合病、并病、坏病、痰病
合病
【 喻昌曰:合病者两经之证,各见一半。如日月之合朔,如王者之合圭壁,界限中分,不偏多偏少之谓也。】
太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
太阳病,项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之。
【 注 二条以有汗无汗,定伤风伤寒之别。盖太阳初交,阳明未至,两经各半,故仲景原文不用合病二字。然虽不名合病,其实乃合病之初证也。几几者,颈不舒也。颈属阳明,既于太阳风伤卫证中,纔见阳明一证,即于桂枝汤内加葛根一药;太阳寒伤营证中,纔见阳明一证,即于麻黄汤内加葛根一药,此大匠天然不易之彀率也。然第二条不用麻黄全方加葛根,反用桂枝全方加麻黄、葛根者,则并其巧而传之矣。见寒邪既欲传于阳明,则胷间之喘必自止,自可不用杏仁。况颈项背俱是阳位易于得汗之处,设以麻黄本汤加葛根,大发其汗,将毋项背强几几者,变为经脉振摇动惕乎?此仲景之所谓精义入神也。】
太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。
太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。
【 注 二条又以下利不下利,辨别合病主风主寒之不同也。风者阳也,阳性上行,故合阳明胃中之水饮而上逆。寒者阴也,阴性下行,故合阳明胃中之水谷而下奔。然上逆则必加半夏入葛根汤,以涤饮止呕。若下利则但用葛根汤,以解两经之邪,不治利而利自止耳。葛根汤即第一条桂枝汤加葛根不用麻黄者是也。】
太阳与阳明合病,喘而胷满者,不可下,麻黄汤主之。
【 注 两经合病,当合用两经之药,何当偏用麻黄汤耶?此见仲景析义之精。盖太阳邪在胷,阳明邪在胃,两邪相合,必上攻其肺,所以喘而胷满。麻黄、杏仁治肺气喘逆之颛药,用之恰当,正所谓内举不避亲也,何偏之有?】
太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤。
【 注 太阳阳明合病下利,表证为多。阳明少阳合病下利,里证为多。太阳少阳合病下利,半表半里之证为多。故用黄芩、甘草、芍药、大枣为和法也。】
阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,顺也,负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
【 注 上木之邪交动,则水谷不停而急奔,故下利可必也。阳明脉大,少阳脉弦,两无相负,乃为顺候。然两经合病,阳明气衰,则弦脉独见,少阳胜而阳明负矣。下之固是通因通用之法,而上受克贼之邪,势必借大力之药,急从下夺,乃为解围之善着。然亦必其脉滑而且数,有宿食者,始为当下无疑也。设脉不滑数而迟软,方虑土败垂亡,尚敢下之乎?】
三阳合病,脉浮大上关上,但欲眠睡,目合则汗。
三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,讝语,遣尿。发汗则讝语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗者,白虎汤主之。
