汤，是泻热为主兼有化瘀，应当用哪个方子做底方呢?当然用调胃承气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的。后面在阳明病篇，我们会提到一个麻子仁丸，麻子仁丸，我们在方剂中也学过。麻子仁丸是干什么用的呢?是治疗小便多，大便干燥，大便秘结的。用麻子仁丸，主要的目的在于通便。大家还能记得吗。这样的话，我们按照道理来推测，麻子仁丸应当是以小承气汤为底方，还是应当以调胃承气汤为底方?当然是以小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成，就是“二仁一勺小承气”。两个人喝一勺小承气，方子就记住了吧。二仁是麻子仁和杏仁，“一勺”是一个芍药，小承气就是小承气汤，这就是麻子仁丸。从仲景桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气作底方，麻子仁丸以通便为主，用小承气汤作底方来看，仲景心里非常清楚，泻热要用调胃承气，通便要用小承气。

　　桃核承气汤的药物组成，它是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀，加桂枝在这里是干什么的，桂枝是温通的，它开血热之凝结。一般来说，要想开结的话，应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结。它有开结气的功能，后世医家把它叫作“开结气”。证候虽然是一派的血热互结的临床表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，利于血热凝结的开达，所以后世医家把它叫作“开结气”。

　　桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，我们知道它是以泻热为主的，用于太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方子。我们抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，我们都可以应用。

　　我们休息一会儿以后，就讲一讲，我在临床上，用桃核承气汤的一些病例。

　　第21讲太阳蓄血证(1)

　　上节课谈了太阳蓄水证，也谈了太阳蓄血证的第一个证候，桃核承气汤证候。对太阳蓄血证来说，我们不妨作一下回忆，它的成因可以是太阳表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，也可以是在患太阳表证期间，饮水过多。因为在患太阳表证期间，膀胱气化机能比较低下，饮水过多，膀胱来不及气化水停下焦，反过来又影响了膀胱的气化，这两种成因都可以导致膀胱气化不利。气化不利就会使废水排除不利，出现小便不利，小便少;膀胱气化不利以后，津液不能够化生，不能输布上承，所以上面表现了口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴这些津液缺乏的这种证候。

　　上面喝水，下面尿少，水液就停聚在体内，下窍不利，水邪上逆，就可以阻滞中焦气机，而兼见心下痞的症状，后世医家叫它水痞。下窍不利，水邪上逆，使胃失和降，出现渴欲饮水，水入则吐，这个症状仲景把它叫做水逆。由于水蓄下焦，阻遏了下焦的气机，出现少腹部苦里急的这种特征。除此之外，还应当见有脉浮或脉浮数，身微热的这样的表证，这个证侯属于外有表邪，内有蓄水，治疗用五苓散。外疏内利，表里两解。五苓散这张方子，既可以发汗，又可以利尿，而且是以利尿为主，所以说它是外疏内利、开鬼门、洁净府、表里同治的一张方子。

　　太阳腑证的第二类是血分的证候，是太阳表邪不解，邪气入里化热。

　　是邪气入里化热呢，还是化热入里，历代医家就有两种不同的说法，特别是搞温病的人，他就习惯说是化热入里，说在表的寒邪先化热了才入里;而讲伤寒的人呢，常常习惯说在表的寒邪入里了以后，里有阳热，里有阳气，然后从阳化热，所以是讲入里化热。

　　我们按照传统的习惯还是讲表邪入里化热和血结于下焦，这就形成了太阳蓄血证。

　　我们上次课的最后，讲到了太阳蓄血证的第一个证候，血热初结，热势重而且热势急，瘀血刚刚开始形成。它的临床表现：一个是精神症状，其人如狂，这是因为血分瘀热循经上扰心神，使心主神志的功能失调所做造成的;另外一个症状是少腹急结，这是由于瘀热结于少腹、瘀热结于下焦，使下腹部的气滞血结所造成的。应当说，太阳膀胱蓄血证的第一个征候就这么两个主证。既然是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚开始形成，所以在治疗上用桃核承气汤，泻热为主，兼以化瘀。桃核承气汤这张方子是以调胃承气汤作底方，以泻热为主，加桃仁活血化瘀，加桂枝来开结气，在一派寒凉的药物中用一个温通的药，很有画龙点睛的作用。

　　太阳蓄血证在临床上，在外感热病的病程中到底属于一个什么证候?有的人利用双盲这种临床观察方法，就是说，一个外感病，一个传染病，比方说流行性出血热的病人，在他出现精神狂躁，少腹急迫不适这种症状的时候，西医认为这是泌尿系统的微循环发生了问题，老中医大夫认为是太阳蓄血证。而中医大夫、西医大夫之间并不沟通，然后中医大夫用上桃核承气汤或者用上抵当汤以后，精神症状得到了改善，少腹部的症状得到了缓解，中医大夫说，太阳蓄血证的病证缓解了。西医大夫发现用上中药以后，泌尿系统的微循环障碍得到缓解了。

　　所以有的人就认为，《伤寒论》中所描述的太阳蓄血证，很可能就是在外感热病的病程中，由于细菌和病毒毒素的刺激，导致了泌尿系统的微循环的障碍，它并没有影响肾脏的功能，而是泌尿系统的微循环的障碍，因此他有特别不舒服的感觉。

　　桃核承气汤在临床上经常用。在20多年前，有一个22岁的女孩儿，她的母亲带着她来找我看病。她是什么病呢?每到月经期，她就烦躁不宁，甚至不能够在家里头呆着。不能控制自己的情绪，找我看病的时候她22岁。我说你这个病多长时间了?她说她14岁来的月经，从第一次来月经她就心烦意乱，急躁，以后每次月经前就坐卧不宁，然后来月经期间，她就不能控制自己的情绪，或者大吵大闹，或者乱跑乱跳，甚至光着脚丫马路上去跑这些情况都有的。我说，你月经一过和正常人一样吗?她说一样，能够上学，能够工作。我说，那医院给你诊断什么病呀?

　　怎么治疗呀?她说北京市所有看精神病的医院我都去了，除了电休克我没用过以外，抗精神分裂证的这些药我都用过了，就是没有什么疗效。

　　我说那你的月经准不准?她说我的月经不准。就是说，或来或不来，不定期。我说那你能不能知道什么时候来月经?她说我能知道，我只要心烦意乱，大便干燥，嘴里头不是味儿，我就知道快来月经了，我也知道我的病就快犯了。我说那你这个病西医怎么诊断的?她说西医医院把我诊断为周期性精神性分裂证。大家知道，精神分裂证这个病是很不好治的，一旦诊断为精神分裂证的话，这个人就意味着她的一生不能像我们正常人一样，来过一个普通人的生活。它常常遗留有社会能力的缺损。

　　我对精神性分裂证这种病，也是感到非常非常头痛的。我说我治精神病应当没有更多的经验，20几年前我没有更多的经验啊，我想先从给你调月经开始，我说你的月经血块多不多?她说多。来之前有什么表现呢?

