脑干胶质瘤为什么难以治疗？

　　脑干胶质瘤是一组异质性肿瘤，包括低级别病变，如背侧外生性脑干胶质瘤，在组织学上通常为毛细胞星形细胞瘤，以及极其恶性的病变，如儿童弥漫性内生性脑桥胶质瘤（DIPG），为二级或更高级别的非毛细胞星形细胞瘤。20世纪80年代和90年代的研究呼吁关注这些病变的截然不同的生长特征和预后。对于在典型的快速进展性颅神经病和长道症状的临床综合征背景下，在磁共振成像上表现出特征性影像学特征的DIPG儿童，在这个时代使用大量治疗方案的生存结果是如此一致和糟糕，以至于活检被认为除了增加治疗计划的风险之外几乎没有增加什么。因此，在20世纪90年代，许多中心很大程度上放弃了典型DIPG的活检，并且该程序作为一项进入要求从大多数合作组治疗方案中被取消。

脑干胶质瘤是什么？

　　这种模式的转变产生了意想不到的后果，即限制了对肿瘤标本的获取，这可能会对肿瘤生物学产生新的见解，并在护理患有DIPG的儿童的医生中引起了关于活检的作用或缺乏作用的长期争议。尽管如此，脑干胶质瘤的活检并没有完全停止。上述自然病史不太确定的成人非典型儿科病变或肿瘤仍定期进行活检。根据最近的一项调查，在儿童神经外科医生中，定义为“非典型”的DIPG和考虑活组织检查的标准差异很大和美国国立卫生研究院的一次共识会议上，很明显，这类肿瘤中有相当一部分正在接受活组织检查，而且这一比例可能还会增加。在一些机构中，特别是在欧洲，也对其他典型的DIPG进行了活检程序，以收集可能指导分子靶向治疗的选择性实施的见解，获得可能导致未来治疗改进的生物材料，或最终建立具有直接组织确认的诊断。最近对儿童DIPG亚群特征分子特征的观察增强了人们的兴趣，他们认为活检是一种基于分子分层治疗方案指导定制治疗方法的方法。在计划此类研究时，一个重要的考虑因素是脑干活检的安全性和诊断产量。

　　在这方面，Dellaretti 等人的意见，从几个角度来看都很有趣。作者回顾了他们对142名接受脑干病变立体定向活检的患者进行的机构系列研究。并发症发生率并非微不足道，142名患者中有1例死亡和13例“明确”并发症，9例活检为“阴性”，可能是非诊断性的。在诊断病例中，10例为“非肿瘤性”，23例为除弥漫性脑干神经胶质瘤以外的肿瘤。剩下的100名患者是研究的主要焦点，包括37名儿童和63名成人。活检后的治疗是异质性的，84名患者接受局部照射，7名患者在治疗开始前死亡，9名患者未接受治疗。化疗，如果使用的话，主要是在疾病进展的时候给药。作者指出，弥漫性低级别胶质瘤患者的生存率明显高于弥漫性高级别胶质瘤患者。他们还指出，非强化肿瘤患者的生存期明显长于强化病变患者。虽然他们没有检测到儿童和成人之间的生存差异，但中位生存差异很大(分别为16个月和25个月)。多变量分析表明，只有组织学分级与预后显著相关。目前尚不清楚在多变量模型中，除了增强之外，还考虑了何种程度的位置或影像学特征，鉴于脑桥位置(尤其是DIPG与其他生长模式)与脑干胶质瘤儿童预后之间的不利联系，这一点很有意义。

　　虽然这项研究很有意义，因为接受活检的脑干肿瘤数量巨大，并发症的发生率也很高，但通过进一步检查弥漫性脑干胶质瘤的影像学特征和表现方式，可以进一步加强分析，以确定哪些肿瘤具有典型的DIPG影像学特征和自然病史，哪些肿瘤没有。增强肿瘤，占系列的一半以上，可能被许多研究人员认为是非典型的，因为大多数儿科弥散加权成像在诊断时显示很少增强或在T2和FLAIR信号异常的更广泛区域内显示局灶性增强。相比之下，儿童脑干胶质瘤表现出的病灶强化很大程度上遵循T2和FLAIR信号变化的分布，可能是低级别的病变，正如作者观察到的，肿瘤组织学低级别的患者预后更好。很难确定有多少肿瘤是典型的T2或FLAIR信号从脑桥腹侧延伸到背侧的弥散性血管内凝血，以及当考虑到这一因素时，增强是否与结果有关。因为对儿童恶性胶质瘤的观察不能推广到成人，所以不太清楚典型的DIPG成像表型在成人和儿童中是否具有相同的自然史，但这种分析会很有意义。

　　因此，在这个系列中很难解决影像学典型性、肿瘤位置、表现症状、年龄、组织学和增强等问题，因为这些特征可能与年龄相关，在儿童和成人之间有所不同。将这一分析扩展到包括这些额外的特征将大大加强从这一可观的临床经验中得出的预后结论。作者的样本集也将提供一个独特的机会来检查观察到的预后差异的分子相关性，以及成人和儿童胶质瘤之间的分子特征是否存在差异，这可能有助于进一步指导治疗计划。