伤寒论、金匮要略自学课程录（27）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

八、消渴尿道发炎小便不利

小便淋沥，究竟六经归属那里？有人把它归于少阳。冯世伦先生将这几个归于阳明。见仁见智吧。

1、蒲灰散

【组方】：蒲灰七分，滑石三分。右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

【方解】：里湿热（下焦）致尿道发炎小便不利证。蒲灰为蒲席烧灰，或蒲草烧成的灰(可用蒲黄粉代之)，有祛湿利小便及止血作用。滑石利湿清热、通九窍，两味合则治小便赤涩不利或尿血者。

2、滑石白鱼散

【组方】：滑石二分，乱髪二分，烧，白鱼二分。右三味，杵为散。饮服方寸匕，日三服。

【方解】：里湿热（下焦）致尿道发炎小便不利证。白鱼即书纸中蠹虫，亦居衣帛中，故亦称衣鱼，《本草纲目》收此方于衣鱼条下可知。发乃血之余，乱发烧之即血余炭，能消瘀通小便，《神农本草经》记载：治妇人小便不利，又治妇人无故尿血。白鱼去水气，理血脉。滑石清热利湿，故共起利尿清热止血作用。

3、茯苓戎盐汤

【组方】：茯苓半斤，白术二两，戎盐弹丸大，一枚。右三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐，再煎，分温三服。

【方解】：里湿热（下焦）致尿道发炎小便不利证。茯苓、白术利小便，戎盐解热润下，本方的适应证是小便淋沥不通而心下悸者。

金匮·消渴小便不利淋病11、小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

先来认识几个药：蒲灰、滑石、乱发、白鱼、戎盐。其中白鱼现几乎已不见。

【蒲灰】：即蒲黄，香蒲花上黄粉也。《神农本草经》：蒲黄味甘。平。主治心腹膀胱寒热。利小便。止血。消瘀血。久服轻身。益气力。延年神仙。（注意「利小便、消瘀血」）

【滑石】：《神农本草经》：滑石味甘。寒。主治身热。泄澼。女子乳难。癃闭。利小便。荡胃中积聚寒热。益精气。久服轻身。耐饥。长年。《名医别录》：滑石大寒。无毒。通九窍六府津液。去留结。止渴。令人利中。（注意「利小便、大寒」）滑石是时方中非常常用的药材。

【乱髪】：《名医别录》：乱髪微温。主治咳嗽。五淋。大小便不通。小儿惊痫。止血。鼻衄。烧之吹内立己。《药性论》：乱髪。味苦。能消瘀血。关格不通。利水道。（注意「五淋、大小便不通、消瘀血、利水道」）

【白鱼】：又名衣鱼、蠹鱼，即书虫，伏于破书之中，喜蚀书籍。今多不用，药源不足之故。《神农本草经》：衣鱼味咸。温。主治妇人疝瘕。小便不利。小儿中风。项强背起摩之。《名医别录》：衣鱼无毒。主治淋。堕胎。涂疮。灭瘢。《药性论》：衣中白鱼。有毒。利小便。（注意「治淋」）

【戎盐】：又名青盐。《名医别录》：戎盐味咸。寒。无毒。主心腹痛。溺血。吐血。齿舌血出。（注意「溺血」和与茯苓、白术为伍）

淋病，不是现代的性病。「淋」，指小便不利，或尿频而少，淋沥不通，甚至灼痛，有炎症，现代医学称尿路感染。与心下停水的小便不利有区别。这几个方证重点在于，利小便，消瘀血，清里热。

4、猪苓汤

【组方】：猪苓去皮，茯苓，阿胶，滑石，泽泻各一两。右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消。温服七合，日三服。

【方解】：里湿热（下焦）证。猪苓为一寒性有力的利尿药，而有消炎解渴作用，与茯苓、泽泻、滑石为伍，协力利尿，复用阿胶止血润燥，故治小便不利、或淋沥、或出血而渴欲饮水者。

伤寒223：若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。

金匮·消渴小便不利淋病13：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

【注】：这条是接着221、222条的。讲的是阳明病应当用白虎汤反而下之，其后果头一个成虚烦栀子豉汤证（221），第二个成伤津液口干欲饮的白虎加人参证（222），第三个由于虚其胃而使小便不利停水，影响到内外有郁热，故脉浮发热，小便不利废水排不出去，新水不吸收，组织上缺水，就人烦渴。这是猪苓汤证（223）。说明阳明病也会有蓄水。

猪苓汤与五苓散证（太阳阳明太阴）有区别，五苓散有气上冲、头晕、心悸，偏于有表证，猪苓汤没有气上冲，需寒性利尿解热。因此猪苓汤适应证：停水、里热、小便不利、不太出汗、渴。

注意仲景论广是不分外感和杂病的，有不少次序被王叔和弄乱了，所以某些条文非常简略，是和它应该出现在什么地方有关。这223条又重复出现在金匮的淋病中。因此猪苓汤除了刚才说的适应证，还用于热在下焦引起尿路的炎症。大便稍干就少加点大黄（一服3克），大黄重用则通大便，少用就走前阴。猪苓汤还可重加生薏仁、赤小豆（一服各加30克）治淋病。猪苓止渴，滑石是寒性利尿药。小便若带血，加阿胶。

冯老将其归于阳明，我想出于这样考虑：辩六经的第一层次是寒热，寒热一定，阴阳则分。如果不寒不热，阴阳取决于虚实。现在热在消化系统管道内，属于里热，故他说是阳明。也有人说它不在胃肠，应归于半表里。这个有待研究。

伤寒224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

【注】：阳明病多汗，津液伤而渴。这种渴不能与猪苓汤。应当用白虎加人参汤。

伤寒319：少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。

【注】：这条整个有错，不知所云。

5、当归贝母苦参丸

【组方】：当归，贝母，苦参各四两（男子加滑石半两）。右三味，末之，炼蜜丸如小豆大。饮服三丸，加至十丸。

【方解】：里湿热（下焦）证。

金匮·妇人妊娠病7、妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。

【注】：妇人妊娠饮食正常，小便艰涩不利。饮食正常说明脾胃没有毛病。古人认为这是怀胎有火，今人认为这是泌尿系感染的炎症。当归贝母苦参丸主之。首先血虚，用当归，当归补血润燥又有去痛作用。其次贝母苦参，贝母排痰排脓、利小便，苦参消炎解热，大多皮肤病和妇科炎症都用到苦参，本草说治余沥不尽。从方后语知，这个组方不仅妇人用，若男子有同样的证也可以用。

本款无寒证停饮，非五苓散，亦非阳明热下注而小便难，也不用猪苓汤。按胡老说法，猪苓汤是急性的，而本款是妊娠血虚致小便难，为慢性的。

【讨论】：比较一下五苓散证与猪苓汤证。

五苓散证：水湿内停而现小便不利，喝不思饮，呕逆心悸，水肿腹胀等。猪苓汤证：水热互结，伤及阴血而现小便不利甚至小便涩痛，烦渴欲饮

相同之处，两证均与水液代谢问题相关，均有停水小便不利，口渴的症状。两方均有猪苓、茯苓、泽泻三药，皆能逐水祛湿，

不同之处，五苓散证有气逆上冲甚至水逆，而猪苓汤证没有，其根源于水热互结，且热多伤及血分。二者组方亦异。

五苓散方证属于太阳阳明太阴合病，猪苓汤方证属于阳明。

另外还有一个猪苓散方证，乃胃虚水停中焦，病属阳明太阴。