双肺弥漫结节影，近来自觉偶有胸闷、憋气，你的诊断是？
肺泡微石症一例，诊治经过与讨论、思考全都有，值得学习。
作者：汤立建、孙家兴、任敦强、陈云庆、王菲菲、唐洁、于文成
来源：医学界呼吸频道
临床资料
病史
患者女，18岁。因查体发现肺部阴影4年于2014年11月26日入院，患者4年前查体行胸部透视检查见双肺弥漫结节影，于当地医院复查胸部CT示双肺弥漫小结节影，自觉无任何不适，未予系统诊治。近2年来自觉偶有胸闷、憋气，与活动无关，无咳嗽、咳痰、发热、心悸、乏力、消瘦等不适，于当地医院就诊，复查胸部CT示双肺弥漫小结节影，为求进一步诊治，于我院就诊，行胸部HRCT示双肺弥漫小结节影（图1）、小叶间隔增宽，收住入院。既往身体健康，否认结核病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外地居住史，否认有疫水、疫源接触史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史，否认食物、药物过敏史，否认家族遗传史，家族中无类似疾病患者。
首次入院体检
体温36.4℃,心率76 次/min,呼吸19 次/min, 血压100/70 mmHg。患者神志清，精神佳，口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大；颈软，颈静脉无充盈及怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心、腹查体未见异常；脊柱四肢查体正常，无杵状指及下肢水肿。
辅助检查：
①血气分析（未吸氧）：PH 7.43，PO₂ 94.00 mmHg，PCO235.00mmHg，HCO3- 22.20 mmol/L，SO₂ 99.10%；
②血常规、C-反应蛋白、血凝常规、肝肾功、电解质、大小便常规、结核抗体、血沉、风湿检验、抗核抗体及滴度测定、抗中性粒细胞胞浆抗体及滴度测定、抗心磷脂抗体、淋巴细胞亚群、免疫球蛋白检查、肺癌肿瘤标志物、痰培养、痰找抗酸杆菌、PPD实验均为正常或阴性。肺功能：正常。心电图：正常；
③甲状腺B超（包括双颈部淋巴结）：正常。胸部HRCT：双肺弥漫小叶间隔增厚，部分小叶间隔伴多发微小结节，左肺上叶少量斑片影，纵隔淋巴结大小在正常范围，双侧胸膜弥漫钙化，增厚不著（图2,3）。
临床诊断：双肺阴影性质待诊 结节病可能性大。
患者病史较为简单，且无明显不适，主要存在诊断困难，遂患者入院后未给予
特殊治疗。于2014年11月28日行电子支气管镜肺活检（TBLB）检查以帮助明确诊断，支气管镜肺活检病理示：（右上叶盲检、右下叶盲检）多量肺泡腔内可见圆形或不规则形钙化灶（图4，图5）。（右上灌洗液）涂片内未发现恶性肿瘤细胞，可见少量钙化灶。特殊染色：PAS(+)，铁染色（-），刚果红（-）。考虑诊断：肺泡微石症，患者影像学及病理结果均符合肺泡微石症诊断。患者明确诊断后出院并在随访中。
图1 胸部CT示双肺弥漫小结节影
图2 胸部HRCT：双肺弥漫小叶间隔增厚，部分小叶间隔伴
多发微小结节。
图3 胸部HRCT纵膈窗：双侧胸膜弥漫钙化，形成较为典型的“白描征”(箭头)
图4 支气管镜肺活检病理示肺泡腔内钙化灶沿肺泡壁散在分布，切面呈特征性同心圆状分层结构，似洋葱皮，间质无明显炎症反应，HE*400
图5 支气管镜肺活检病理示正常的肺泡结构破坏，肺泡腔内多量的磷酸氢钙微晶沉积，间质无明显炎症反应，HE*100
讨论
肺泡微结石症（PAM）是一种罕见的弥漫性肺部疾病，以肺泡内磷酸钙盐微晶广泛沉积为主要特征。本病家族发生率高达38%~61%，目前本病被证实是一种常染色体隐性遗传疾病。但至今病因仍不明确，许多研究证实可能与SLC34A2基因突变有关，SLC34A2基因是编码磷酸钠协同转运蛋白的基因，主要参与无机磷的代谢，尤其在II型肺泡上皮细胞中表达最高。当SLC34A2基因发生突变时可导致磷酸盐的清除障碍而导致肺泡内微结石的形成。
PAM可发生在从新生儿到80岁的任何年龄，无明显的性别差别，大多数PAM患者几年或几十年无症状。PAM患者多在30-40岁时开始出现反复咳嗽或进行性加重的呼吸困难。多数患者在体检时发现典型的影像学改变而就诊，可出现临床症状与影像学检查分离的情况，若临床上出现这种情况高度提示该病。本病病程进展缓慢，早期可无任何症状，晚期可以并发肺间质纤维化、肺气肿、自发性气胸、肺动脉高压、肺源性心脏病等，多数患者在确诊后的10~15年死于呼吸衰竭。
PAM病理学特征为在肺泡腔内发现大小不等的紫红色钙化小体沿肺泡壁散在分布，与肺泡上皮不相连，切面呈同心圆形分层，大小基本一致，直径为0.01～3.0 mm，钙化小体的主要成分是钙、磷酸盐，过碘酸雪夫染色小体呈紫红色。肺泡壁相对正常，但存在着轻度慢性炎性细胞浸润的肺间质性纤维化病变。本病例有不典型同心圆分层，并且有较多单个微结石钙盐沉积，符合PAM的诊断。
目前主要的确诊方法有纤维支气管镜肺活检、开胸肺活检或胸腔镜肺活检。影像学检查也是本病的主要诊断方法，PAM胸部影像学改变具有特征性，典型的X线胸片示双肺弥漫性分布的细小沙粒状结节影，直径在1mm左右，中下肺野为著，心缘和膈面模糊不清，可出现典型的“暴风沙征”，CT表现为弥漫分布的密度较高的粟粒状结节，大小较均匀，可呈特征性钙化，下肺为著，纵隔窗可呈典型的“白描征”（即胸膜下可见特殊的聚集呈线样高密度钙化影）和“火焰征”（背侧胸膜下融合呈片状钙化影）。
HRCT可显示直径1 mm以下细小结节形态、密度及分布，对本病的诊断非常有价值。本病影像学表现应与粟粒性肺结核、结节病、尘肺、肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症相鉴别。本病例年龄较小，影像学未出现典型的“火焰征”，可见到较为典型的“白描征”，可能随着年龄增长或病情进展，影像学可出现典型的“火焰征”。
目前本病尚无有效的治疗方法，长期预后差，临床上多采用对症支持治疗，系统应用糖皮质激素和支气管肺泡灌洗术已被证实无效。氧疗对于那些呼吸衰竭患者来说是非常必要的，能够改善患者的缺氧症状，增加活动耐力。先前的研究表明羟乙磷酸二钠可以抑制磷酸钙晶体的形成，溶解形成的钙化斑块，对部分PAM患者有一定的效果。肺移植术是PAM终末期的唯一有效的治疗方法，PAM患者肺移植成功的病例报道多见，但远期疗效尚不明确。PAM的致病基因SLC34A2的发现使日后的基因治疗成为新的研究热点，为以后PAM的治疗提供新的靶点。
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