　　来之前就肚子痛，腰痛，来的时候月经也不畅快，心烦意乱，心烦气噪，然后大便干燥。她说嘴里头不是味儿。我仔细问她，就是一种口苦的感觉。我说这样，你来月经之前，有这个正症状之前，你就吃我3付药。

　　开的什么方，桃核承气汤。因为她大便有干燥，(所以用)桃核承气汤，就吃3付药。如果说3付药(服到)第2付药月经来了，月经来的第一天，你还可以把这付药(第3付药)吃完。如果说吃了3付药，月经还没来，或者将要来了，你就再抓1付，一直吃到月经来的那一天为止。药没有吃完，月经来的那一天，药还可以吃。第二天以后就不要再吃了。好，第一个月经周期抓了3付药，吃了3付的第二天，她说药没了，没想到第二天月经就来了，吃这个药的时候大便特别通。头一天她的药吃完了，她大便一天就泻了3、4次，然后第二天呢2、3次，第三天呢1、2次，她就觉得那一次来月经之前的心烦、躁狂这些症状就比过去要好多了，能够自己控制自己。月经过后，这一个周期就算是没有大发作。下一个周期她感到快要来的时候，又开始吃药，也是吃了3付，症状比第一个周期就更轻。治疗三个周期后，她基本觉得就不怎么发作了。但是月经过后，，她觉得特别特别累，她又找我去了，我按照你的嘱托连着吃了3个周期，确实这个精神症状控制住了，但是我月经过后，就是比过去要累多了，特别特别的累。我想这可能是活血化瘀药、泄热药，再加上月经前用的这些药，再加上月经过后气血不足所造成的，然后呢，月经过后我就给她用了一些养血的、益气的、化痰的药，为什么要化痰，因为怪病多由痰作祟。这样化痰的和调和脾胃的方子，也吃上一个星期，吃上一个星期就不再吃了。这样的话，在月经之前用桃核承气汤，在月经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子，一共治了大概是6个周期，半年多，从此，她这个周期性精神分裂证的症状就缓解了，西药也再没用。1977年，我们恢复高考，她考到经贸大学，对外经济贸易大学，入学的考分是很高的，说明她当时的智力发育很好。

　　因为她有这个病，所以她结婚很晚，后来她结婚的时候，就把我请到她的婚礼上，我就特别留意观察她的说话、行动，还有没有如狂的这种表现，我发现她在婚礼上彬彬有礼，做什么事情都恰如其分，我就偷偷地对她说，你过去的那些表现现在完全没有了。她说，郝大夫，在这个场合知道我过去的人，只有您一个人，您千万给我保密。你想想得过精神分裂证的人，再要找对象，再要结婚的话，人家心里总是有所顾忌的，我说我会给你保密的。后来她生了一个儿子，这个儿子今年十四、五岁吧，这个人在美国的一家公司工作。那边的工作压力很大，这么多年来她也没有复发过，月经现在也是正常的。所以我们用桃核承气汤来治疗痛经，来治疗妇女经期的经期的精神躁狂，是有很好的疗效的。

　　我们过去的一个学生，吃饭的时侯别的同学跟他开玩笑，他就笑起来了，这么一笑他就感到胃特别痛，端着饭碗就在食堂里蹲下了，大家就说他，你怎么回事?刚才有说有笑的，你现在装什么蒜呢?过了一会儿仔细一看，不对头，他的脸色苍白，大汗珠子也冒下来了，大家赶紧就架着他到急诊室，到急诊室以后呢，就是肚子痛，大家也诊断不了什么病，内科大夫、外科大夫都在作诊断，那就观察吧，过了几个小时以后，发现肚子痛得更加厉害了，而且腹部压痛、反跳痛、肌紧张似乎都存在。这是怎么回事呢?这是什么地方出了什么问题了呢?说就是吃饭时这么一笑，平常又没有胃病的历史。去了一个外科医生，给他按压肚子，满肚子都痛，然后从肚脐上划了一条横线说，上面痛得厉害还是下面痛得厉害?他想了想，他说好像是下面痛的厉害，然后又划了一条竖线，左边痛得厉害还是右边痛得厉害?他说你再按一按，好像是右边痛得厉害。那外科大夫就认为是阑尾穿孔。好，就在手术室里把肚子打开了，打开一看阑尾好好的，但有腹腔有渗出物，而且腹腔还有不少血液，这肯定是有什么地方穿孔，而且穿孔处还有小血管的断裂，那这个穿孔在哪儿啊?这个刀口太小了，就挨着往上找吧，就挨着扩充，那个时候的手术也很落后，这也是几十年前，后来发现是胃的穿孔。穿孔那个地方，原来有个胃的溃疡，穿孔那个地方有小血管的断裂，所以腹腔也有血，消化道里也有血。当然这个手术是很简单的问题，把胃给做了修补。

　　因为他当时做手术做的腰麻，后来发现不是阑尾穿孔，又加强了麻醉，麻醉可能有点过头，所以这个胃肠蠕动，它排气也排得慢，胃肠蠕动也慢，手术之后的一个星期排了气就一直没有大便，手术刀口愈合得不错，这个腹膜炎的体征也消失得不错，一个星期以后，线也拆了，到了晚上这个学生狂躁，睡不着觉，骂老师。因为他是我们学院的学生呀，外科大夫就是他老师，你们是什么外科大夫，诊断不清楚，我明明是胃的穿孔，你们从这儿开始拉，如果我上面会有问题的话，会不会从下面一直拉到上头?就是晚上狂躁不宁，就骂大夫，突然他就骂我，郝万山给我讲《伤寒论》的时候，还是和我不错，我做了这么大的手术，不知道他知道不知道，他也不来看我。同学一听他提我的名字，第二天就跑到学校，那个时候电话也不方便，就找我来了，说我们班谁做了一个手术，他晚上骂人的时候他还骂您呢，我说怎么骂我?他说我不去看他，我说我不知道呀。那我就去看看他吧，西医大夫怎么办呢?知道这是怎么回事啊?知道他是在穿孔以后有一些出血，这些血液在肠道里瘀积着，再加上在手术过程中由于麻醉，这些东西都没有排出体外，这些血液分解以后，产生大量的氨进入血液循环，氨对大脑的刺激，导致了他的这种精神的狂躁，他们就用什么新霉素。那个时候不像现在，有这么多的抗菌素，用新霉素来抑制肠道的细菌，也没有管用。灌肠解下来几个粪球，也没有怎么管用，在小肠内瘀积的那些东西，用灌肠的方法是排不出来的。我去看了之后，白天他很清楚，哎呦，郝老师，怎么劳动您的大驾啊。我说你白天还是人，晚上就骂人，他说他没骂人，然后学生说，那你昨天晚上骂郝老师，他说那我也不知道。他知道不知道反正晚上狂躁，这就是肠道血液分解以后的氨，进入血液循环刺激大脑，造成的一种精神症状，其人如狂。我看看这种情况，我说好办，这是手术以后肠道内残存的血液，灌肠不行，我们就用桃核承气汤，你就吃1付药吧。

　　我是上午去的，上午学生们去拿了药，也没有让药方煎，就在宿舍煎，煎好了中午吃上，到了晚上这个小子到厕所里泻，那个厕所不是那个蹲坑嘛，据他说，一拉就是半坑污浊的粪便，奇臭无比，当天晚上鼾睡如雷啊，再也不骂人了。桃核承气汤在这种情况下用，清泄肠道内的瘀热、瘀血，是一个很好的方子，真是就吃了一次，效果就很好。

　　当然桃核承气汤，你要看报导的话，精神分裂证也用，胞宫蓄血也用。小肠的瘀血、瘀热积在小肠也用，临床应用非常广泛的。它是一个很好的泄热、化瘀的方子。

　　我们看太阳蓄血证的第二个证候，124条“太阳病六七日表证仍在”，太阳病到六七天的时候，表邪仍然存在，底下的脉证发生了变化，“脉微而沉”脉沉提示邪气已经入里了，这个脉微是阳气虚呢?还是有形邪气阻滞了脉道，脉气不畅，脉气不利呢?脉微在《伤寒论》里可以主阳虚，也可以主有形邪气阻滞脉道，导致脉气不利。这个时候也可以出现脉微。

　　我们只好结合(其它)症状，结合兼见的症状来判断，它是阳虚还是有形邪气阻滞脉道。“反不结胸”，结胸是《伤寒论》中的一个证候名称，它是邪气和痰水结于胸膈、脘腹(胃脘和腹部)的证候，后面我们还会提到，它有热实结胸、寒实结胸的区别，热实结胸又有大结胸和小结胸的却别。所以表邪入里，邪气和胸膈间的痰水互结，可以形成结胸证。当然这一条，表邪入里，怎么知道入里?脉沉了，脉不浮，脉由浮变沉了，提示邪气入里，邪气入里常常容易形成结胸，这里所说“反不结胸”就是说邪气没有和痰水相结，没有形成结胸，“其人发狂”，主证之一是发狂，仲景就对发狂的病机进行解释，“以热在下焦”。这是因为热邪入下焦，和瘀血相合，瘀热上扰心神，使心主神志的功能失常的缘故。仲景虽然是一句话，我们应当把他这句话的意思补充完善。之所以出现发狂，是因为热和瘀血结于下焦，下焦瘀热上扰心神，使心主神志的功能失常所造成的。如果这个病机的推断是正确的话，“少腹当硬满”。

