『伤寒验案』桂枝汤方解

闫云科老师40年来研究经方应用经方的心得实录。擅辨病机，会抓主症，巧识病位，而且恪守经旨和方药理法之意，结合病情实际而灵活变通。●【桂枝汤条文】●原文:1.太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)2.太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13)3.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15)4.太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24)5.服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。（25)6.病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53)7.病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54)8.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57)9.太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95)10.阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。（234)11.太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276)12.吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，以桂枝汤小和之。（387)13.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（《金匮要略》第十七篇）14.师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。（《金匮要略》第二十篇）●【桂枝汤方组成】●桂枝三两 芍药三两 甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）上五味，㕮咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促役其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。【桂枝汤参考量】桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 生姜10g 红枣5枚【桂枝汤煎服方法】水浸30分钟，煎30分钟，约400ml。先温服一半，服后5—10分钟，饮热粥一碗，并盖被取汗。以遍体湿润为度，不可大汗淋漓。若一服愈者不必再服。不愈，4小时左右如前法再服一次。发热汗出有规律可循者，宜服于汗出之先。●【桂枝汤主治】●1.太阳病，发热、汗出、恶风、头项强痛、鼻塞、流涕、喷嚏、干呕，口不渴，舌苔薄白，脉浮缓者。2,时发热、汗自出。按：发热汗出为本方主症。“时”之理解有二：一则固定之时发热汗出（应与阴虚发热汗出、疟疾发热汗出区别之）；二则时时发热汗出（不含阳明病发热汗出）。3.常自汗出。按：常自汗出，除外感营卫不和外，尚有虚、实之证：虚证有阳虚、阴虚、气虚；实证有阳明病，须分别辨识之。4.身疼痛。按：身痛系桂枝汤之参考症，须有脉浮缓、汗出恶风、小便清白方可用之。同时要与桂枝新加汤证、桂枝加附子汤证区别之。5.气上冲逆。按：气冲一症，为本方之参考症，必须有桂枝汤证，方可用之。6.产后中风，持续数日不解，头微痛、恶寒、心下闷、干呕、汗出，阳旦证仍在者。按：阳旦，成无己谓桂枝之别名也。●【桂枝汤加减应用】●1.兼项强者，加葛根（桂枝加葛根汤）。2.兼气喘者，加厚朴杏仁（桂枝加厚朴杏仁汤）。3.汗出不止，兼恶风小便难，四肢微急，难以屈伸者，加附子（桂枝加附子汤）。4.兼腹痛喜按，倍白芍（桂枝加芍药汤）。5.兼腹痛拒按，倍白芍更加大黄（桂枝加大黄汤）。6.桂枝证误下后，脉促胸满者，去芍药（桂枝去芍药汤）。7.桂枝证误下后，见胸满脉微，恶寒者，去芍药加附子(桂枝去芍药加附子汤）。8.