伤寒论、金匮要略自学课程录（56）
第二节 太阴病方证
三、痰饮咳逆、呕逆
太阴病一个重要方面体现在饮，饮引起咳逆、呕逆。
1、苓甘五味姜辛汤
【组方】：茯苓四两，甘草，干姜，细辛各三两，五味子半升（25克）。右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服半升，日三服。
细辛、干姜温中逐饮，合苓、甘、五味治痰饮咳而胸满。本方证常见于慢性咳喘，如慢性支气管炎、肺气肿，肺心病无表证，而属太阴里寒证者。
金匮·痰饮咳嗽病37：冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛以治其咳满。
【注】：金匮要略痰饮咳嗽篇从35条到39条谈支饮问题。35条、36条先从太阳太阴外邪内饮合病的小青龙证、苓桂五味甘草证谈起。服了苓桂五味甘草汤后，「冲气即低」者，指表解进入太阴，寒饮复盛而反更咳胸满，因去治冲气的桂枝，加驱寒饮的姜辛治之。干姜、细辛温而散，五味子温而益气，甘草健胃养液，茯苓怯水，故治咳嗽胸满攻守兼备。
2、苓甘五味姜辛夏汤
【组方】：茯苓四两，甘草，细辛，干姜各二两，五味子，半夏各半升（分别25克、65克）。右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服半升，日三服。
这是上方加逐饮止呕的半夏，治苓甘五味姜辛汤证饮多而呕逆者。本方证的辨证要点：咳而胸满、吐稀白痰、头晕呕逆。本方与苓甘五味姜辛汤方义基本相同，凡遇前方证多呕逆者即可用本方。
金匮·痰饮咳嗽病38：咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
【注】：承接上条继续论述。服苓甘五味姜辛汤后，咳满止者，缓也。因细辛干姜为驱寒饮的热药，服后寒饮去，胃中燥，故渴。可是不久就不渴了，冲气复发者，说明心下支饮未去，非一击止病。支饮冲逆上迫，依法当冒（眩晕），冒者亦必呕，这里的“冲逆”不同于桂枝甘草汤的气上冲，而是寒饮往上迫，所以不用桂枝，而是加半夏，以去其水。
3、苓甘五味姜辛夏杏汤
【组方】：茯苓四两，甘草三两，五味子半升（25克），干姜三两，细辛三两，半夏半升（65克），杏仁半升（45克），去皮尖。右七味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服半升，日三服。
加杏仁，故治苓甘五味姜辛夏汤证而有浮肿者，以见头面、四肢浮肿为辨证要点。
金匮·痰饮咳嗽病39：水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
【注】：服苓甘五味姜辛夏汤后，水饮去而呕止，并不是说寒饮、咳逆、呕逆都好了，而是缓解了。但是却产生水饮外溢的浮肿证。水气在表本宜加麻黄以发之，但如果其人血虚，就不适宜加麻黄，于是改加杏仁。由本条可知杏仁有代麻黄以驱水气的作用。而整个方子基础还是苓甘五味姜辛汤，继续温中逐饮、以及治咳逆喘逆，半夏也不去，它也去水、止逆。
回顾金匮痰饮篇的“支饮”35条到39条，从太阳太阴合病的小青龙证谈起（35条），讨论了使用小青龙汤的后继问题，先是苓桂五味甘草汤，这还是处于太阳太阴合病阶段，然后进入太阴，继服苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤，体现了经方体系辩证的细腻入微。
苓甘五味姜辛汤，是病入太阴后，气上冲缓解了，但咳还是严重，用细辛、干姜温中逐饮，合苓、甘、五味治咳而胸满；苓甘五味姜辛夏汤证，多了呕逆，故加半夏；苓甘五味姜辛夏杏汤证，多了寒饮外溢了，有头面、四肢浮肿，又加逐水汽的杏仁。总之这三个方证都用于无表证的急、慢性咳喘，但其中有细微差异。
请注意，仲景从35条到39条，举了一个环环相接的大型医案例子，但是我们绝不能理解成服了小青龙必须接着服苓桂五味甘草、苓甘五味姜辛......，那不过是仲景串起来阐述各方证差异的手段，实践中还是依据“有是证，用是方”原则。
4、生姜甘草汤
【组方】：《千金》生姜甘草汤治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。生姜五两，人参二两，甘草四两，大枣十五枚。右四味，以水七升，煮取三升，分温三服。
生姜治呕，余皆健胃养正之品，此亦胃虚饮逆的治剂。本方证咳吐白痰而呕，胃虚纳差，咽干思水润，与白虎汤证烦渴引饮者大异，宜注意。
金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病附方（三）：《千金》生姜甘草汤：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。注解：胃虚饮逆，故咳唾涎沫不止，以是则伤津损液，因致咽燥而渴者，本方治之。