　　你不是说病机的推断是瘀热结于下焦，瘀热上扰心神吗?如果这个推断是正确的话，在少腹部还应当见到硬满的表现，这个“硬”是医生按着硬，说明有形瘀血已经形成。这个“满”是病人自觉满，说明瘀热阻滞气机，少腹气机不畅，主证就两个，上面的精神神志症状，有“其人如狂”，下面局部症状有“少腹硬满”，从“硬满”来看，有形瘀血已经形成，瘀血比较重，热邪怎么样呢?不是少腹急结，而是硬满，说明热邪已经收敛，所以这是瘀热互结，瘀血重，热邪已经收敛，以瘀血为主。下面就要进行鉴别诊断了，首先说太阳蓄水，和太阳蓄血，都是膀胱腑的病变，一个在气分，一个在血分。太阳蓄血证有少腹硬满，太阳蓄水证有少腹苦里急，所以说少腹部都有症状就需要鉴别嘛，“小便利者，下血乃愈”这里所说的小便利是指的小便正常，小便正常说明病不在气分，言外之意，病就在血分，因为这是下焦膀胱的病，小便大体是正常的，说明病不在气分，要在气分的话，应当小便不利，小便少。现在小便大体正常，那就是病在血分，这就可以确定为太阳膀胱蓄血证，“下血乃愈”那你就用下血的，泻下瘀血的方法来治疗，用什么方子呢?

　　最后一句话，“抵当汤主之”。抵当汤是是破血逐瘀的一张方子，“抵当汤主之”这句话应当接在“下血乃愈”这句话后面。“而所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”是补充解释太阳蓄血证的成因的，之所以出现这样的情况，“然”就是这样，是因为太阳表邪随经入里化热，为什么化热，体内阳气盛。所以邪气入里就随着阳气而转化为热。热和瘀血结于膀胱，结于下焦，在《伤寒论》里既用膀胱这个词，也说下焦这个词，因此就造成了瘀热互结的太阳蓄血证。治疗的方法是破血逐瘀。因为这个证候是瘀热互结，瘀血重而热势已经收敛，所以以破血逐瘀为主，而不以泻热为主。用的是抵当汤。抵当汤这张方子，你看它的药物组成，水蛭，熬;虻虫去翅足，熬;熬是炒的意思。我们在前面讲张仲景的生平的时候，谈到了张仲景是河南南部人，是古代的楚国人，在这里用这个熬是楚地的方言，所以我们举到了西汉的杨雄《方言》所说的一句话，“熬，火干也，凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之炒”。因为这句话我们以前给大家写过，所有我在这里一念就过去了。仲景是河南南部(也就是)古代楚国北部的人，所有他在写他的书的时候，用了楚国的方言，这个熬就是炒，就是焙的意思。所以虻虫炒一炒就把那个翅膀，就把那个脚炒糊了，当然一下子就去掉了。你看看这个方子非常有意思，水蛭就是稻田里，水田里头，那个最能够吸血的蚂蟥;过去下稻田都是光着脚丫，那个东西它的口那个地方有一个吸盘，吸到你的皮肤上，它瘪瘪的一个身子，从它的口腔里吐出一种溶血素，使你的血液不凝固，一会儿就把它的身子吸得圆圆的，鼓鼓的，你要想拔下来的时候千万别这么拽，这么拽它会越拽越紧，你就拍，一拍它就掉下来了。所以水蛭是水生动物中最善于吸血的。第二个药是虻虫，虻虫是飞的动物中最善于吸血的，虻虫最善于叮牛马，你看牛和马厚的皮被它一叮，还能把血给吸走。所以我们人类在露天游泳场游泳的时候，特别怕这个东西。现在这个东西很少见了，过去我们到农展馆东边，都是天然的大水坑，我们到那个地方游泳的时候，特别怕这个东西，这个东西一叮就是一个大包，比(其它)什么东西叮的大包都厉害，这是飞的昆虫中最善于吸血的动物。桃仁是树上结的果实中的种仁中，最善于活血化瘀的，而大黄这个药是本草植物中，最善于破血逐瘀的。这四个药，有“海军”，“空军”，大黄算“陆军”，桃仁算空军的陆战队，还是陆军的空战队?这四个药选自不同的生态环境，所以说它集活血化瘀药之大成，真是立体作战，八面包围，海陆空协同作战。我说这个话大家不要一笑了之。这一个药的生态环境，和它的性味归经功效有密切关系，我们用药，选活血化瘀药如果都是选的同类的草木这类的活血化瘀药，那他的力量很单薄，如果在不用的生态环境中，选择活血化瘀药，力量集合起来方方面面都照顾得到。所以这个组方思路，非常值得我们学习。一方水土养一方人，一方水土生一方药材，西瓜在夏天天气最热的时候，在太阳的直射下它成熟了，阳光越强烈，今年的西瓜越甜，问瓜农，如果今年老是阴雨连绵的，西瓜个儿也长，但是西瓜不甜。有一年我到西瓜地里去，我就站在西瓜秧子旁边，站在大西瓜的旁边，我说大西瓜啊，我到底体验体验你怎么接受阳光的照射?

　　我站了5分钟，满身都开始冒汗，那个瓜农过来说：“你要干什么啊?”我说我要体验体验西瓜的生活，我要体验它是怎样在阳光的照射下锻炼自己耐热的能力的。这个瓜农就笑了，说从来没有遇见过这种人，要和大西瓜比比耐热的能力。其实那时候我就想，大西瓜啊，你在阳光的直射下，练就了耐热的能力，所以当我们人体不能耐热的时候，当我们人体烦渴、口渴缺乏津液的时候，我们拿你来吃就能够达到清热解暑、生津止渴的效果。

　　可是在冬季的时候，我曾接诊过几个中学生，胃痛。我说你胃痛是怎么回事啊?他说前几天有人送个西瓜，我爸爸妈妈都不吃，我想夏天我可以吃半个或一个西瓜，我就切开吃了两条，没想到吃了两条以后就胃痛了。什么季节?三九天，外面下着大雪，吃了两条西瓜胃痛了。我说你夏天吃不吃?他说夏天我吃饱了都没事啊!我说就是时令，在这个时令大自然化育了西瓜，在这个时令吃对你的身体就有好处，反时令吃对身体就有伤害。少吃一点没关系，吃多了就出毛病。

　　有一年，那还是我上大学的时候，老师们带我们去采药，上河北省兴隆的那个山里，长城北边去采药，在向阳的坡上我发现太阳照射着石头烫得不敢坐，那些植物大多是抗热的，所以大部分是清热药;在背阴的山坡，背阴的山坡，山的上面，在早晨和傍晚还能够看到太阳，大多是生长的是养阴的药，我就好奇，这深山沟里到底会长什么东西啊?我自己就一声不吭地往山沟下，下到山沟里植物很少，偶尔有些蕨类植物，其它植物很少，我发现有的地方还有冰雪，夏天冰雪都没化，可是就在冰雪没有化的(地方的)旁边有一些长着高高的，有一人高，比我还高一点的植物，一堆堆的植物，绿色的叶子，紫色的花朵，我从来没见过这种东西，就拿一个小镐刨啊刨，我发现它的根像小红薯一样，然后我就连根带着枝叶抗到山顶，老师从大老远就看到了，你从哪挖的附子啊?