误汗后，汗虽多，表未解，身疼痛，脉沉迟，属气阴不足者，倍白芍生姜，更加人参（桂枝新加汤）。9.兼口噤，背反张，口渴，加天花粉（瓜蒌桂枝汤）。10.男子失精，女子梦交，加龙骨牡蛎（桂枝加龙骨牡蛎汤）。11.虚劳、腹痛，倍芍药更加怡糖，当归，黄芪（小建中汤，当归建中汤，黄芪建中汤）。12.兼下利，病轻脉浮者，本方即可。较重者，用理中丸,重者，先用四逆汤。13.兼心下痞，先用本方解表，后用大黄黄连汤攻痞。14.兼身体不仁，脉微紧，去甘草加黄芪（黄芪桂枝五物汤）。15.兼寒热如疟，日再发，身痒者，可酌加麻黄汤（桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤）。【桂枝汤服后不效、变证之处理】1.未出汗，主症未变，且无禁忌症者，仍服原方。2.汗后病未减，头项强痛、发热等主症未变，且无禁忌症者，可先刺风府、风池，再服原方。3.心下满微痛，小便不利，余症如前者，去桂枝加茯苓白术治之。4.未出汗，脉见洪大，余症如前者，仍可用本方；汗后表邪未净，或汗后复感，仍须汗解者，宜桂枝二麻黄一汤。5.大汗出、大烦渴、脉数者，宜服白虎加人参汤。●【桂枝汤的禁忌】●1.口燥咽干、思饮喜冷、舌红苔黄、小便黄赤者，忌之。按：“桂枝下咽，阳盛则毙”，故一切阳热病症，应予忌之。2.脉浮紧，发热汗不出者，忌之。按：无汗脉浮紧为伤寒表实证，当辛温发汗以治，若误用桂枝汤，必致邪气壅遏而生变证。3.酒客身热汗出者，忌之。按：酒客多湿热，桂枝、芍药助热碍湿，故不宜用。4.脉浮自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急者，忌之。按：此表里俱虚也，不宜再用桂枝汤，宜表里同治，如桂枝加附子汤。【类方】1.麻黄汤：同系太阳病头痛、发热、恶寒之治方。所异者，麻黄汤为无汗、脉浮紧之表实证而设；桂枝汤则为有汗、浮缓脉之表虚证而立。2.白虎汤：同可治发热、汗出。不同者，白虎汤证为阳明热盛，有烦热、口燥、渴饮不止、脉洪大等里热之状；而桂枝汤证为寒郁于表，营卫不和，见恶风寒，脉浮缓之象。3.桂枝新加汤：同可治身痛。不同者，桂枝新加汤证之身痛，为汗法不当，表邪犹在，气营损伤所致。桂枝汤证之身痛，为风寒侵袭，营卫不和，经脉失于温煦使然，并无里虚症状。4.附子汤：同可治肢体疼痛。所异者，附子汤所治之肢体疼痛，为阳气虚弱，寒湿为患，症见无热畏寒，手足不温，脉象沉细。5.桂枝加桂汤：皆可治气上冲逆。然桂枝加桂汤证，寒邪较盛，冲逆较急，且已成奔豚。●【桂枝汤的临床应用】●以下内容摘自伤寒论类方汇编1.妊娠恶阻。2.通身寒冷。3.小儿发热痘出。4.胸腹痛，背亦彻痛者。5.小儿腮肿，发热恶风。6.寒霍乱后，身犹痛者。7.自汗盗汗，虚疟，虚痢。8.小儿角弓反张，手足抽掣。9.周身皮肤发痒，时而恶风。10.发热恶风，下利日数十行。11.脑后生疮（指生于手足太阳经，并有表虚证者）。12.足跟痛，痛彻腰股（足跟至腰股，乃足太阳膀胱经之循行区域）。13.感冒、伤寒、神经痛、虚弱体质、产后病、结核、腺病质、下痢、胃肠病、神经衰弱、偏头痛、寒冷之腹痛、阳痿、遗精等。（《古方临床之运用》）14.目盲（过服清热泻火剂所致）。（《经方应用》）以下内容摘自桂枝汤的临床应用15.加远志、茯苓，治失眠。16.加川楝子、元胡，治乙肝，早期肝硬化。17.加牛膝、木瓜，治末梢神经炎；加葛根，治僵人综合征。18.加陈皮、木香，治以腹痛、恶心、呕吐为主症之肠痈。19.治半身汗出：加黄芪治黄汗；加威灵仙治愈20年全身无汗出；加桑叶10g治头汗不止。20.加蝉衣、葶苈子，治过敏性鼻炎。（《新中医》1978;1：4)21.自幼无汗，皮肤干燥，发红瘙痒。（《山东中医杂志》1989；5：45)22.营卫不和。症见阵发性发热、汗出一年余，舌淡苔白，脉缓软无力。二剂即愈。（《刘渡舟验案精选》）桂枝汤方歌桂枝汤治太阳风，芍药甘草姜枣同，解肌发表调营卫，表虚有汗此为攻。●【桂枝汤方解】●本方由桂枝甘草汤与芍药甘草汤加姜枣而成。具有温阳养阴、调和营卫、解肌散邪之功，为治太阳病中风，营卫不和之方。临床运用，不论病期早晚，证在表里，但以体虚易感、汗出、恶风、脉弱为目标。何谓营卫不和？“营卫”从字义讲，营具有营养作用，卫具有保卫功能。正常时“营行脉中，卫行脉外”，“营卫相将，偕行出入，外内相贯，如环无端”，二者一内守一固外，互相依存，互相为用以维持生命活动。卫气职司开合，即调节机体体温之功能也。