《中医临床诊治病案两则》（三）
【讲者简介】
马新童，男，中医全科副主任医师，北京中医药大学临床特聘教授，马新童中医传承工作室、马新童中医研究院创建人。对历代各家中医经典著作进行了广泛研究，熟谙《伤寒杂病论》现存各版本和历代各家注本，尤其多年潜心研究桂林古本《伤寒杂病论》，深得其精诣，主要研究方向：中医经典的系统研究与临床应用。在二十多年的临床实践中形成了“天人地合参，神气形同调，病脉证并治”的独特学术思想体系，强调“临证观象”、“中观正见”，擅长结合现代疾病特点灵活运用古方，尤其通涩和三法治疗心脑疾病、体质状态调整方、调神开心汤、肿瘤系列方等有独特之处。
世界中医联合会青年中医培养工作委员会副会长,北京中医药大学临床特聘教授,北京市中医药文史研究会学术一部主任,中医协会皮科分会理事，深圳颐仁中医基金会首席顾问，深圳经方协会名誉会长,山东威海市文登区首席中医健康顾问。特邀在博爱堂、葆德堂、孔医堂以及威海市文登区限号出诊。
《中医临床诊治病案两则》（三）
那么有一个患者，女，75岁，乏力3月余，右侧肢体无力1月余。CT检查肺Ca伴脑转移，头痛，乏力，右侧肢体无力，口干口苦，纳差少汗，无咳嗽，不胸痛，无咳血，夜卧不安，大便硬，小便稍黄，右脉滑，上不及寸，左脉沉弦，上不及寸。这些语言全是我的一个学生，他亲自去摸，摸完以后他开了两剂柴胡加龙骨牡蛎汤，大便好转，他说请群里老师“高诊”，这是他原原本本的东西。
我叫他发上来，左肺占位考虑肺Ca伴肺内、颅内转移可能性大。大家都知道，得肺癌的好多病人经常伴有什么呢？如果是肿瘤科的（医生）就很清楚，多伴发比如说肝转，或者脑转。那么脑转是怎么回事呢？大家能不能用中医的理法解释呢？我请教过很多人，大家说这个中医理论体系里面没有。我说根本就不是，中医上讲，“任脉者，男子内结七疝，女子带下癥瘕”，（《黄帝内经素问》骨空论篇第六十：任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。）有吗？那么她为什么会得癥瘕这类疾病呢？为什么会得肿瘤性的疾病呢？是任脉出了问题。那么，任脉出了问题，其治要从哪里？从太阴下手，桂林古本《伤寒杂病论》里边说的非常清楚，只是没给出具体的方子而已。
这个病人她有咳嗽吗？她就没有肺脏本身的一些表现，但她一检查确实是肺癌，她的原发灶在哪里呢？其实就给我们中医提供了很多的一个辨证思路。你看我们怎么去考虑这个问题。这个病人，我们看看她整个的舌脉，大家看一看，左肝右肺，那么在她的右侧（这里）明显的有沉淀的东西在里面，那么左侧这个地方代表她肠道的一个变化；舌头，再往后看，全部在中下，苔比较重一些，对吧？整个的脸一看，阴色，阴脉，这是个阴实的病人，不是阴虚的病人。
我们诊断：1.肺积；2.痰饮病；3.水气病，我们病脉证并治的思路，理中加附子汤合小半夏加茯苓汤，这是张仲景的方子。我们用生附子30克，现在中医不兴盛，别说生附子了，就连炮附子超过9克就要盖章子，是吧？这样就极大的阉割了我们中医治急病、疑难杂症的能力。我们在一些急危重，在一些特殊的疑难杂症当中如果站不住脚，那么中医就成了可有可无的了。因此我们一定要在一些疾病当中有所建树。我们用生附子，先煎两小时；干姜、生晒参、白术、炙甘草、旱半夏，我们半夏都没有，旱半夏更是少了，后来他专门去到产地把药进来，这是他的一个伯母？舅妈？后来找不到生附子，我说：“这样吧，勉为其难，用炮附子吧！”，炮附子和生附子就是两码事，张仲景在回阳救逆的时候，救人命的时候通通用的是啥？——生附子！“生附子去皮炮八片”，那是针对奇经八脉的，破八片为什么是八呢？对应的是奇经八脉。他为什么要炮，去皮？炮制的，浮起来，从奇经八脉当中往外走，走十二经的时候就要用炮的方法。所以说，每个地方如果没搞清楚，就很麻烦，我们经常把附子用的不对，用的有问题。后面我们变通一下，用了后面这个方子来进行治疗。
小半夏加茯苓汤原文指征咋说的？“膈间有水气，呕吐眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”。
理中加附子汤怎么说的呢？桂林古本里讲“饮水即吐，食谷则利，脉迟而弱者，理中附子汤主之”。大家看看，我用了这个方证相应的方法吗？——没有，是病机相投，证机相符的思路。
大家看看我的东西，是我喜欢用的拆方的一种方法：我们把干姜生姜放到了木的象上，人参茯苓放在中央，半夏白术放在“金”，这两个（金和木）可以交互金木，既济水火，那么附子、甘草，我这么摆。
