病例AB选(2020.4.5):右上肺结节,良性还是恶性?

我们的努力你能看见!

前言:实性结节的良恶性判断是肺结节诊断中的难点!但是因为一时实性结节是恶性的,那么又不能长时间观察随访,它可能会转移的。从影像的资料中找出蛛丝马迹也一直是我们努力的方向。但病人有时并不总是能够一直在本院随访或听从我们的意见,往往会又到其他医院再咨询,有时开了,有时没开,不一定会反馈给我们结果。这样的病例虽然心中有疑虑,却没法给我们最后的结论,无法得到提高与借鉴。也有时病人是听我们的,但我们自己实在是难以界定良性还是恶性,或者让其手术则有病理结果,或让其随访则不知最后如何。在我们自己难以界定性质的情况下,如果有更多专业人士给出意见,那么我们就更会有倾向性。今天的病例是个新的尝试,因为病人是兄弟科室请我会诊,我觉得良恶性的特征都有一部分,但倾向炎性,而心中又不是很踏实,想与大家展示其影像资料,听听大家的意见,也看看自己的判断是否能得到更多同道的支持。


患者女性,体检发现两肺结节(主病灶在右上叶)请我会诊。以下是其CT片:

黄色箭头示病灶,蓝色箭头示有血管征

表面略不平整,病灶密度不均

可见是偏实性的结节,我们再来看薄层的片子:

是不是双灶?

其实是单灶的,只是病灶下缘有分开了一点点

上图示病灶边缘不光整,感觉有点浅分叶

蓝色箭头示血管征,紫色箭头示病灶有小空洞

上两图示病灶有细毛刺征

那么纵卫窗是如何的呢?

纵隔窗见病灶表面欠平整,中间有空洞,是实性结节。但绿色箭头所指处是不是有个小点状钙化呢?

所以目前指向恶性的特点有:实性结节有毛刺、有血管征、有浅分叶,临床无感染症状或相应实验室检查的异常;

良性的特征有:小空洞(肿瘤坏死的导致空洞一般病灶要比较大,实性小结节的空洞以结核等感染性病变多见)、病灶整体稍偏散。红色箭头所示其余部位有多发感染性的影像表现。

我们再来看两肺其他地方怎么样。

病灶以上部位多处也有淡的模糊磨玻璃影,是像感染性的,慢性感染灶可能大。主病灶的以下也有其他影像上的异常:

右肺下叶淡磨玻璃影,边界较清,密度很淡,近胸膜也有病灶

上图示左下叶磨玻璃结节,边缘较为清楚,其内密度稍不均

上两图示左肺底有钙化结节

左肺底结节纵隔窗示钙化

一般来说,两肺如果多发结节,其中之一是肺癌,那么另外的结节如果表现为磨玻璃或混合磨玻璃的也是肺癌的可能就比较大;如果其中有结节确定为慢性炎(比如有钙化),那么其他结节也容易是慢性炎。现在上面的诸多层面都有慢性炎症的影像表现,部分在肺实质,部分是胸膜增厚或胸膜反应。所以我的感觉是:当刚第一眼看到右上叶结节时,恶性特征多于良性,特别存在细毛刺的话,恶性可能性增加。但因两肺其他地方有许多异常影像,而左肺底的确定为钙化,左下另一病灶虽为磨玻璃,但密度偏高,内部有点杂乱的感觉,不是典型早期肺癌的表现,也倾向炎性。所以右上主病灶也考虑炎性可能性大。当有点状小钙化与小空洞时,更可能是结核等肉芽肿性炎可能大。最后我的建议是口服或静脉消炎治疗,2-3个月复查一下有没有进展,如果没有进展,即使无吸收好转,也还是考虑炎性,之后可4-6个月复查。不建议手术治疗。

各位同道,你认为呢?你觉得是良性还是恶性?你觉得我的分析有没有道理?欢迎投票!


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