风寒侵袭皮毛，必先伤卫。卫气伤则温分肉、充皮肤、肥腠理，及调节汗孔开合功能障碍。若只合不开，则无汗发热；若只开不合，肤表松弛，营阴不能内守而外泄，则汗自出。汗出肤疏，不胜风寒，分肉失温，故恶风寒；脉络扩张,营阴外泄内弱，故见虚弱缓慢之脉象。此即营卫不和（也称卫强营弱）病机及症状之由来也。营卫不和，除外邪所致外，复有营卫自病及脏病使然者。《伤寒论》第53条“病常自汗出者”、54条“病人脏无它病，时发热自汗出者”皆属营卫自病，以卫气不共荣气谐和，故用桂枝汤调和之。脏病致营卫不和，表现面色萎黄或淡白、神疲乏力、时寒时热、动辄汗出、汗后恶风、容易感冒、舌苔淡润、脉象细缓者，同样可投桂枝汤以治。如心病之治。《难经·十四难》云：“损其心者调其营卫。”以卫为气所化，营为血所生，而心主血脉，为阳中之太阳。其一，阳气不振，气血虚弱、气血不和之功能性或器质性心脏病，有汗出、恶风、气上冲逆者，服本方可致气血冲和，心神得养，功能性者得以恢复，器质性者得以改善。其二，如脾胃病之治。营之源，脾也，卫之本，胃也，营卫二气皆源于中焦。脾胃虚弱，中阳不振者，呈纳谷呆滞，腹满便溏。本方温中补虚，化生营卫，可使脾胃得健，纳化恒常。其三，如气血虚弱之治。《灵枢·邪容》篇云：“营气者，泌其津液，注之与脉，化以为血。”久病，年老体弱，素体虚寒，产后，手术后，七七天癸竭者，其气血虚弱，阴阳二气不和，可见反复感冒，或经年累月在感冒中生活。用本方可使营卫和谐，神机应动，邪气远离，获效有不期而然之感。柯韵伯《伤寒来苏集》谓桂枝汤：“凡辨证为主，含此病即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病”，是以营卫不和者，本方皆可治也。解肌者，解散肌表之邪也。然解肌发汗，系汗出情况下进行，而忌于无汗恶寒。有汗何以发汗？曰：卫亢于外，营弱于内，不能内守而汗出，属病汗也。桂枝汤调和营卫，能发汗散邪，属药汗也。邪去，则卫气和而汗自止，且发汗不伤正、止汗不留邪。《汤液本草》云：“用桂枝发其汗，此乃调其营气则卫气自和，风气无所容，遂自汗而解，非桂枝能开腠发出其汗也；汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出而汗止，非桂枝能闭汗孔也。”可见药后汗出、汗止皆为调和营卫之果。 营卫和、腠理密，诸证自解。服药，须辅人工方法以协助取汗，即食热粥、覆被，以促汗出，其中食粥一项不容忽视，系桂枝汤发汗之关键，热粥既可资益汗源，又可助药力使外邪一鼓而散。张锡纯制加味桂枝代粥汤，即桂枝方加黄芪补气，以代粥之补益；加防风散邪，以代粥之发表，同一意也。若用治内伤阴阳失调，不需取汗者，则不需吃粥也。临床观察，本证自汗，属微汗出，时出时止，有别于桂枝加附子汤证之汗漏不止，及阳明病之汗出澉澉。可遍体汗出，亦可呈局部汗出，或半身汗，或手足汗，或仅额头有汗，或手摸皮肤湿润而已（与麻黄汤证之皮肤干燥迥然不同）。汗出同时恶风、恶寒，为桂枝汤之主症。如余治不食一案，患者稍减衣服，或手足露于被外即畏冷不适；添衣，或手足收于被内，便烦热汗出，对寒温甚为敏感。更有患者，暑夏亦厚衣重被，步入诊室便要求关闭电扇、空调，云风寒吹进骨髓。凡见此者，桂枝汤证也。局部汗出，曹颖甫先生认为血运不调匀所致，故充血处有汗，贫血处无汗。药后遍体漐漐汗出，表示血运调匀。血运不调之因，即营卫不和也。发热、身痛、头项强痛、腹中气上冲逆、干呕、鼻涕清稀如注、腹肌挛急及冬季或触冷即发之皮肤病症，为桂枝汤副症，可有可无。主症、副症之治，皆须舌淡红无苔，或薄白苔，咽不干燥，不思饮，不思冷，小便清白者方可使用。其中发热一症，或翕翕发热，或自觉发热，实不热也。先师李映淮先生云:翕字由合羽而成，合羽之热，即母鸡孵蛋之热，一般不超38℃，属低热也。桂枝汤证脉象甚众，如《伤寒论》12条之“阳浮而阴弱”、25条之“脉洪大”、57条之“脉浮数”、234条之“脉迟”、240条之“脉浮虚”，系因体质强弱、邪之盛衰，病之久暂而异，其病机皆营卫失调也。调和营卫，桂枝、白芍量应相等,增、减二者之量，则会变其所治，如治奔脉之桂枝加桂汤、治腹满时痛之桂枝加芍药汤证皆是。若更增减其药，则可应对诸多虚实、表里、寒热之证，非专治太阳病中风也。如本为温散风寒之剂，加黄芩可治兼口苦、脉数之内热病症；本系解肌发汗之方，加附子则治阳虚汗漏不止；本身汤证忌用攻下，然加大黄则成表里双解剂；本身功能为调和营卫，加怡糖，则具理虚健脾、缓急止痛之能矣。