病例AB选（2020.5.13)：左上肺病灶是癌吗？开还是不开？

我们的努力你能看见！

金华的徐某，今年55岁，于前年检查发现肺部结节，去年初在本院行“胸腔镜下右肺下叶楔形切除术”，术后病理示：浸润性腺癌，贴壁生长型。下面是其术前CT检查的情况（因为其为多发结节，右下1处、左下3处、左上1处，因左下的此后多次复查无明显变化 ，展示的可能不是2018年的）：

以上3图示左上病灶

上图示右下靶扫描的病灶

上图示右下平扫时的图像

上图分别示左下的3处病灶

当时的考虑是：1、两肺多发病灶，左上病灶密度淡且散在，考虑炎性可能性大；左下病灶虽3枚，基本考虑恶性，但密度低，以AAH可能性为大，且病灶1与病灶3均甚小，可以暂不处理；右下病灶为典型的纯磨玻璃结节，考虑恶性，疑AIS或MIA可能性大。2、都可再观察，但年纪尚轻，以后基本上总得进展手术，那么右侧只需早点楔切，待恢复后左侧做肺叶或肺段都容易耐受；而若先处理左侧，那么以后处理右侧时左单肺通气相对容易术中不能维持氧合，所以先处理右侧，而且只做楔切。3、左上病灶还是想再观察观察，若有进展，处理左下背段时可以一并处理。所以于2019年初为其行了右下叶楔形切除。病理确诊为浸润性腺癌，贴壁生长型。此后复查数次，左下病灶均无明显变化进展，但左上病灶变化较大：

以上3图示2019年9月时的情况，较2018年10月有明显进展

以上3图示2020年1月时的，较2019年9月变化不大

以上3图示2020年5月，较1月份明显进展

我们若选取最大层面的图像，把几次的放在一起对比，会发现进展是非常明显的：

2018年10月

2019年9月

2020年1月

2020年5月

我们会发现除了从2019年9月到2020年1月进展不明显以外，其他几次都是明显进展的。再来看薄层：

再看靶扫描的：

让人非常纠结的病灶，因为从其密度来讲，是点状高密度结节，整体感觉松散，似炎性。但病灶轮廓清楚，此区域以外没有卫星灶或炎性渗出性改变却是恶性的特点，最不让人放心的是病灶持续进展中！那么会是恶性吗？从形态上来看，结合以前病例的经验，应该是慢性炎可能性大（点击链接：我的PPT分享(2020.1.26)：极易误诊为肺癌的一种特殊类型慢性炎分享）。我们对照后会发现今天这个病人的病灶影像表现真的与此总结中的类似，可以原先这些是不进展的，而今天这个是范围变大，密度也有增加，还是有所不同呀！

接下来，我想让其继续随访，因为左下病灶发展慢，但又怕左上是恶性，延误其病情，比如到时候淋巴结转移了；我想让其手术，因病灶比较靠中央，尖后段切除可能与前段间的切缘不够，叶切的话，下叶反正进去了可能也得做个背段切除，肺功能影响较大，况且不管尖后段还是肺叶切除，若病灶病理结果是炎性，则也不划算。纠结！各位老师及关注肺结节的朋友们，同道们，你们怎么看？

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