经产妇早产临产，产程中出现难产，我是这样评估与处理的 | 赵天皎专栏
患者，女，30 岁，以「孕 36+2 周，血糖升高 3 个月，见红 2 小时」为主诉入院。3 个月前空腹血糖 5.8 mmol/L，未监测血糖，未治疗。
2 小时前无诱因出现阴道见红，无阴道流水及腹痛，急诊入院，测血压 150/100 mmHg，以先兆早产收入院。
孕育史: G4P1，2016 年孕 36+2 周早产阴道分娩 1 男活婴，出生体重 2100 g，分娩时高血压，自诉产后血压恢复正常，具体不详。早孕人工流产 2 次。
家族史: 母亲 23 年前分娩时高血压，出现脑血管意外死亡。
入院查体: 体温正常，休息后复测血压 130/100 mmHg，身高 160 cm, 体重 87.5 Kg。
产科检查: 宫高 33 cm, 腹围 130 cm, 头位，不规律宫缩，宫缩弱，胎心 140 次/分。胎膜未破。骨盆内外测量无异常。内诊: 宫颈管消失 80%，宫颈居中，宫颈质软，宫口容 1 指，S-3。
产科超声：BPD89 mm AC 328 mm FL71 mm AFV44 mm，宫内孕，头位。
初步诊断：妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、肥胖症、G4P1 孕 36+2 周 LOA，先兆早产。
入院后完善检查，解痉降压治疗，患者要求顺产，待产。待产期间，HBA1C 结果 7.4%，修正诊断为糖尿病合并妊娠。
23:15 患者规律宫缩，宫缩中等，宫口开 2 cm，胎膜自破，胎心正常，羊水清，S-3。
次日 1:00 宫口开 2+cm，羊水清，胎心正常，规律宫缩，宫缩强，S-3，先露可触及产瘤。产瘤 3x3 cm，胎方位触不清，似可触及矢状缝与骨盆前后径一致。
产程不顺利，什么原因呢？能不能继续试产呢？
患者为经产妇，无过分紧张及焦虑情绪，那么我们从产力、产道、胎儿三方面评估。
▶ 产力：本文产妇规律宫缩，宫缩强，产力没有问题。
▶ 产道：经产妇，骨盆内外测量正常，无膀胱充盈，直肠无粪块，软产道通畅。产道没有问题。
▶ 胎儿因素：
1. 孕期规律产检，暂可以排除大的畸形。
2. 胎位、胎方位。胎位头位。内诊似可触及矢状缝和骨盆前后径一致，大小囟门触不清楚。根据矢状缝位置，有三种可能，枕前位，枕后位，高直位。
① 枕前位：若为枕前位，经产妇骨盆没有问题，无巨大儿因素，胎头正常入盆，正常下降，很少出现产瘤。
② 枕后位：胎头以枕后位入盆，枕部位于母体骨盆的后方，矢状缝在骨盆斜径上。若胎头下降向后旋转 45°，转为低直后位，大囟在耻骨弓下，俯曲较好，有阴道分娩可能。
患者矢状缝位于骨盆入口前后径，不符合胎头以枕后位入盆。胎头无下降，S-3，不符合枕后位下降旋转为低直后位。
③ 高直位：胎头高直位是胎头以不屈不仰的姿势衔接入盆，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。包括高直前位及高直后位。
▷ 高直前位：胎头有俯屈余地，可使胎头下降，最终以枕前位或左（右）枕前位分娩。患者经产妇宫缩逐渐增强胎头无下降，若能排除巨大儿因素，不符合高直前位。
▷ 高直后位：胎头高浮无法入盆，由于胎头紧嵌于骨盆入口处，妨碍胎头及宫颈血液循环，可出现头皮水肿，宫口很难开全，胎先露停留在 0 位或以上，内诊很难同时触摸到两个囟门。
患者宫口开 2+cm，胎头高浮，在较短的时间出现较大产瘤，有高直后位的可能。但是内诊无法触到前后囟门。
那么下一步到底是继续试产还是立即行剖宫产，可以看出有一个重要因素贯穿始末，那就是——胎儿体重。
3. 胎儿体重。巨大儿是指胎儿或新生儿体重达到或超过 4000 g 者。巨大儿其中的一个并发症是头盆不称。常用预测胎儿体重的方法为临床估计和超声测量。
临床估计包括孕妇估计和根据宫高腹围估计。超声测量为利用超声测量胎儿多个指标导入相关公式预测胎儿体重。
超声测量：根据双顶径及腹围估计胎儿体重 2800 g，根据腹围及股骨长估计胎儿体重 2900 g。
宫高腹围计算：根据罗来敏等研究公式：估计胎儿体重（g）= 0.3x 宫高（cm)x 腹围（cm）+2900 适合于宫高（cm)x 腹围（cm）>3770 的孕妇；本公式预测巨大儿的符合率为 78%。计算估计胎儿体重 4187 g
两者估计胎儿体重相差较大。分析：
△ 患者虽然体质肥胖，但是腹部皮下脂肪并不厚，130 cm 的腹围预测有巨大儿可能。
△ 患者 HBA1C 7.4%，提示孕期血糖未控制，可导致胎儿高胰岛素血症和巨大儿。
△ 内诊胎儿头皮厚，有皮肤皱褶，毛发浓密，符合糖尿病儿体表征象。糖尿病儿即使体重未超过 4000 g，也会出现非对称型发育，脂肪增加，胸腹围增大，面容肥胖。分娩时出现肩难产可能性大。综合评估，考虑巨大儿可能。
急诊行剖宫产，术中诊断高直后位，巨大儿，新生儿体重 4300 g。Apgar 评分 1 分钟、5 分钟、10 分钟均为 10 分。
总结：决定分娩的因素是产力、产道、胎儿及社会心理因素，社会心理因素存在主观性，需要给予合理心支持。
产力、产道、胎位、胎方位可以根据测量及触诊去客观评估。针对胎儿体重的预测，美国妇产科医师协会「巨大儿指南 ( 2020) 中指出：目前对巨大儿的筛查和预估尚无最优的方法，临床及超声预测均不够准确，两种方式的排除诊断价值高于单一诊断价值 。
需要注意：在两种方式预测胎儿体重值相差较大时，需要结合病史，产程，产妇体表脂肪分布等综合评估。
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参考文献：
[1] 曹泽毅. 中华妇产科学 [M]. 北京. 人民卫生出版社，2016：491
[2] 杨炜博，唐仕芳，马娟，张娅琴，邵天伟，黄畅晓，李力. 美国妇产科医师协会「巨大儿指南 ( 2020)」解读 [J]. 中国计划生育和妇产科, 2020 , 12 ( 8 ):15-23