血流重建方法治疗复杂小脑后下动脉近端动脉瘤 |【中华神外】2019年第3期“临床论著”
神外资讯【中华神外】专栏，每周邢晓锋、施铭岗、佟小光在《中华神经外科杂志》2019年第三期“临床论著”上发表的“血流重建方法治疗复杂小脑后下动脉近端动脉瘤”，欢迎阅读。
血流重建方法治疗复杂小脑后下动脉近端动脉瘤
摘要
目的：
探讨应用血流重建方法治疗复杂小脑后下动脉近端动脉瘤的临床疗效。
方法：
回顾性分析2008年6月至2018年1月天津市环湖医院神经外科收治的10例（占同期小脑后下动脉动脉瘤的5.1%，10/198）复杂小脑后下动脉近端动脉瘤患者（共10个动脉瘤）的临床资料。根据动脉瘤的形态及侧支循环情况选择不同的血流重建方式，其中行枕动脉-小脑后下动脉吻合术+动脉瘤孤立术8例,枕动脉-小脑后下动脉吻合术+椎动脉闭塞术1例,动脉瘤减压+小脑后下动脉原位吻合1例。术后观察吻合血管的通畅情况以及并发症的发生情况，采用改良Rankin量表评分（mRS）评估患者的预后。
结果：
10例患者均顺利完成血流重建，术中荧光造影显示吻合血管通畅。其中2例术后出现声音嘶哑，经治疗后恢复正常，1例术后3d出现呼吸困难、肺部感染，经治疗后恢复正常。10例患者术后随访3～118个月，中位随访时间为17.5个月。随访期间未见动脉瘤复发或破裂出血，1例患者术后12个月死于高血压性脑出血，1例因脑积水行脑室-腹腔分流术。9例吻合血管通畅，1例吻合血管闭塞，10例患者的动脉瘤均消失。mRS评分0分8例，1分1例，6分1例。
结论：
对于复杂小脑后下动脉近端动脉瘤，根据动脉瘤的形态和侧支循环代偿情况采取血流重建的治疗方法可减轻动脉瘤的占位效应或完全去除动脉瘤。
小脑后下动脉（PICA）动脉瘤约占颅内动脉瘤的0.5%～3.0%，其中位于近端即椎动脉与PICA汇合处居多［1］，因其解剖位置深在，毗邻延髓及后组脑神经，开颅手术的难度及风险较大，所以血管内治疗一般作为首选的治疗方式。但PICA近端动脉瘤多常见夹层或梭形动脉瘤［2］，对于复杂的PICA近端动脉瘤，如PICA自动脉瘤体发出，瘤体内血栓压迫脑干，形态为夹层动脉瘤或梭形动脉瘤等情况，若单纯采取血管内治疗或开颅夹闭手术无法达到满意的临床效果，需采用血流重建方法减轻颅内动脉瘤的占位效应或完全去除动脉瘤。本研究回顾性纳入2008年6月至2018年1月天津市环湖医院神经外科收治的10例（占同期PICA动脉瘤的5.1%，10/198）复杂PICA近端动脉瘤患者，采用血流重建方法治疗取得满意的临床效果，现总结分析如下。
资料与方法
1. 临床资料：10例复杂PICA近端动脉瘤的患者中，男6例，女4例；年龄为21～57岁，平均（32.6±10.2）岁。临床表现：急性蛛网膜下腔出血（SAH）4例（Hunt-Hess分级Ⅱ级2例，Ⅲ级2例），头晕伴走路不稳2例，肢体麻木无力2例，2例无症状（为动脉瘤栓塞术后复查时发现复发）；2例首发症状为小脑梗死；4例为动脉瘤栓塞术后复发，既往均有自发性SAH病史。患者或家属签署知情同意书。
2. 影像学资料：10例患者共发现10个动脉瘤。头颅CT检查显示SAH4例；MRI显示小脑梗死2例。数字减影血管造影（DSA）显示，动脉瘤位于椎动脉-PICA汇合处2例，其中1例为椎动脉夹层动脉瘤行血管内治疗后复查发现动脉瘤复发并延伸至PICA起始部；位于PICA起始部8例。10例患者中，夹层动脉瘤6例，复发动脉瘤4例。
3. 侧支循环情况的评估方法：10例患者术前均行头颅CT灌注成像（CTP）或磁共振灌注加权成像（PWI）明确脑组织的灌注情况，行DSA评估对侧椎动脉和PICA管径、供血范围及有无吻合支，以评估术侧PICA远端侧支循环的代偿情况。