　　我心里一激灵，原来附子长在这样的地方，夏天都冰雪不化的地方，生长的却是附子，它就经年累月在这种寒冷的地方生长着，生活着，一代代的练就了自己耐寒的能力。所以当我们人体不能够耐寒的时候，我们拿自然界中这种耐寒的植物来吃。我们中药说它是大辛大热的，是温阳散寒的，是止痛的。这就是大自然给我们人类提供的恩赐，这就是大自然给我们人类提供的调整我们健康失调的天然的药物。所以雪莲花生长在海拔4000米以上，大家琢磨琢磨它什么性质的?它的花是白色的，实际上它是热性的，如果它不是热性的话，在那里早就冻死了，不能生存，所以它是温阳的。后来我看到一本药物栽培的小册子，说附子种在向阳的、温暖的、肥沃的土地上，产量会高，那确实是，附子在艰苦的地方都可以活着，你把它种在肥沃的、温暖的土地上，当然产量会高了。

　　我就问药物栽培的老农，我说附子您种在这个地方，产量高不高?他说产量高。我说效果怎么样?他说我从山里移到这儿，头一年生长的东西，第一代生长的东西很好、不错;然后用我自己生产的种子，种到第二代，也还凑合;用我自己的种子种到第三代的时候，我曾经试过，前面所说的吃完了会上火，到了第三代的时候，我拿高压锅把它煮熟了，沾上白糖当白薯吃，都快吃饱了，不上火。这时候我感到很吃惊。我们今天无论怎么精心的辩证，怎么精心的用药，有时候你胸有成竹，觉得用完这个药病就会好，结果病人再来的时候，没有达到预期的疗效，是我们辩证不好吗?是我们用方不对吗?后来我想到很可能是药物的性质，由于人工栽培没有能够模拟自然生态的那种环境，而使它的药性发生了改变，药效不如以前好了，所以中药一定要讲道地药材，或说地道药材。

　　韩国种人参，高丽参很有名，高丽参的力量确实不小，我在韩国的时候，就参观过好多种人参的地，发现土壤的成分，一定要化验，和山里生长人参的地方的土壤的成分、微量元素一致。光照要模拟自然环境下的这种光照。我们的东北也有人在种人参，我的一个学生他就大面积的种人参，有一年，他给我拿了小萝卜一样的人参，这么一大堆，我开始觉得这东西很厉害，我没有气虚，甚至有时候还偶尔有点高血压，不敢吃它，我就拿根人参须嚼了嚼，没事，没反应，也不是吃完人参觉得有精神，也不觉得上火，然后我就吃上小半枝，还没反应，嚼上一枝，还没反应，最后煮上两枝吃完了还没有反应。我说他种的人参不知道多少代了，已经接近小萝卜了，那一大捆我吃完了，既没有感到有补气的效果，也没有感到有上火的副作用。所以我们由这个方子联想到中医、中药要想提高疗效，把好药材生产这个关多么的重要。

　　抵当汤这张方子，是中医方剂中破血逐瘀力量最强的，所以在临床上，在一般情况下用的机会并不多，可是对顽固性的瘀血，我们用它有时候还能起到比较好的疗效。

　　30年前，我跟着宋孝志老师抄方，有一个病人是从宣武医院转去的，她的临床症状，是剧烈的头痛伴有偏盲。宣武医院当时做脑血管造影，诊断为脑血管瘤压迫了视神经的通路，那个时候这个区域进行手术，是很困难的。所以那个西医大夫说，我们没有更多的办法，手术很具有危险性，要不干脆找中医去试一试。我们中国的西医大夫很好，当他们没有办法的时候，就会推荐病人去找中医大夫试试，那个病人呢当然抱着一线希望，来找中医大夫，到东直门找了我们宋老，宋老沉思良久，这个病人给我的印象很深，头痛、眼睛睁不开、有偏盲，她感到很痛苦、很绝望，给我很深的印象，是个女同志，40岁左右。宋老沉思良久，开的是破血逐瘀的抵当汤，只是不让她做汤剂，而是选这几个药让她做散剂，装在胶囊里吃，一个胶囊装0.3克左右，开始是让她早一粒，晚一粒，吃吃看。如果大便还是一天一次，没有一点稀软的表现的话，再增加1粒，早1粒，午1粒，晚1粒，如果还不行的话，主要观察大便，保持一天大便有1次比较稀软的就行了。超过两次就减量，1～2次就不要减量，就这个量，就让她长期的吃，这个病人吃了一个月症状没有改善，宋老说再接着吃;吃到两个月的时候，头痛减轻许多了，视野开始恢复;吃了三个月的时候，几乎头不痛了，她前后吃了半年，视野完全恢复，头也不痛了。半年以后她去复诊，因为症状全没有了。我就觉得很奇怪，这个血管瘤难道能够化掉吗?我就劝她再作一次脑血管造影，大家知道那个时候没有核磁共振，没有CT，连B超都没有，30年前那时候能够诊断脑血管瘤的唯一方法就是脑血管造影，而脑血管造影又有一定危险性，有一定的痛苦，所以病人不愿意做。但是我总想看看这个病人症状为什么改善，脑血管瘤到底还有没有。

　　所有有一天，我背着宋老，我不敢让宋老听见，说你必须去做检查，没准这个瘤子跑到别的地方，更要害的地方，现在藏在那个地方，哪一天突然破裂出血的话，就可能有生命危险，所以必须做一个脑血管造影，证实一下，我说这东西是很难消掉的。她听我这么一说，后来她告诉我，一晚上没睡着觉，我后来想起来，我太年轻，不应当这么说。她第二天就到宣武医院拍片子去了，拍完片子以后拿片子的时候，她和放射科拍片子的那个人说，你跟我对照一下，这两个片子有什么不同?对照完以后医生说，这个片子是你的吧?这个片子不是你的。她问这个片子怎么不是我的呢?他说这个片子上有脑血管瘤，这个没有。她说这个片子就是我的，当初检查做报告的也是你，他说不可能，宣武医院说不可能，原来有血管瘤，现在怎么没有呢?所以那个人当然对照起来前后差了半年，就是没有了。他就问怎么治疗的?她说我就是找一个中医大夫，一直吃一种胶囊治好的，但是从那(时候)到现在，用抵当汤做成散剂治疗脑血管瘤有这么好的效果的我只遇到这么一例。后来我遇到类似的病人，也用过，也许是病人在坚持吃药方面，有些困难，也许是现代手术技术的提高，病人坚持了一段时间以后，觉得症状缓解的太慢，后来就做手术了，所以没有像这个病人，能够坚持用半年，而使脑血管瘤完全消失，所有的临床表现都消失了，这个病人，我非常遗憾的是当时一直记着她的名字，她的地址，后来几次搬家，我就找不到这个资料了，这一直是个遗憾，如果我现在还能够随访她，当时她40岁的话，现在年过去了，她应当是70岁，到底她的远期疗效怎么样?很可惜，这个远期的随访资料找不到了。

　　太阳蓄血证，抵当汤的适应证，还有一条就是125条，我们现在再看一下，讲义的70页，“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”这是第125条，“太阳病身黄”，这个身黄，可以见于太阳蓄水，也可以见于太阳蓄血，太阳蓄血，血热互结，阻滞气机，而全身的气机是靠肝胆来疏泄的，血热互结，阻滞气机以后，就反过来容易影响肝胆疏泄，肝胆疏泄失调就可能导致发黄，所以太阳蓄血可以发黄，太阳蓄水，也是同样的道理，水邪内蓄阻滞气机，然后反过来影响肝胆的疏泄，肝胆疏泄不利，也会导致发黄，关于发黄的具体病机，我们在阳明病篇还会谈到，在这里，或者是血热互结阻遏气机，或者是水邪内留阻滞气机，影响了肝胆的疏泄而导致发黄，血热互结阻遏气机，影响了肝胆的疏泄而导致发黄，叫做蓄血发黄;水邪内留阻滞气机，影响了肝胆的疏泄而导致发黄的，我们把它叫做叫蓄水发黄。所以这一条，太阳病身黄，是蓄水发黄呢，还是蓄血发黄呢?看看下面的症状。

　　这条“脉沉结”沉主病在里，这个结是脉结代，脉搏不齐，脉搏结代，这是有形瘀血阻滞的缘故，有形瘀血阻滞，脉搏不能够接续的缘故，少腹硬，这个是瘀血存留下焦的表现，但是蓄水也可以有少腹苦里急，也可以有发黄，怎么鉴别是蓄水还是蓄血呢?看看小便，小便不利的，这就不是蓄血，小便自利的，再加上精神症状“其人如狂，血证谛也”，这就可以确切的诊断为蓄血了。所以判断蓄水、蓄血的关键就看小便利还是不利，小便不利，小便少，有少腹硬，有脉沉结，有身黄，这是蓄水，小便正常，其人如狂，加个精神症状其人如狂，脉沉结，身黄，少腹硬，这就是蓄血，是蓄血的，你可以用抵当汤来治疗。所以在这一条特别强调了蓄水和蓄血的区别，存于小便利和小便不利。