【 注 三阳合病,五合之表里俱伤,故其脉浮大,其证欲眠,而目合则汗,中州之扰乱可知矣。此时发汗则偏于阳,而阳明之津液倍竭,故讝语益甚,将成无阳之证也。下之则偏于阴,而真阳以无偶而益孤,故手足逆冷,而额上生汗,将成亡阳之证也。既不宜于汗下,惟有白虎一汤,主解热而不碍表里,在所急用,然非自汗出则表犹未解,尚未可用。此证夏月最多,当与痉湿暍篇参看。按三阳经之受外邪,太阳头疼腰脊痛,阳明目痛鼻干不眠,少阳寒热往来口苦呕渴,各有专司。合病者,即兼司二阳三阳之证也。仲景但以合之一字括其义,而归重在下利与呕喘胷满之内证。盖以邪既相合,其人腹内必有相合之征验故也。后人于此等处漫不加察,是以不知合病为何病耳。再按少阳篇第九条云:伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之一条,其证全是太阳与少阳合并之病。但内无下利,其呕复微,即不谓之合病。心下支结,又与心下痞硬时如结胷者不同,即不谓之并病。乃知合并之病,重在内,有合并之征验,非昌之臆说矣。后人谓三阳合病,宜从中治,此等议论,似得仲景表邪未散用小柴胡汤,里热已极用白虎汤之旨,然未可向痴人说梦也。设泥此则仲景所用麻黄汤、大承气汤之妙法,万不敢从矣。】
并病
【 喻昌曰:并病者,两经之证,连串为一,如贯索然,即兼并之义也。并则不论多寡,一经见三五证,一经见一二证,即可言并病也。然太阳证多,阳明少阳证少,如秦之并六国者,乃病之常。若阳明少阳证多,太阳证少,则太阳必将自罢,又不得拟之为六国并秦矣。】
二阳并病,太阳初得病,时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越。当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉濇故知也。
二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而讝语者,下之则愈,宜大承气汤。
【 注 按二阳并病二条,皆是太阳与阳明并也。上条证初入阳明,而太阳仍未罢,宜小汗。此条证已入阳明,而太阳亦随罢,宜大下。但上条之文,从前未有注释,兹特明之。太阳初得寒伤营之病,以麻黄汤发其汗,汗出而邪去,病不传矣。因汗出不彻,故传阳明,续自微汗出,不恶寒,阳明热炽,似乎当用下法,以太阳之邪未彻,故下之为逆,谓其必成结胷等证也。如此者,可小发汗,然后下之。设面色缘缘正赤者,寒邪深重,阳气怫郁在表,必始先未用麻黄汤,或已用麻黄汤而末得汗,所以重当解之熏之,又非小发汗而能胜矣,若是发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越也。毕竟当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,方是阳气不得越耳。短气者,因汗而气伤也。脉濇者,因汗而血伤也。汗虽未彻,其已得汗可知,其不怫郁又可知。所以宜更他药以小发其汗。更字读平声,与太阳中篇伤寒发汗解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗互发,然则彼更桂枝汤,此更桂枝加葛根汤,并可推矣。】
太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胷,心下痞鞕者,当刺大椎第十间、肺俞、肝俞,慎不可发汗。发汗则讝语脉弦,五六日讝语不止,当刺期门。
【 注 少阳之脉络胁,胁间并入太阳之邪,则与结胷证似是而实非也。肝与胆合,刺肝俞,所以泻胆也。膀胱不与肺合,然肺主气,刺肺俞以通其气斯膀胱之气化行,而邪自不能留矣。发汗则讝语,与合病木盛克土之意同。注谓木盛则生心火,节外生枝,反失正意。脉弦亦即合病内少阳胜而阳明负之互词,此所以刺期门随木邪之实而泻之也。】
太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之!