4. 治疗方法：10例患者均因动脉瘤形态不规则、动脉瘤术后复发有脑干占位效应或PICA自动脉瘤体发出等选择血管内治疗或开颅夹闭治疗困难而采取血流重建治疗。SAH患者术前严格控制收缩压低于140mmHg（1mmHg=0.133kPa)，以防动脉瘤再次破裂出血，并给予尼莫地平抗血管痉挛及甘露醇降颅压治疗。未破裂动脉瘤术前口服阿司匹林100mg/d，糖尿病患者需控制血糖。术前超声描记枕动脉的走行位置及枕动脉的管径、流速。手术采用侧俯卧位，头部轻度屈曲，并转向对侧，头架固定头部。未破裂动脉瘤且患者颈部较长者选择直切口远外侧入路［3］；SAH或颈部粗短且肌肉较厚者选择倒“L”形切口，直切口上至上项线，下至C2水平，倒“L”形切口转向中线，向下可至C4水平。
5. 手术方法：显微镜下分离枕动脉后应用罂粟碱肝素盐水包裹枕动脉防止血管痉挛，然后分层切开皮肌层，显露枕骨、寰椎后弓，打开枕下三角显露椎动脉，切除术侧寰椎后弓，于下项线下钻孔后铣下骨瓣。必要时可磨除枕骨髁内1/3或颈静脉结节，扩大操作空间和对延髓腹侧面的显露，以减少对延髓的牵拉。术中选取无穿支PICA尾襻作为受体血管，两端临时阻断后行枕动脉-PICA端侧吻合术，然后采用动脉瘤夹孤立动脉瘤。其中8例采用枕动脉-PICA吻合术+动脉瘤孤立术；1例栓塞术后复发的动脉瘤行枕动脉-PICA端侧吻合术后闭塞椎动脉（图1）；1例栓塞术后复发的动脉瘤将动脉瘤近端和远端PICA剪开后行原位端-端吻合术，然后剪开动脉瘤取出瘤腔内的弹簧圈及血栓以减压（图2）。手术结束后应用人工硬脑膜严密缝合修补硬脑膜，缝合口处应用肌肉筋膜和生物胶黏合，防止术后皮瓣漏液或假性脑膜膨出，然后分层缝合肌层及头皮。术后控制血压平稳，复查头颅CT无出血后予以口服阿司匹林（100mg/d）,并给予尼莫地平抗血管痉挛治疗。
图1. 采用椎动脉闭塞+枕动脉-小脑后下动脉吻合术治疗小脑后下动脉动脉瘤栓塞术后复发患者的影像学资料。A.头颅CT显示蛛网膜下腔出血；B.右侧椎动脉侧位造影显示右侧椎动脉-小脑后下动脉近端夹层动脉瘤；C.右侧椎动脉侧位造影显示右侧小脑后下动脉近端动脉瘤栓塞术后改变；D.右侧小脑后下动脉动脉瘤栓塞术后3个月复查，右侧椎动脉侧位造影显示动脉瘤复发且动脉瘤体积较前增大并向小脑后下动脉延伸；E.右侧颈外动脉侧位造影显示动脉瘤消失，枕动脉-小脑后下动脉吻合术后通畅；F.椎动脉闭塞术后，造影显示动脉瘤不显影。 图2. 动脉瘤减压+小脑后下动脉原位吻合治疗小脑后下动脉动脉瘤栓塞术后复发的影像学资料。A.头颅CT显示蛛网膜下腔出血；B.右侧椎动脉正位造影显示右侧小脑后下动脉近端动脉瘤；C.右侧椎动脉正位造影显示右侧小脑后下动脉近端动脉瘤栓塞术后改变；D.右侧小脑后下动脉动脉瘤栓塞术后4个月复查，右侧椎动脉正位造影显示动脉瘤复发且动脉瘤体积较前增大；E.术中行小脑后下动脉原位吻合及动脉瘤切开减压术；F.术后4个月复查右侧椎动脉正位造影显示动脉瘤消失，右侧小脑后下动脉通畅；G.术前头颅MRI矢状位显示动脉瘤占位效应明显，延髓受压；H.术后4个月复查头颅MRI矢状位显示动脉瘤占位效应消失，延髓无受压。
6. 随访和预后评估方法：随访方法包括临床随访和影像学随访，后者包括头颅CT血管成像CTA）和DSA检查。患者的临床预后采用改良Rankin量表评分（mRS）评估。
结果
1. 手术结果和并发症：10例复杂PICA近端动脉瘤的患者均顺利完成血流重建，术中荧光造影显示吻合血管通畅。其中2例术后出现声音嘶哑、1例术后3d出现呼吸困难、肺部感染，经治疗后均恢复正常，本组无死亡病例。
2. 随访结果：10例患者均获得随访，随访时间为3～118个月，中位随访时间为17.5个月，未见动脉瘤复发或破裂出血。其中1例患者术后12个月死于高血压性脑出血，1例因脑积水行脑室-腹腔分流术。9例吻合血管通畅，1例吻合血管闭塞，该患者无新发症状，予以继续随访观察。10例患者的动脉瘤均消失。mRS评分0分8例，1分1例，6分1例。
讨论
PICA大多数起自椎动脉，自近端至远端分为延髓前段、延髓侧段、延髓扁桃体段、小脑扁桃体脉络膜段和皮质段5段［4］。 PICA近端即椎动脉-PICA结合处、延髓前段、延髓侧段常发出脑干穿支动脉［5］，因此，近端闭塞容易引起严重后果，位于该部位的动脉瘤一般首选血管内治疗；开颅夹闭术因为术野较深，毗邻延髓及后组脑神经，使得手术操作受限，一般应用于血管内治疗困难的病例。但对于复杂的PICA近端动脉瘤，采取单纯的血管内治疗或开颅夹闭术无法解决瘤内血栓形成、占位效应明显、夹层动脉瘤或梭形动脉瘤以及PICA自动脉瘤体发出等情况，采用血流重建方法可以达到减轻颅内动脉瘤的占位效应或完全去除动脉瘤的目的。