　　下边第126条，“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”这是瘀热互结，瘀血虽然有，但是瘀血病势非常和缓，仅仅见到少腹满，它没说少腹急结，也没说少腹硬满，瘀热互结，瘀血虽然有，但是，病势和缓，仅见少腹满，热邪重不重呢?热邪也不重，仅是说有热，有些热象，这个热象也许是见到一点舌红，也许可以见到一点脉数，这就是有热的表现，所以这是瘀热互结，瘀虽有而病势和缓，热虽有而热势很轻微，在这种情况下就用抵当丸来化瘀缓消。这是消法的代表方，用抵当丸化瘀缓消。在这里也仍然和太阳蓄水证相鉴别，小便不利的这是有蓄水，如果小便利那就是蓄血，你就放心用抵当丸来治疗。

　　这样的话，我们把太阳蓄血证的三个方证都谈完了，我们简单给太阳蓄水证做一个小结。

　　1、太阳蓄血证是瘀热互结的证侯，太阳蓄血证是瘀热互结于下焦的证候，太阳表邪循经入里，和血结于下焦，于是就形成了太阳蓄血证。

　　如果血热初结，热是刚开始的意思，热重势急，热邪重而且热势也比较急，瘀初成而较轻浅，瘀血刚刚形成，但瘀血比较轻浅。证见少腹急结，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承气汤，泻热化瘀。

　　2、若血热瘀结，血和热瘀结在一起，瘀成形而势重，瘀血已经成形了，瘀血的病势也比较重;热已敛，收敛的敛，而势缓，热邪已经收敛了，热势比较和缓;热和瘀血相结，瘀血已经成形了，热势已经收敛了，热已敛而势缓，热势比较和缓;证见，证侯见什么呢?少腹硬满，证见少腹硬满，如狂或发狂，或身黄，脉沉微，这个微是有形邪气阻滞，脉气不利的表现;或沉结，这个结也是有形邪气阻滞，脉气不利的表现，沉都是病在里，小便自利，这是鉴别诊断，用抵当汤破血逐瘀。这是太阳蓄血证的第二个类型。

　　3、第三种情况，血热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微，热势比较微弱，证仅见，证侯仅见什么呢，有热，少腹满，小便自利者，这又是和太阳蓄水证相鉴别，小便自利者，用抵当丸化瘀缓消。

　　我们刚才提到的太阳蓄血证的最后一个方证，抵当丸证的时候，条有一句话叫“不可余药”严格地来说，“不可余药”这句话既不合现代汉语的语法，也不合古代汉语的语法，但是作为医圣的书上有了这么一句话，后人就要解释它，有的人说，这种瘀热互结，瘀热都比较和缓的证候，不要用药力有余(病轻药重)的抵当汤，而应用抵当丸化瘀缓消。

　　这是一种说法，另外一种说法呢?“不可余药”是因为抵当丸这张方子，上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，它是煮丸，然后取七合服之，它不去药渣子，就是说吃抵当丸的时候，你要连渣子一块吃，不要把药渣子剩下来，所以叫“不可余药”。其实这两种解释都有些牵强，但是有注家的这两种说法，我们把这两种说法都介绍给大家。丸者缓也，抵当丸有化瘀缓消的作用，所以吃完丸药以后，(日卒)时当下血，“(日卒)时”就是周时，比方说，头一天早晨8点钟吃的药，第二天早晨8点钟才大便泻下一些污浊的东西，这叫对头24小时，“若不下，更服”所以抵当丸属化瘀缓消作用和缓的一张方子，它治疗瘀热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微的这种太阳蓄血证，这样的话，我们把太阳蓄水盛和太阳蓄血证，这个太阳腑证就都谈完了。

　　第22讲太阳蓄血证(2)、太阳变证及其治则

　　我们上一次课讲到了太阳病腑证的血分证候——太阳蓄血证。太阳蓄血证的成因是太阳表邪不解，邪气循经入里化热，热邪和血结于下焦所造成的。

　　在《伤寒论》中，关于太阳蓄血的病位，谈到了下焦，也谈到了膀胱。下焦也罢，膀胱也罢，实际上都是指的一回事。当血热初结，热势重，而且热势比较急，瘀血刚刚开始形成的时候，他的临床表现是少腹急结。病人的自觉症状比较重，其人如狂，出现了血热上扰心神的精神症状。这个时候，是热重而瘀血刚刚开始形成，所以在治疗上要泄热为主，兼以化瘀，用桃核承气汤。不过用桃核承气汤泻热化瘀之前，如果表邪还没有解除的话，应当先解表。“表解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。这是我们上次课讲到的太阳蓄血证的第一个类型。

　　太阳蓄血证的第二个类型，是血热瘀结，瘀已经成形，而且瘀血的病势比较重，热邪已经收敛，热势比较和缓，所以在临床表现上是少腹硬满。硬是医生按着硬，少腹硬满，满是病人自觉满，其人如狂或者发狂，也可以有血热瘀结影响气机的疏泄，导致肝胆疏泄失常，而伴见发黄。脉可以是沉微，也可以是沉结，在治疗上用抵当汤破血逐瘀。

　　抵当汤这张方子是《伤寒论》中破血逐瘀力量最强的一张方子，它用了水蛭、虻虫、桃仁、大黄，集活血化瘀药之大成，也可以说是中医方剂中破血逐瘀力量最强的一张方子。它可以治疗顽固的瘀热互结，治疗瘀血重的这种证候。当瘀热互结，热虽有但热势非常轻微，瘀血已经形成了，但是它的病势比较和缓，所以症状仅仅见到有热、少腹满。在这种情况下就用抵当丸化瘀缓消。这是我们上次课谈到的太阳蓄血证的三个证候类型和它的治法。

　　在讲太阳蓄血证的时候，多次提到了要注意和太阳蓄水证相鉴别。

　　太阳蓄水证是膀胱的气分证，太阳蓄血证是膀胱的血分证。气分证就涉及到气化不利，突出的一个症状之一就是小便不利。蓄血证只是血热互结，血不和，它没有影响到气化。《伤寒论》在鉴别太阳蓄水和太阳蓄血的时候，多次提到了小便自利的为有血也，小便不利的是太阳蓄水，所以小便的利与不利就成了辨太阳蓄水和太阳蓄血的一个分水岭。

　　可是我们在临床上也能够遇到既有蓄血证的表现也有小便不利，遇到这种情况怎么办?

　　有一年在北京联合大学，在兴化路的校址办了一个北京市西医学习中医班，晚上上课我去讲《伤寒论》。有一天晚上，我就是讲到太阳蓄血证的时候，到了下课的时间，下课的时候我说了一句话，我说小便的利和小便的不利是辨太阳蓄水和太阳蓄血的分水岭，临床一定要鉴别清楚。

　　第二天早上，一上班就有人往我办公室打电话，郝老师我就某某医院的某某医生，昨天晚上听了你的课以后我就联想起我最近治的这个病人，我不知道他是太阳蓄水还是太阳蓄血。我说你说说这个病人是怎么回事，这个病人是个老太太。他说，二周前她有寒战，随后发热、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，然后到医院做化验，尿中红白血球满视野，就诊断为急性膀胱炎收入住院。这是个西医的综合医院，住院以后就用了抗菌素来治疗，很快，大概两、三天以后，发烧就退了，一个星期以后尿的化验就正常了，尿中就检查不出红白血球了。然后继续治疗，从尿中的化验完全正常的，可是这个病人还是自觉症状不见缓解，小便还是一会解一会儿解。你化验尿什么都没有，原来尿的培养结果出来的是大肠杆菌，但是再给她做尿的培养的时候，尿培养是阴性的，这医生说你的病我已经给你治好了，可是这个老太太出现了什么情况呢?晚上狂躁，心烦，睡不着觉，骂大夫说我这病是怎么回事，刚开始的时候我还没这么难受，怎么你们治得越来越难受了?晚上睡觉的时候，即使给她用镇静药她睡着了，这个手还是在摸着这个小肚子。所以这个医生就不知道，她是属于蓄水还是蓄血，少腹不舒服，你看睡觉的时候她还在摸着肚子，还有小便频数。另外，晚上烦躁，睡不着觉，说话很不礼貌，对大夫说话很不礼貌，这不就是一种如狂的表现吗?这个医生结合我头一天晚上上课讲的内容给我打电话，说老师，你说她是蓄水还是蓄血?我说她大便怎么样。他说，好几天没有大便了。我说你看看她的舌象。他放下电话就看舌象，回来后他说，舌红，舌苔又厚又黄，舌面又干燥，这是上午。