【 注 重申不可下之禁,与上条不可汗互发。】
太阳少阳并病,而反下之,成结胷,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。
【 注 误下之变,乃至结胷下利,上下交征,而阳明之居中者,水浆不入,心烦待毙,伤寒顾可易言哉?并病即不悞用汗下,已如结胷心下痞硬矣,况加悞下乎?此比太阳一经误下之结胷,殆有甚焉。其人心烦,似不了之语。然仲景太阳经谓结胷证悉具烦躁者,亦死。意者,此谓其人心烦者死乎?】
坏病
坏病
【 喻昌曰:坏病者,已汗、已吐、已下、已温针,病犹不解,治法多端,无一定可拟,故名之为坏病也。坏病与过经不解大异。过经不解者,连三阴经俱已传过,故其治但在表里差多差少宜先宜后之间。若坏病则病在三阳,未入于阴,故其治但在阳经,其证有结胷下利,眩冒振惕,惊悸讝妄,呕哕躁烦之不同。其脉有弦促细数紧滑沉微濇弱结代之不同。故必辨其脉证犯何逆,然后得以法而治其逆。】
太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。
【 注 相传伤寒过经日久二三十日不痊者谓之坏病,遂与过经不解之病无辨,此古今大误也。仲景止说病三日,即五六日亦未说到,且此条止说太阳病,连少阳亦未说到,故谓桂枝偏表之法不可用,观下条太阳转入少阳之坏证,有柴胡证罢四字,可见此为桂枝证罢,故不可复用也。设桂枝证仍在,即不得谓之坏病,与少阳篇中柴胡证仍在者,此虽已下之不为逆,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解之文,又互相绾照也。岂有桂枝、柴胡之证尚未罢,而得指为坏病之理哉?故必细察其脉为何脉,证为何证,从前所误,今犯何逆,然后随其证而治之,始为当耳。】
本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐下发汗温针,讝语,柴胡证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。
【 注 两条文意互发,其旨甚明。叔和分汇,致滋疑惑。兹合而观之,乃知上条云桂枝汤不中与,则其所犯,要不离于太阳一经之误吐、误下、误发汗、误烧针之诸逆也。此条云柴胡汤不中与,则其所犯,要不离于少阳一经之误吐、误下、误发汗、误烧针之诸逆也。】
痰病
痰病
【 喻昌曰:慨自伤寒失传,后人乃以食积、虚烦、痰饮、脚气牵合为类伤寒四证,此等名目一出,凡习伤寒之家,苟简粗疏,已自不识要妙。况复加冬温、温病、寒疫、热病、湿温、风温、霍乱、痉、内痈、蓄血为类伤寒十四证,头上安头,愈求愈失。兹欲直遡渊源,不得不尽辟岐泒。盖仲景于春夏秋三时之病,既以冬月之伤寒统之,则十四证亦皆伤寒中之所有也。若诿之局外,漫不加察,至临证模糊,其何以应无穷之变哉?昌于春夏病中,逐段拈出,兹于三阳经后,特立痰病一门。凡痰饮素积之人,有挟外感而动者,有不繇外感而自动者,仲景分别甚明。挟外感之邪,抟结胷胁,三阳篇中已致详矣。此但举不繇外感之痰病,昭揭其旨,俾学者辨证以施治焉耳。】
病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胷中痞硬,气上冲,咽喉不得息者,此为胷有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。诸亡血虚家不可与。
【 注 寒者痰也痰饮内动,身必有汗,加以发热恶寒,全似中风,但头不痛,项不强,此非外入之风,乃内蕴之痰窒塞胷间,宜用瓜蒂散以涌出其痰也。】
病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。
【 注 寒亦痰也,此即上条之互文。上条辨非桂枝之证,此条辨不可发汗。盖痰从内动,无外感与俱,误发其汗,必至迷塞经络,留连不返,故示戒也。设兼外感,如三阳证中诸条,则无形之感,挟有形之痰,结于一处,非汗则外邪必不解,即强吐之,其痰饮亦必不出,所以小青龙一法,卓擅奇功耳。此言有痰无感,误发其汗,重亡津液,即大损阳气,其人胃冷而吐蛔,有必至也。】
病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胷中,心中满而烦,饥不能食者,病在胷中,当须吐之,宜瓜蒂散。
【 注 手足厥冷,与厥阴之热深厥深相似,其脉乍紧,则有时不紧,殊不似矣。可见痰结在胷,故满烦而不能食,亦宜瓜蒂为吐法也。合三条总见痰证可吐不可汗,合食积虚烦脚气四证论之,勿指为类伤寒,但指为不可发汗,则其理甚精。盖食积胷中,阳气不布,更发汗则阳气外越,一团阴气用事,愈成危候。虚烦则胃中津液已竭,更发汗则津液尽亡矣。脚气即地气之湿邪,从足先受者,正湿家不可发汗之义耳。奈何舍正路而趋曲径耶?】
本文转载自《古今图书集成医部全录》
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