枕动脉的显露和分离是血流重建的基础。术前应用超声定位后描记，根据枕动脉的解剖特点［6］，笔者选择由近端向远端分离，将胸锁乳突肌翻向乳突前，触及到乳突下内侧缘的二腹肌沟，切开头夹肌，将头最长肌由乳突下方切断，在二腹肌附近分离出枕动脉，并向远端游离。所需动脉长度可根据PICA的位置不同选择分离，但多数至上项线即可；对于高位的PICA，枕动脉游离应尽可能长。术中在显微镜下轻柔分离，减少对枕动脉的损伤，分离后应用罂粟碱盐水棉条包裹备用，以减少血管痉挛的发生。
复杂颅内动脉瘤行血流重建后常见的并发症包括，（1）吻合血管闭塞：其原因为血管吻合口狭窄，吻合后血管扭曲；手术操作导致血管内皮细胞损伤，管腔内血栓形成；术中和术后血液呈高凝状态，使吻合血管内血流缓慢，易诱发血栓形成等［7］。本组10例行血管吻合的患者，术后最长随访时间达118个月，仅1例出现吻合血管闭塞，该患者为小脑梗死发现PICA起始部夹层动脉瘤，3个月后行枕动脉-PICA吻合术+动脉瘤孤立术，术中荧光造影显示血流通畅，术后1周复查头颅CTA显示吻合血管闭塞，考虑可能原因为该患者以缺血性卒中发病，易形成血栓，同时该患者小脑梗死已3个月，PICA供血区形成的侧支循环与血管吻合后血流对冲，造成血管内血栓形成，从而导致吻合血管闭塞。
（2）术后脑缺血：其原因主要是术前对PICA供血范围及代偿能力的评估误差、枕动脉与PICA管径相差较大、吻合口狭窄或血管痉挛等。术中分离枕动脉时需轻柔操作，分离后应用罂粟碱盐水棉条包裹备用，以减少血管痉挛的发生。若枕动脉较细、PICA较粗，可选择椎动脉-桡动脉-PICA吻合术［8］。本组1例患者为动脉瘤血管内栓塞术后3周复发，予以行枕动脉-PICA吻合术+动脉瘤孤立术，该患者术后3d出现呼吸困难，呼吸节律异常，DSA显示吻合血管通畅，该患者术前对术侧PICA供血评估存在一定误差，因该侧PICA自椎动脉颅外发出，同时该侧PICA为优势侧，同侧小脑前下动脉缺如，该PICA同时供应小脑前下动脉及PICA供血区，单纯枕动脉吻合后供血不足，导致延髓缺血，出现呼吸困难及节律异常。该患者经对症治疗3个月后基本恢复正常，mRS评分为1分。考虑该患者的后循环系统拥有良好的侧支循环代偿［9］，因吻合血管通畅，逐渐形成侧支循环代偿，因此预后较好。
（3）后组脑神经损伤：因PICA走行于后组脑神经之间，根据Rodriguez-Hernandez和Lawton神经三角分类［10］，PICA近端动脉瘤多位于后组脑神经的前方即迷走神经副神经三角内，同时SAH后与神经粘连较紧，术后容易导致后组脑神经损伤，因此可磨除枕骨髁内1/3或颈静脉结节以及寰椎椎间孔［11］，将椎动脉向中线方向游离，以增加操作空间和对延髓腹侧面的显露，形成后组脑神经下方的视野，以减少后组脑神经损伤的机会。后组脑神经损伤表现为声音嘶哑、饮水呛咳等，一般预后较好［12］，本组2例患者术后出现声音嘶哑，对症治疗后均恢复正常。
（4）脑脊液漏：因血管吻合后需穿过硬膜，因此硬膜不能严密缝合，为防止脑脊液漏，可在血管穿过硬膜处包裹止血材料及生物胶粘合，开颅时分层切开枕部肌肉，术后按层严密缝合肌肉，本组患者均未发生脑脊液漏。
近年来，对于PICA动脉瘤的治疗国内也有多篇报道［13-15］，其他报道多选择血管内栓塞治疗或直接夹闭，且对于PICA动脉瘤的位置无特别限定，本研究局限于PICA近端动脉瘤，并且选择单纯动脉瘤夹闭或血管内栓塞治疗困难的复杂病例，对于此类动脉瘤，血流重建可以作为一种重要的补充手段。术前应结合多种评估手段，根据侧支循环代偿的能力，个体化选择合适的手术方式。娴熟的显微吻合技术和良好的显露是提高手术成功率、减少手术并发症的基础。但本组病例数量较少，病例多集中于近3年，随访时间有限，需增加样本量以及延长随访时间，进一步验证本研究结论的可靠性。
参考文献