　　我说这样，既然如此的话，蓄血和蓄水这两个症状同时存在，因为她既有其人如狂又有少腹不舒服，还有小便不利，那你就用五苓散和桃核承气汤联合应用。他说，老师，我从来没有开过中药，你给我说药名和药量，他是个西医大夫，然后我就在电话里说药名、说药量，就给她开了这么一个方子。三天以后，因为那课大概只是周末上一次，三天以后他就给我打电话，他说郝老师，你那个方子很神。我说怎么神啊?他说那一天你开了方子，她下午吃的药，吃了药以后，小便量也多了，大便拉了两次，当天晚上睡得非常塌实，不再狂躁，第二天早上起来，小肚子也舒服了。她说我刚入院的时候，你们要早给我吃这个药，我不早就出院了吗?她说给我办出院手续吧。

　　我们现在回想这是一个什么证候呢?这是个急性膀胱炎的证候。用西药是把细菌给她杀灭了，毫无疑问这种治疗方法是正确的，但是她的膀胱的功能没有恢复，中医所说的气化功能，中医所说的膀胱的微循环功能，就是血液循环的功能没有完全恢复，所以她的自觉症状还没有缓解。

　　后来我注意到有许多膀胱炎的病人，当他化验尿正常了之后，仍然遗留了一些症状，像尿频尿急，可是你化验他的尿，做尿培养都是阴性的。所以这实际上是膀胱泌尿系统的功能没有恢复的一种表现。所以我就在电话里跟那个大夫说，我说你去告诉她，比方说，你吃两个馒头吃饱了，吃了第一个馒头没有饱，又吃了第二个馒头，你不能说我吃完第二个馒头就饱了，我早知道，我就吃这一个馒头就得了，何必吃前面那个馒头呢?我说你前面的治疗是完全有效的，也完全是应当的，是针对细菌的，但是差一步的就是膀胱。这个生理机能没有完全恢复，你稍后用中药的促进气化，促进微循环的这种药物，只要用上一次，这些症状就可以缓解。

　　所以我们今天在临床上，见到不少膀胱炎的病人，泌尿系感染的病人，化验是阴性的，尿是阴性，尿是正常的，就是有些症状的时候，你就不妨用一用促气化，然后活血化瘀的药试一试，对改善这种症状是很有好处的。有人就把这种症状叫做神经性膀胱，或者叫做膀胱官能证。

　　看起来蓄水是病在气分，蓄血是病在血分，两者是以小便不利和小便利作为分水岭，好象分得非常严格，但是实际上在临床上常常有两种证候并发的时候。两种证候并发，你在用药上就把两张方子结合起来，这就叫合方治难证。

　　这个难证并不是说这个病多么疑难多么不好治，就是中医在开药方的时候，既有气分不和又有血分不和。单独用一个方子来解决这个问题就比较困难，这就象我们前面说的，桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证一样，这种证候既有寒邪闭表，寒邪又不重，又有营卫之气不足，所以单用麻黄汤、桂枝汤都不太行的时候，把两个方子合起来。我们现在讲的治疗蓄水方子和治疗蓄血的方子合起来用，也属于这种思路。这种思路今天在临床上用的是非常多。

　　到此为止，我们把太阳本证部分就谈完了。太阳本证部分分了两大类，一类是在经脉在浅表的，我们或者把它叫做表证，或者把它叫做经证，那就是中风类和伤寒类。一类是在太阳膀胱腑的或者是气分的病或者是血分的病，气分的病是蓄水，血分的病是蓄血，我们也就讲完了。

　　这样的话太阳本证部分的全部内容就都谈完了。

　　下面我们就谈太阳变证。

　　太阳变证的证治。什么叫变证?我们在讲《伤寒论》概论也就是总论的时候，曾经给它做过一个概念的介绍，所谓变证就是六经病失治(没有及时的治疗，失去了治疗的机会)或者误治(错误的治疗)以后，结果使六经病的临床症状发生了变化，新的证候又不能用六经正名来命名的，也就是说新的病证不属于阳明病，不属于少阳病，不属于少阴病……，不能够用六经正名来命名，后世医家统统的把它叫做变证。如果这个病是由太阳病失治或者误治而来，这把它叫做太阳变证。如果这个病是由少阳病失治或者误治而来的，就把它叫做少阳变证。依次类推。当然太阳变证都是由于太阳病失治或者误治造成的。

　　现在我们打开讲义看41页，原文第16条，先看变证的治疗原则。

　　“太阳病三日”，在太阳病的病程中，已经过了三天。“已发汗”就是已经用过发汗的方法，或者是因为汗不如法，或者是由于用的方子药不对证，结果病没有好。“若吐、若下、若温针”或者是又用过了催吐的方法，或者又用过了泻下的方法，或者又用了温针，温针就是火针，就是我们前面所谈到的火疗方法之一。“仍不解”，结果用了这么多错综复杂的治疗方法，病邪仍然没有解除。“此为坏病”，“坏病”就是变证。

　　后世医家认为，仲景为什么把它叫做坏病呢?就是很典型的一个六经病，让你用了错综复杂的治疗方法，把病给治坏了，使病情复杂化了。

　　所以坏病就是变证中由于多次误治或者用了多种方法的误治，导致了病情的复杂化，这就叫坏病。既然病情已经复杂化，它已经不是单纯的表证，“桂枝不中与之也”，再给桂枝是不行的。“不中”犹言不可，“不中”是楚国地方的一个地方话，就是不可以，再给他用桂枝汤是不可以的。

　　为什么?因为症状已经发生了变化，已经不是桂枝汤证了。对于这种错综复杂的病证，你去怎么治疗?第16条提出了12字的基本原则，这就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。“观其脉证”就是了解他现有的脉象和证候表现。“知犯何逆”就是了解他过去用过什么样的错误的治疗方法。这个逆字我前面曾经提到过，《广雅疏证》这部书里对逆字的解释，它说“逆，乱也”，接着说“乱亦错也”。我们过去总觉得逆就是不顺，就拿不顺这个词来解释它，然后慢慢也引申到错误，实际上逆字本来的意思就是乱的意思，逆乱逆乱就是乱的意思，乱本身还有错的意思，所以“知犯何逆”就是说你去了解他过去用过什么样的错误的治疗方法，这就是误治。“随证治之”，然后再根据现有的脉证，根据过去他用过什么样的错误的治疗方法，根据病人的具体情况，采取具有针对性的治疗方法。我们说《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则，所谓个体化的治疗原则，就是辨证论治的治疗原则。辨证论治这四个字在《伤寒论》中没有出现过在文字的表述上，最能够体现辨证论治精神的就是第16条的这12个字：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，所以我们要求本科同学一定要把这12个字背会。我们的题库里经常填空的时候说，辨证的治疗原则是什么?坏病的治疗原则是什么?就是让大家填这个字。

　　我们的讲义在编排的时候，就把变证、坏病可能出现的情况做了一个总体的描述。下面我们打开讲义42页：“发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤”，这是第70条，就是汗不得法的时候可以成虚证，也可以成实证。发汗以后病情没有好，结果出现了什么症状呢?“观其脉证”，现在是有恶寒，这个恶寒已经没有发热了，当然是里阳虚的表现，这是里阳虚，汗后可以导致里阳虚。