【注】：这是金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气篇后世加上去的附方。肺痿是上焦津液虚、虚热的病，而这条的咽燥而渴，只是咽中干、思水润之而已，既与白虎汤证烦渴引饮者大异，也不是少阳的咽干，宜注意。所以咳吐白痰，胃虚纳差者用此方。方子四味药：人参、生姜、甘草、生姜 共同发挥健胃补津液的作用。此处有人参应该注意病人还可能有心下痞的情况。
5.皂荚丸
【组方】：皂荚(刮去皮，酥炙)八两。上一味，末之，蜜丸如梧子大，以枣糕和汤服三丸，日三夜一服。
皂荚辛温，下水利窍，佐用枣糕以缓其峻猛，故治里虚寒饮阻滞而咳逆上气者。本方证用于急、慢性咳喘病吐痰多者。
金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病7：咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。
【注】：有痰饮故时时咳吐浊痰，坐时饮气能舒，卧则饮逆气迫，故呈但坐不得眠。肺痿上焦有热，中焦饮有寒，咳逆上气为痰饮引起，注意该方证体现治疗次第，皂荚丸药性辛温，只是先针对寒饮，并不处理上焦之虚热，故这个方证属太阴。在去痰之后，再以它方证处理后续问题。
【插曲，下利案】：某，入夏染疫、髙烧，腹痛，下利后重，便意频频，大便日行30余次，所下血水色黑灰黯，其味恶臭。同时恶心，呕吐，水浆不食，最后所下仅为点滴血浆血水，坐厕不起。面色苍白灰黯，苔白根腻少津，脉细数。无表证。就医无果，诸医束手。病已危急。
分析：表证无。“高烧、恶心、呕吐、水浆不食”，有少阳证。“高烧、腹痛、下利、苔白根腻少津，脉细数”。脉细主津虚血虚，脉数主热，有阳明证。
案底：证属少阳阳明并病，是禁口痢。胡老与小柴胡汤加生石膏，并嘱两日内只食西瓜。七日证已，又调养数日康复。
讨论：1、本案容易忽视“高烧”，盯住“危急”判为太阴。
2、“水浆不食”指“不欲食”，不是“不能食”，故称“禁口痢”，是细菌感染的痢疾。
3、西医对这类案用杀菌。中医不从杀菌入手，而根据六经，从方证对应入手，救危为安。如果只判阳明，恐怕难治。判太阴则南辕北辙。
4、“苔白腻”一般断为寒湿，湿是肯定的，但“寒”有时却不一定，还要和它证合参。故胡老在某些场合说过苔白“有热”。本案“高烧”既有半表里热又有里热。
【插曲，下利案】：某，受凉后常腹泄，已三月不好，有时每日3-4 行，完谷不化，胃腹胀满，食后益甚，时有嗳气头昏，苔白润，脉细缓。
案底：太阴虚寒下利。医（胡老）与理中汤加味炒扁豆（健脾和中）、陈皮（止嗳气）。6剂证已。
讨论：这不是唯一方法。比如附子理中（即四逆合理中）亦可。或用时方接近的疗法。
【插曲，下利案】：某，下利久治无效。剧时日五六行，时时腹痛，肠鸣，口干，心下痞，苔白根腻，脉弦细。
案底胡老与半夏泻心汤加白芍（止痛）。
讨论：半夏、生姜、甘草三泻心汤都很接近，半夏泻心是基础方，另两个是变化。凡是胃肠炎上热下寒类的病，久而不愈，用此三方都有效。一般情况用半夏泻心汤，而饮较重、干嗳食臭、呕逆下利较甚者用生姜泻心汤，中气虚而烦、急迫者用甘草泻心汤。
伤寒论149条对半夏泻心汤叙述症状非常含糊，用“宜”而非“主之”，已经揭示其属于“一般”的意思。而另两个（157、158条）皆用“主之”，症状也清楚，可以体会。
半夏泻心汤是“老大”。半夏既开又降、开痞化结力强，而半夏伍黄连、黄芩、干姜辛苦寒热并用，突出了以开、泄、动为主要功效；人参、大枣、甘草为甘温守土之品主治中焦。
因用了半夏而认定半夏泻心汤证必有呕吐，乃“望文生义”。其实只要心下脘腹痞满而寒热虚实不显或寒热互结、虚实兼夹且无实结之证，有无呕吐，皆可施投半夏泻心汤。而另两个在此基础证上有各自特出症候。
生姜泻心汤本来治呕吐下利，吃药后反倒可能吐的更厉害，以及泻利更加无度，这不要怕，这是发挥作用而一时出现的状态。
【插曲，下利案】：患者先患发热头疼、往来寒热，医初以小柴胡汤愈之。几日后复病胸中痞满，欲呕不呕，大便溏泻，腹中肠鸣，脉紧数。
讨论：本案在泻心汤类方（包括黄连汤）中选择，瞩目之处，有“欲呕不呕”的上逆，配合脉数，上焦有热比较突出。
由于突出“呕”，因此用生姜泻心汤肯定是可以的。
问题在于，上焦热明显，黄连汤可否？三泻心汤以及黄连汤都可以！不过用哪个更精准？
因热容易生“烦”，似乎黄连汤与甘草泻心汤更好，但是黄连汤无黄芩且黄连量大说明什么？得先搞清楚！原来，黄连更加有利于解决“腹痛”！黄连清上热同时有治腹痛的作用，黄芩则没有，黄连同时治胸中烦热。因此，黄连汤与甘草泻心汤更接近。如果甘草泻心汤证又有腹痛，则可用黄连汤取代。
而本案并未提有腹痛。对于“烦”，也没有明显指证。故综合考虑，生姜泻心汤最佳。
案底：与生姜泻心汤二剂愈。
【插曲，下利案】：患者每于进食后约一小时，胃气上逆而泛恶吐酸，胸中憋闷疼痛；同时伴见腹痛肠鸣，大便溏稀。舌淡苔白，脉弦。
案底：刘度舟以黄连汤主之。五剂，尽愈。