18.中医辨证之谜——八纲脏腑之八纲辨证

气虚乏力倦懒言，血虚目涩多梦浅；阴虚舌小细盗汗，阳虚清冷无力寒。热红黄数寒清寒，痰湿困重舌便黏；风动歪斜善走窜，气滞胀满瘀紫暗。

两人同患风疹，瘙痒难耐，但中医处以寒热截然不同的两张处方，结果二人皆获全效。一人患腹泻多年.身体虚弱；一人发热月余，百般求治皆不效；中医同处以补中益气汤，结果腹泻止，发热退。同样的疾病，治法迥异；不同的疾病，治法却相同。中医这种诊治疾病的方法，历来都令世人备感惊奇。中医依据怎样的道理，做出这种“同病异治，异病同治”的治疗决策呢？

道理，就是本讲中我们要学习的——辨证论治。

辨证论治，是中医学诊治疾病的鲜明特征，也是精华所在。这里的“证”指的是什么呢？“辨证”，究竟“辨”的是什么“证”呢？

我们可以这样理解：证是中医对疾病发生机制（病机）的概括，具体内容包括疾病的位置、性质、原因等。其中，对病性和病位的辨识，是中医辨证的核心。“证”是疾病发生的内在本质，通过对患者出现的各种临床表现进行观察分析，我们可以对这些本质进行判断；这个过程，就是中医的辨证。

中医经过几千年的发展，在辨证方面，从理论到实践，都积累了丰富的知识。针对不同的疾病类型，在不同的历史时期，中医形成了几套辨证论治的体系：针对外感发热性疾病为主的六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证；针对内科疾病为主的脏腑辨证；用以指导针灸临床的经络辨证；以及最为基础的纲领性辨证方法——八纲辨证。经络辨证方法，我们在后面针灸的部分还会重点来讲。考虑到今天临床的大部分疾病属于内科病，所以我们对辨证的讲解，以脏腑辨证为主，配合八纲辨证。而六经辨证等其他三种辨证方法，主要用于外感热病，我们这里不作介绍。

➤今天我们先来讲讲八纲辨证

八纲，指中医诊断疾病所依据的八条最基本的纲领，分别是：表里、寒热、虚实、阴阳。其中的虚实，我们在下面脏腑辨证中还要展开来讲；阴阳作为总纲，内容相对模糊，初学者较难把握和应用。所以我们此节所讲的八纲，以表里、寒热为主。

(一）辨表里

中医所讲的辨表里，是对病变部位、病变层次的辨识。前面我们学习过阴阳，表里就是阴阳。皮毛筋肉相比，皮毛就是表，筋肉就是里；筋肉六腑相比，筋肉就是表，六腑就是里；六腑五脏相比，六腑就是表，五脏就是里。实际上，中医对表里证的辨识，更加重视的、更有临床价值的是在诊治外感病时，对病位表里的判断。

今天我们生活在盛世，享受着太平年月的安详，所患的疾病，主要是以各种内科病证为主，病位大多在里，对病位表里的判断，似乎并不是那么的重要。但是就在几十年前，我们的父辈祖辈，他们所经历的生活，远比今天要艰苦得多。古人生活的环境中，战乱、饥荒时有发生，他们所患的疾病中，外感热病的比例就相当的高。疾病表里的辨识，就显得格外重要。

辨表里之所以重要，是因为表里证的病因病机、治则治法都是截然不同的；表里判断不清，导致误治的后果也会十分严重。在表之病，多由外邪入侵所致；在里之疾，常与气血不和有关。外邪入侵，正邪交争，矛盾性质属于敌我矛盾；气血不和，邪从内伤，矛盾性质属于人民内部矛盾。面对外敌，需要调动国防力量奋力相抗，速战速决；面对内部的不和谐声音，则需要协调安抚为主，不得已也只是调动公安，维持秩序，以求长治久安。所以治表邪，以发汗驱邪为首务，多求速效，所谓“治外感如将”。治里证，以调和气血为重点，常须缓图，所谓“治内伤如相”。表证不解而攻里，正气本在表奋力抗邪，体内却遭毒药而混乱不堪，邪气必然乘机而入，病情也会随之加重。譬如大将御敌于外，国内政权哗变，大将家属尽遭不幸，军心动摇，战事必败。里证不和而攻表，体内气血不和，不治里而反攻表，徒耗正气，里证更甚。譬如将相不和，调将外出，相得机尽数报复，将相关系更加恶劣，国家则难保。