　　“不恶寒，但热者，实也”，汗后也可以出现不恶寒，但热的这种里实热的证候。对于里实热的证候应当怎么治疗呢?“当和胃气，宜调胃承气汤”，那就随证治之，它是实热的，你就清泻实热，它是虚寒的，你就温里散寒。这就体现了随证治之的原则。举个例子，误治以后形成的变证或虚寒或实热，虚寒的就按虚寒的治，实热的就按实热的治。为什么同样是一个发汗的误治，有的病人就出现了虚寒，有的病人就出现了实热?这主要是由病人的体质因素造成的。如果这个病人是素体阳气偏虚，误治以后可能就导致了阳气更衰而阴寒内盛;如果这个病人素体阴虚而阳亢，误治以后就使阴液更加受损，阳气更亢，就可能使邪气从阳化热，化燥成实。所以外因是变化的条件，内因是变化的根据。这种变证、坏病，或寒或热，或虚或实，疾病的发展是没有固定的规律的。但是在治疗上，那就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

　　我们接着往下看，“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”，他举这条例子就是说误下以后，也可以造成表里阴阳俱虚的一种表现。“下之后，复发汗”，误下，伤了里阴，发汗，伤了表阳，严格地说，如果既有表证又有里证的话，应该先解表，后攻下，现在先下后汗，治疗次序颠倒，所以先下伤了在里的阴液，后汗伤了在表的阳气。底下的两个症状，“振寒”是阳气被伤的表现，是病人出现了寒战，脉微细，微是阳虚，细是阴虚(微主阳虚，细主阴虚)，所以这是阴阳两伤。仲景自己怎么解释的呢?所以然者，之所以造成这样的情况，以就是因为，这是因为内外就是表里，俱虚，就是表里阴阳之气都虚的缘故。这个证候应该用四逆加人参汤来治疗，用四逆汤补阳气，用人参来益气生津补阴液。误治以后造成的变证或者造成的坏病不是固定的，可虚，可实，可寒，可热，治疗的时候就“随证治之”。

　　下面看第11条，辨寒热真假。“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。发热和恶寒是外感病最常见到的一组症状，我们在前面第7条曾经谈到：“发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也”。我想大家肯定都记得，以发热为主要特征的是阳证，以恶寒为主要特征而不发热的是阴证，这是在解释这一条的时候，很多人都认为，这条所描述的是阴阳分证。

　　可是这一条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤”，这是讲的另外一种特殊情况。你摸起来病人身上是热的，可是病人反而要加衣覆被，向温就火，这个热可能只是在皮肤的一种假象。皮肤是说疾病的表面现象或者假象，而骨髓是指疾病的本质，内里，疾病的真实情况。热在皮肤是说这个热是表面现象，寒在骨髓是说内里是真正的阴寒内盛，是寒证。

　　所以这里描述的是一个什么证候呢?是一个真寒家热证，或者说是一个阴盛格阳证，或者说是一个阴盛阳浮证。阴盛于内，阳浮于外，阳气是含有热量的，能够释放出热能的细微物质。当虚阳被格、浮于体表的时候，在体表出现了热象，但是疾病的本质确是阴寒内盛，寒邪盛而真阳衰。所以说是寒在骨髓，热在皮肤，皮肤说的是浅，骨髓说的是深。

　　我上大学，刚入学的时候，老师带我们到病房参观。病房有个小伙子，和我们上大学的时候同龄，18岁，他得的是再生障碍性贫血，在医院住院。我为什么对这个小伙子有印象呢?就是你看我们是同龄人，我们在上大学，他在病床上，得了这么重的病，等我毕业了(我们上学的时候是6年制)，到医院做住院医生的时候，发现这个小伙子还在那儿住院。我想他中间可能是断断续续的出院，又断断续续的入院。这个时候他的病已经到了晚期，你想那个时候，在30年前治疗这类病的方法和现在相比要落后很多。这个病已经到了晚期，他的全血减少，血红素只有几克，白血球只有几百个，出血现象特别明显，不敢刷牙。即使不刷牙，他的牙龈也是经常有血痂，因为他血小板也少啊。面色苍白，唇爪不华，畏寒蜷卧，那时候已经天气很热了，我记得是春天接近夏天了，别的病人都只是盖一个毛毯，他盖着毛毯，盖着棉被还盖着一个棉大衣。因为他白血球很低又合并了感染，合并了感染就发烧，38度，39度，甚至39度以上。我的上级医师中医、西医都很精通，既然合并了感染，当然要用抗菌素。各种抗菌素都在用，发烧就是不退。我们用中药呢，用辛凉清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，烧都不能退。这个时候，我的上级医师就说，要不咱们请老中医大夫会诊。我说，老师你说请谁吧。他说还请宋老吧，宋孝志老师。宋孝志老师当年是我们东直门医院出奇方治奇病的一个很有名的老专家。以前我们曾经提到过，一个过敏性哮喘的病人，每年的五一以后到十一之间哮喘，我们宋老师就用了栀子豉汤两味药，每味药都是15克，治疗一段时间后，这个人哮喘不再发作了。所以他是一个出奇方治奇病的前辈，我们就把他请去了。我陪着宋老到了病房之后，宋老说，小伙子，伸出手来我摸摸脉吧。小伙子蜷在被窝里，慢慢的把手伸出来。宋老摸了摸脉，过了一会说，小伙子你想喝水吗?他说我总口是干的，我想喝水。宋老说你想喝凉的呢还是想喝热的?他犹豫了半天也没说出到底想喝凉的还是热的。宋老师一看他没有确切的回答，就叫我给他倒半杯热水，半杯凉水，然后我就倒了，把两个杯子拿到床头柜上。你一看就知道哪个是热水，哪个是凉水。小伙子慢慢伸手过去之后，一碰到凉水杯马上就缩回来了，然后再去够那个热水杯，端过来慢慢的喝了一口，也没有咽，就把杯子放在那，过了半天才咽下去。宋老师说，我看完了。回到办公室，宋老师也不理我，随便拿了一张纸就在那写，第一个药，炮附子10克。我一看愣住了，我们用的银花、连翘、公英、地丁、石膏、知母，宋老师开头就是炮附子。

　　第二个药，干姜10克，第三个药，红参10克。这个时候我发话了，我说，宋老，这个病人是再障的病人，由于他血小板特别低，他合并了感染以后发高烧，现在体温是39度。宋老回头看了我，你是中医大夫还是西医大夫。我以为老头糊涂了，忘了我了，半年前还和他抄方。我说宋老，您不认识我拉?我说我是谁谁谁，宋老不理我。其实我后来想，宋老嫌我说的这个话不符合中医辨证的特色。因为我给他说的是这个病人是再障的病人，是合并感染才发烧，我用的完全是西医的术语，请一个老中医来会诊。宋老第四个药是炙甘草6克，这不就是四逆加人参汤吗?

　　他把纸放在那说，你要敢用呢就给他用，你要不敢用就不要给他用，扬长而去。等我的主管医师来了，我给他看这个方，主管医师看了也一愣，想了半天他说，既然我们请宋老了，既然老前辈用这个方子，我们就慢慢的用。当然你不要下长期医嘱，一天一付药，第二天看情况再给他开一付药。第一天，我们为什么不敢用热药啊?在我们的心目中，出血倾向非常明显，动不动鼻子就出血，牙龈经常有血痂，再加上他发高烧，你说能用热药吗?我们心里转不过这个弯来。好，第一天用完药后很平静，既没有出血倾向，体温也没有升高，但是也没有下降。第二天用完了，通常情况下到下午，他应当是39度左右，第二天下午居然是38度五左右。第三天用完了还很平静，体温成了38度了，有下降的倾向。用了几付以后体温逐渐下降，体温正常了。一个星期以后完全不烧了。我们主管医师也很奇怪，说咱们再去问问宋老，为什么他用了热药居然体温能降下来。我就去问宋老。宋老当口就跟我说“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，你学过这句话吗?我说我好象上大学本科的时候《伤寒论》中有这么一句话。说实在的，我们本科同学上学的时候认真听讲，仔细按照老师要求来背诵《伤寒论》原文。可是这是在本科二年级的时候学的，以后学了内科，学了临床各科，再加上烦琐的临床实习，就把低年级的时候所学的这些功课早忘到九霄云外了。所以当老师捻到这条原文的时候，我隐隐约约记得《伤寒论》里边有这么一条原文。

