病例分享（2018.5.3）：想方设法为多保留正常的肺组织

　金东区的李某，近日感觉疲乏，来到金华市人民医院就诊，医生让其做了胸部CT扫描，结果发现左肺肺上叶有一小结节，约1厘米左右，密度偏高。医生赶紧让其找胸外科的叶建明主任医师看看，此结节要不要紧，需不需要手术？叶建明仔细看了李某的CT平扫及靶扫描片子，告诉患者及家属，恶性的可能为70%左右，因为病灶密度偏高，边缘稍显模糊，感觉像炎症或肉芽肿，但其纵向与横向都是圆形的，也就是说是球状的，而且有血管穿行共间，并似见细毛刺，仍有较多恶性的迹象。另外，病灶邻近胸膜，定位后局部切除方便，创伤小，即所谓优势部位，手术切除病检比较放心，但若患方比较抗拒手术，也可适当抗炎治疗后，过4-6周复查，若无好转再手术。

　叶建明有个习惯，对于肺小结节，若觉得良恶性较难判断时，就将影像资料从电子邮件或微信发给上级医院的专家老师，向他们请教，与他们讨论。这次也一样，叶建明把ct片发给浙一、浙二、舟山医院、山东省立医院、中国肺部影像联盟等多位业内专家会诊求助，结果有考虑是肺癌的，也有考虑肉芽肿可能的，也有老师认为可以短期观察复查再定。综合各方意见后，叶建明的建议是：早期肺癌无法排除，病变处于优势部位，结节密度较高，若恶性则已经是浸润性腺癌，不大可能是原位癌或者腺瘤样不典型增生，手术切除病检更加妥当。李某的女儿也是医务人员，一家人商量以后同意接受手术治疗。以下是他的术前ct片影像：

上图示病灶为圆形，块状，边缘欠光滑

上图示病灶有血管穿行或伸入（箭头所指）

上图示病灶有细毛刺

　手术的事情决定下来以后，手术方案怎么设计？由于并不一定是恶性，肯定要先行局部切除，术中送快速病理切片，再来决定下一步切除范围。若是良性结节，当然仅楔形切除就够了；若是恶性的，那么按目前的肺结节治疗指南，可以做亚肺叶切除（包括局部楔形切除及肺段切除）的指征：首先要病灶小于2厘米，其次符合以下之一：原位腺癌或磨玻璃结节中实性成分小于50%或结节倍增时间大于400天。临床上微浸润性腺癌也可以亚肺叶切除。患者的病灶虽然小于两厘米，但基本上是实性结节，发现才一天，无法判定倍增时间。显然不能符合上述的条件，所以术前与家属的谈话都是若为浸润性腺癌，按指南办，接着行肺叶切除并清扫淋巴结。

　手术安排在2018年5月3日进行，术前先请影像科汪军峰主任帮忙CT引导下定位，汪主任技术娴熟，定位准确，我们来看定位完成后的情况：

红色箭头是病灶，绿色箭头是定位医用胶

上图示镜下清楚显示定位医用胶，结节就应该在其旁边

上图示胸腔镜左上叶局部楔形切除过程中

上图示切下的标本，箭头所示为结节，切面灰白带黑，无包膜，质硬

　术中送快速病理切片提示：浸润性腺癌，贴壁生长为主型。是不是要继续做？按治疗指南以及术前的计划，是要再行肺叶切除并清扫淋巴结的，但这么小的结节，而且完整切除了，病理类型是贴壁生长型的，按临床经验及病理类型，贴壁生长型的不容易转移。我们假定局部切除确实已经完整切除肿瘤，它没有癌细胞跑到淋巴管、淋巴结或血管里面去，那么继续扩大手术范围，切除了其实是“正常”的上叶其他部分，并清扫淋巴结，对治疗效果没无积极作用，而术后肺功能受损，手术相关风险及并发症发生率却增加；而假若淋巴结已经有转移，那么肺叶切除并清扫淋巴结后，能更准确分期，可有后续的治疗措施，但也许多文献认为并不能提高生存率。真要做肺叶切除，说心里话，有点下不了手

，但不做肺叶切除，显然不符合目前的治疗规范，为以后万一发生的医疗纠纷埋下隐患！叶建明来到手术室门口，将心中的顾虑与利弊均详细再与患者女儿沟通。台上，也与谭海栋副主任医师反复商议讨论，我们提出一个折中的方案：予以纵隔淋巴结采样，送病理快速切征检查，若阴性，不再行肺叶切除（此可能非常大）；若阳性，进一步肺叶切除并清扫淋巴结。患方接受了叶建明的建议。所以手术组接下来进行了纵隔淋巴结采样，第5组、第6组、第10组淋巴结均病理确定为阴性，无癌转移！！这样，虽然一定程度上有违治疗指南，但从临床角度出发，为患者保留了更多功能正常的肺组织。这何尝不是真正的“仁医仁心”之体现呢？

　在患方理解的前提下，我们愿意从临床角度出发，不教条、有思想，采取个体化的治疗方案，只为对你更有利！！！

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