（二诊）这个病人精神状态好转，时头晕头昏，头疼好转，仍夜里周身不适，入睡困难，口稍干，食欲稍好转，无口苦，大便干，脉左沉弦，右滑，寸脉微及。什么叫寸脉微及？她前面寸脉是摸不着的，现在为什么寸脉微及？说明什么？说明两个上焦的气慢慢开始气化，开始得布了，所以“微妙在脉，不可不察”。这是三天后的舌头，大家看右面了吗，附子用到这个量，三天后就是这样的舌头了，疗效可以吗？不是说我们厉不厉害，是古人留下的方子太厉害了，经过反复的验证了，没有问题，只是说你不相信他，没有用到他的比例、剂量上，没用对。你看，当时群里面就说：“哇！这个人活了！”。舌头上苔已经退了。
第二天你再看，“今天白天状态不错，也不疼痛了，也不头晕，早晨自己吃了一片芬必得（以前芬必得不停要吃，大家知道癌性疼痛很厉害的），前两天晚上状态欠佳，头疼头晕，精神萎靡，周身疼痛”。“周身疼痛”为什么？周身开始疼了说明阳气开始往外祛邪了，从里向外，这是顺证还是逆证啊？——顺证。“今天食欲好，无口干口苦，小便不黄，尿量增多，大便量少，稍硬，脉象比前几天柔缓虽仍上不及寸”。什么叫“柔缓”，胃气来复，脉来和缓。我们用附子理中丸加了砂仁纳气这一类的方法，这是个附子理中汤加了半夏砂仁。
（四诊）小雪前三天，“我伯母这几天疼痛比前几天好忍受了，能忍住不吃芬必得，但夜间子时到寅时周身疼痛不适，白天尚可，但仍右侧肢体无力，呼吸稍促，不咳痰，胃纳尚可，不口干口苦，大便三天前解成形粘腻便一次，脉左沉弦，寸部微及，右滑，关尺弱”。说明什么问题啊？她的气化的不全，所以脉有时候不稳定。出现的一个症状，“夜间子时到寅时周身疼痛不适”，为啥？我们是中医，就用中医的思维，子时到寅时，“子丑寅”是什么病欲解时？厥阴病是“丑寅卯”，少阴病欲解时是“子丑寅”，太阴病欲解时是“亥子丑”。三阴交会在哪里？——丑时。到寅时周身疼痛不适，我们要用中医的方法去解释它。如果从营气周流的角度来看，这时候是胆、肝往肺上转的时候。我们再从四季的角度来说，子时是一阳生的时候，一阳生的时候周身为什么疼痛？病开始解的时候，欲解（jie）时，也就是欲解（xie）时，这时候病情会出现两种情况，一种是减轻，一种是加重，欲解（jie）时也可以读成欲解（xie）时。我们这时候加了半夏、天南星，大家知道半夏、天南星这类药是干啥的？和附子在一块儿，就能复形质。天南星，听名字，“天南”，天的南面，它是复形质的药，它就可以化肿瘤。我们用了生的天南星，旱半夏，生才能去破，如果是熟的、制过的，破的性就没了。
“我伯母这几天好转，夜里稍有疼痛，能坐在床上吃饭了（前些天要人扶着），右侧肢体偏瘫同前，但呼吸不促了，不咳，胃纳尚可，不口干口苦，昨天软便一次，脉左沉弦，寸部微及，右滑，关尺弱”。继续守方治疗，在此基础上又加了辽细辛、川椒，为什么呢？刚好是那个时间段，运气开始转的时候，我提前就把川椒这个药加进去了，这是“天人地合参，病脉证并治”的运用方法。“子时有疼痛，但能忍受，说话思维有所好转，食纳同前，二便苔脉同前。”
（七诊）“我伯母这几天病情稳定，右侧下肢肌力3级，上肢肌力1级，口略干不苦，下牙齿疼痛，纳可，大便几乎每天一次，不成形，夜里偶疼痛，脉左弦右滑，右侧寸部可及”。哎呀，终于等啊，守啊，守到这时候来了，她肺的气化开始发挥功效了。“阴实寒凝冰伏渐已被化之象，会有粘痰丝状物出现，或吐或利勿讶”，这是我的原话。我的学生说：“哇，太厉害了，今天伯母说吐了几口粘痰。”大家知道为什么吗？她寸脉出现这个情况的时候，它的气化（恢复了），必然会出现排邪反应，肺里面有什么？——痰，粘痰就会出来。我告诉大家，我们见过这样的病人，五颜六色的痰都会出现，可能大家没见过。
（八诊）这时候她下肢的肌力开始恢复了。其实上竟上，下竟下，两个寸脉还能代表啥?代表脑，脑部的功能也得到了一个很好的调整，所以下肢的肌力一直在发生变化。我们用大回阳饮。
阳气恢复的时候，（九诊）这是在大雪后一天，她出现了严重的去病反应，出现了腹泻，大汗，晕厥，大概半小时后才苏醒，坚持没有去医院，今天主要感觉乏力，口稍干，稍头晕。当人体的阳气蓄积到一定时候，就会出现驱邪的一种反应。这种反应有的时候，这就是正气和邪气相斗争的时候，往往有人说，这是吃药出了问题了，你怎么去辨别？
我们往后看。我说继续守方，附子理中汤。（十诊）大雪夜子时大量腹泻，晕厥后有几天精神萎靡，这几天精神状态好转，夜里又有头疼，但可忍受，略有口干，大便粘不硬，小便不黄，舌苔同前，脉左弦右滑，比前几天有力。脉逐步逐步有力，这说明什么问题啊？从没力到有力，从阴证开始转阳了，这时候我用了一个十四味建中汤，是宋朝的《太平惠民和剂局方》里面的一个方子。
（待续）
整理 | 黄静
校对 | 杨娟
编辑 | 关瑞花
审核 | 关瑞花
马新童中医工作室
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