　　你看这个病人盖了厚的被子，这不就是虽然他发高烧，身大热反欲得衣吗?我一想是啊，可是我天天查房，天天见到这种情况，并没有把这种情况当作一个辨证的重要依据。你看他心里觉得烦热，所以才去够那个凉水杯，当他摸到这个凉水杯的时候他觉得冷，马上就缩回来了，这不就是真寒吗?所以他有些虚热，因此他为什么不能说清楚他想喝热的还是想喝凉的，他心理有些虚烦，他觉得想喝凉的，可是他觉得又冷，不敢喝凉的，所以他犹犹豫豫说不出想喝什么水。我让你弄两个半杯的热水和凉水，就是想试试他到底是想喝热的还是想喝凉的。你看他去够那凉水杯，马上就缩回来了，凉水都不敢碰，你再给他用银花、连翘，公英、地丁、石膏、知母，你是想害他还是想救他呀?宋老就是这么非常严厉的在说我。这就是“身大热，反欲得衣者”，这就是阴盛阳浮。阴盛阳浮这个词，宋老没有说阴盛格阳，说阴盛阳浮，书上没有，老前辈说的这么一句话，虚阳浮于外可以有持续的发热，这就是虚阳浮于外的一种表现。这个小伙子这次用了人参四逆汤以后，烧退了，以后再也没有发烧，一直到死。当然有许多疾病，只能是治了病救不了命。三个月后，这个小伙子死于脑溢血。当然这个死于脑溢血是他疾病本身的发展，血小板太少了，这种出血倾向必然发生的，所以给我留下了深刻的印象。

　　“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，我们这里是根据病人主观愿望“反欲得衣”来判断这是真寒。实际在临床上，你还可以观察舌苔、观察脉象，观察二便来了解他是真正的寒还是真正的热。像这种寒证，舌淡，苔白，口淡不渴，脉微细，大便偏稀，小便清长，这些里寒的症状，都可能存在。这是前半段。

　　后半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。这个“身大寒”主要是指摸上去手脚是发凉的，手足厥冷。可是病人反而扬手掷足，不欲近衣，不多穿衣服，不盖被子，表现了一派烦热的临床特征。

　　这种寒就是表面现象，这种手脚发凉就是表面现象，而疾病的本质是真正的热。这描述的是什么证候呢?这描述的是一个真热假寒证，实际上是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，这就是厥阴篇所说的热厥。摸上去手脚是凉的，你很容易判断手脚冰凉，会不会是真阳虚衰，四末失温。

　　很容易判断是虚寒证，但事实上这种证候你怎么知道是热邪内伏呢?它是胸腹灼热，所以这个“身大寒”不是全身冰凉，应该有胸腹灼热，应该有口渴心烦，应该有舌红苔黄，还应当有大便干燥，小便短赤，或者说便秘溲赤，便秘尿赤等等。所以我们通过舌象、脉象，通过病人口渴，心烦，扬手掷足，不欲近衣，我们知道这是内真热而外假寒，是热邪内伏使阳气内郁而不能外达所造成的热厥证，所造成的真热假寒证。但是后世医家很少说它是阳盛格阴，这种证候在治疗上，如果是里热没有成实的，我们就用清法。所以在厥阴病篇第350条，说“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。这就是讲的一个真热假寒证的里有热，里热没有成实的时候的治法。也还是在厥阴病篇，他说热厥，“厥应下之，而反发汗者，必口疮烂赤”，那个“厥应下之”是指的热厥，里热已经成实的一种治法。当然张仲景在厥阴病篇对热厥已经成实的治法，提出了下的原则，并没有提出具体的方子，具体的方子在“可下病脉证辨治篇”，提出了用承气汤、用大柴胡汤等等。

　　如果我们把第11条和前面所学的第7条，“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”联合起来看的话，第7条是讲的常规现象，以发热为主要特征的是阳证，是热证，以恶寒为主要特征的是阴证，是虚寒证，这是讲的常规现象。而第11条“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”是讲的非常规情况。知常达变这就使我们在临床上才能够立于不败之地。

　　下面举两个小小的例子，就是看起来有热象，实际上是虚寒证。这两个例子在我们的教学大纲里，并不是重点条文。我们再这里顺便给大家做一个简单的介绍。一个是120条，一个是122条。先谈120条，“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒、发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食;三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。”“太阳病，当恶寒发热”这是太阳表证的表现，可是现在这个病人出现了“自汗出”，按照后面的证候的推测，这个“自汗出”是阳虚，阳不摄阴的表现。“反不恶寒发热”，这个“自汗出”因为不是表证，不是中风证，所以没有恶寒发热。“关上脉细数”，这个细数看起来很可能让你诊断为阴虚，实际上是胃阳不足，它是阳虚。细数脉在通常情况下是主阴虚，可是在这里和临床症状结合起来看，它却是阳虚，是一种虚性的代偿。就和我们讲“太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”一样。那个脉促不是主热，而是胸阳不振。这个细数的数不主热，不主阴虚，确实也是一种阳虚的表现。怎么知道的?结合症状，之所以出现这种情况是医生用过了催吐的方法，在这个病一两天的时候，病比较浅的时候用过吐法，出现了“腹中饥，口不能食”。腹中饥是个假象，好象是有热，有热则消谷善饥，但是真正让他吃，却是他不能吃，因为他是胃阳被伤，胃阳不足，受纳腐熟无权。所以他有一个饿的感觉，好象是一个虚热，是虚阳躁动的一种表现，但是真正的他是胃阳已伤，不能够受纳，不能够腐熟，所以他不能吃。这样的话，脉细数是假象。“三四日吐之者”就是说太阳病过了三四天，误用了吐法以后，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”，“不喜糜粥”和“朝食暮吐”这是胃寒的表现。稀粥是阴性的，是水液，他胃阳不足，不愿意多喝这种稀的东西。“朝食暮吐”就是早晨吃的东西晚上吐出来，还有一句话叫做“暮食朝吐”，晚上吃的东西早上吐出来。

　　这种情况“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。

　　这本来是疾病的真正本质的表现，早晨吃的油条到了晚上吐出一口，还是早晨吃的油条的残渣，第二天吐出一口还是昨天晚上吃的那个羊肉大葱包子的味道，这肯定是胃家虚寒所造成的。如果是胃热的话，它的表现是随吃随吐谓之热。当时吃完了马上就吐出来，这就是热。朝食暮吐，暮食朝吐，这就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，这就是寒，胃阳不足，中焦虚寒。这个“欲食冷食”就是一个假象，这是虚阳浮躁的一种表现。所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要抓住疾病的本质，不要把这种虚阳浮躁的欲食冷食当成胃热。

　　“以医吐之所致也，此为小逆”，这些病证还不是太严重的，就是一般的胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。下面122条，他讲的是脉数可以主胃寒。你看脉数我们应当说是主热，脉数也可以主胃寒。“病人脉数，数为热，当消谷引食”，指一般的规律，数是主热的，有热则消谷善饥。可是结合症状来看，“而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。这个病人脉数并没有消谷引食，反而出现了呕吐，仲景说这是由于用了汗法以后，使阳气虚，使膈气虚，而导致的一种虚性的亢奋现象，这种阳虚的虚性的亢奋现象和我们刚才提到的“太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，那个脉促的病机一样，它虽然数但是虚数而无力，这是阳虚以后阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状来看，他不能够消谷引食，这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷，所以吃了饭就吐出来。这个数，仲景说是客热，所以客热也就是假热，是虚性的亢奋，所以这种热是一种假象。120条和122条就举出了在临床上不论是脉象还是临床症状，比方说临床症状“欲食冷食”是一种假象，脉象出现了“虚数无力”是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。

　　我们刚才讲的辨寒热真假列举的这三条，第11条是重点，后两条只是举例子。在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问题，我们在临床辨证的时候，也一定要抓住本质，这才能够在治疗上不发生错误。

　　好，我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病，谈了变证的治则，也谈了变证是变化多端的，形成的变证是或寒或热或虚或实，临床辨别的时候，你就根据具体的脉证来辨别就可以了。在临床辨证中，也有的症状是假的，我们遇到这些真假寒热，虚实难辨的症状，一定要全面收集它的临床表现，然后仔细分析它的根本病机，分析它病机的本质，在某些情况下，不要被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论治的时候，才能够立于不败之地。

（实习编辑：伍智聪）