那么在表在里，究竟如何判断呢？

给大家提供两条判别的依据，一是恶寒，二是脉浮。恶寒就是怕冷，不过这种怕冷即便多盖上很厚的衣被也不管用，仍然寒战不止。但凡见到恶寒的症状，一定说明有邪在表。所谓'有一分恶寒，便有一分表证”。脉浮就是脉象非常表浅，手刚刚接触到寸口皮肤，就可以感觉到很强的脉动，用力按下去之后，脉的力度反而减小。也是正气奋起抗邪之象。

既然靠恶寒一个症状，就可以准确地判断表邪存在了，还有什么必要再讲脉浮、舌苔薄、头痛、鼻流清涕等这些症状呢，岂不是多此一举吗？你怎么看呢？

(二）辨寒热

这一条看上去似乎非常简单。寒热嘛，智力正常的人，都可以很好地辨别，还需要特殊地来讲吗？

下面我们来看两则医案，让大家感受下实践中要辨别寒热，是否如想像中一样的简单。

▌病案1

患者，男，58岁。患“胃病”近30年，在某医院行胃肠钡剂造影，诊为“十二指肠球部溃疡”。患者于前日晚餐饮少量白酒后，当晚11时许胃脘部突然阵发性绞痛.向右胁放散.伴嗳气泛酸.口苦口干，喜手按压，面青肢冷，身微出汗，饮热开水疼痛可缓解。舌质红润，苔淡黄、厚腻，脉象弦紧而数。

这是广西中医学院方显明老师的一则医案。这例患者出现的胃痛，究竟是寒，是热，还是寒热错杂？

让我们来分析一下。

患者口苦口干，舌红苔淡黄厚腻，脉数，似乎都是热证的表现。当该患者到某医院门诊就医时，应诊医生也是根据上述“热象”,结合胃脘痛，向右胁放散的症状特点，诊断为“肝火犯胃型胃痛”，予龙胆泻肝汤治疗。

但是服药1剂后，胃痛加重，伴脘腹作胀，嗳气频作，纳呆，恶心，泛吐清涎，大便不畅。问题出在哪儿呢？仔细观察我们可以发现，患者除了上述热象外，有一个症状格外的引人注意，就是“饮热开水疼痛可缓解”。

试想一个大热的人，怎么会喜欢热饮，而且饮热水后疼痛缓解呢？再结合一些其他的表现如舌虽红但润泽不干，胃脘部疼痛为绞痛，面青肢冷等等，可以判断患者当前出现的疼痛，其性以寒为主。再有经服寒凉药龙胆泻肝后，疼痛加重的反应，可以进一步确诊疼痛是因寒而起。再结合全身症状综合诊断，该患者属寒热错杂夹湿，当前治疗当以散寒为主。

再尝试一个难度更大的。

▌病案2

杨某，女，30岁。初患上腹疼痛，发高热，大便秘结。病已4日。曾用灌肠法通便，反致腹痛、吐泻、手足厥冷、烦躁不安、面青、脉微。经服大剂附子理中汤（重用附子），服后病情加剧。症见：面青，神烦，肢冷，吐泻，发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥。舌呈紫色，脉象闭伏。细审之：手背虽冷，但手心灼热。

这是一例中医所谓“真热假寒”案。

小编在此将如此疑难重症介绍给各位初学者，并非希望大家很快掌握救死济危的医术，而是以此示医者识证之难，绝非草率者可为。学习医术，非一般平和之养生法可比，面对疾患，心思必须缜密，目光必须犀利，才不致误人。

该患者表面看来，面青，肢冷，脉沉，都是寒象；又见发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥，都是热象。似乎寒热并见，其实不然。该患者的问题，是体内阳热之气太盛，阴气弱小，根本无力制约亢盛的阳气，反而被阳气排斥在外，从而出现了体内真热，体表假寒的表现。即所谓真热假寒。

采用中药治疗时，我们就是利用药物的某种偏性，来纠正人体内出现的相应的问题。以寒药治热，以热药治寒；以补药治虚，以泻药治实。如果医生对疾病的寒热辨别不清，以寒为热，以热为寒，用药必然会错。后果轻则无效，重则害人，不可不谨小慎微。

========== END ==========