蛛网膜下腔出血后脑损伤再思考

李明霞   彭米林   翻译   刘志勇   校对

引言

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的年发病率为6/10万，具有较高比例的长期神经系统不良预后。动脉瘤破裂后可能发生几种并发症，如全脑缺血、再出血、内科并发症（即感染、贫血和低钠血症）和继发性脑损伤。因此，不良预后与初始(即早期脑损伤)或延迟事件(即迟发性脑缺血)的发生密切相关。然而，这些事件的命名及其诊断/管理需要更好地加以规定。

早期脑损伤

最近引入了SAH后“早期脑损伤”(EBI)的概念，它包括动脉瘤破裂后前72小时内发生的几种疾病。EBI的定义具有异质性，主要基于实验数据，包括使用多模式神经监测(即：皮层扩散性去极化(CSD))来评估初始临床症状、神经影像表现以及代谢和/或电生理变量，它们通过颅内脑电图描记术(iEEG)检测；组织缺氧；代谢性窘迫，可通过脑微透析(cMD)检测）。EBI主要是由于血液渗入蛛网膜下腔和颅内压（ICP）升高，从而导致脑血流量（CBF）减少和短暂性全脑缺血。脑血管收缩、脑血屏障(BBB)破坏、神经炎症、早期癫痫发作或CBF自我调节功能丧失可能会进一步加重这些过程，这将进一步增加颅内压和脑缺血。虽然尚未在大型随机临床试验中得到证实，但可以采取几种干预措施(即调节MAP、渗透疗法、抗惊厥疗法和常温疗法)，以最大限度地减少患者的EBI程度。

迟发性脑缺血：重新定义？

不管初始临床表现如何，aSAH患者均可能出现迟发性神经功能恶化。2010年，人们提出了“迟发性脑缺血致临床恶化“(DCI)的定义，即“发生局灶性神经功能障碍，如偏瘫、失语、失用、偏盲或忽视，或格拉斯哥昏迷量表评分至少降低2分”。然而，该定义有几个局限性。首先，它没有考虑到其他更细微的临床体征，例如与额叶(情绪变化)或大脑后区(即书写困难和计算障碍)相关的体征。其次，这一定义在昏迷或服用镇静剂的患者中用处有限，因为这些患者的临床评估是不可靠的。第三，若脑缺血在神经影像学上已确诊，将不允许医生启动足够治疗来避免组织缺氧。第四，DCI后临床恶化这一定义没有提供潜在机制的信息；尽管几十年来脑血管痉挛一直被认为是DCI的主要决定因素，但也可能涉及到包括全身性医疗并发症的其他病理现象。

因此，由于SAH患者迟发性神经恶化的病理生理也包括“非缺血性”过程，继发性脑损伤应更明确地定义为“迟发性脑损伤”(DBI)。因此，DBI的诊断应基于重复临床检查和/或神经监测工具(即脑血流动力学、氧合或新陈代谢的改变-见图1)。当疑似迟发性脑损伤时，应该使用生物学和微生物学测试以及全身监测来排除DBI的不同原因，无论是脑性原因(即迟发性脑积水、蛛网膜炎、癫痫、脑室炎、自我调节丧失和/或脑血管痉挛和脑血栓栓塞事件)还是全身性原因(即血糖异常、电解质紊乱、心血管和呼吸衰竭或败血症)。因此，多模式监测，如直接测量颅内压(ICP)、脑组织氧评估(PbtO2)和脑微透析(cMD)，再加上连续脑电图监测(CEEG)、经颅多普勒(TCD)和近红外光谱(NIRS)是可用的实时工具，可以充分描述DBI的脑性病因，有助于靶向治疗和量化大脑对治疗干预的反应。

重要的是，由于不同的神经监测工具提供了必要的和互补的信息，多模式方法的使用可以进一步提高对DBI病理生理学的理解。例如，TCD可以早期检测到脑血流速度的变化，而NIRS和PbtO2可以有效地无创性或侵入性地评估局部氧合情况。使用cEEG可以充分识别癫痫的发生，而cMD将有助于诊断神经元代谢的改变。虽然脑血流和自动调节评估有潜在的用处，但在常规床边的作用却是有限的。最后，脑部计算机断层扫描(CT)、CT血管造影(CTA)和灌注成像(CTP)是为脑低灌注和微血管功能障碍提供明确诊断的准确工具。

一旦确诊就可以根据潜在原因考虑几种治疗方案，其中可能包括诱发性高血压、动脉内血管扩张剂、脑血管痉挛的颅内血管成形术、电解质替代、全身氧气和血红蛋白的优化，以及抗癫痫治疗或脑积水的外科治疗。然而，对于蛛网膜下腔出血后继发性脑损伤的原因是微血管功能障碍和皮质去极化，目前还尚无标准化治疗方法的报道。

综上所述，当前蛛网膜下腔出血的诊断管理应贯彻DBI理念。这种新方法的优点是：

1. 使用更全面的术语，包括迟发性神经恶化的不同病因，并更全面地描述这一现象背后的病理生理学；

2. 更加注意非缺血性和系统性过程，这些过程可能导致继发性脑损伤，并最终导致不良预后；

3. 需要一种标准化多模式神经监测方法，使用有创和无创性工具，评估SAH后DBI的脑性原因。

需要进一步的研究来评估这种对动脉瘤破裂后发生的病理事件的新定义是否有助于更精确地描述治疗策略，以改善患者在这种情况下的管理和预后。