【每周一例】28期 让人大开眼界的隐球君

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第1部分

第2部分

公众号留言

精彩发言：

蔡磊：男，41岁，“咳嗽、咯痰1个月”6月27日：右肺下叶背段大片状致密影，边缘模糊，内见支气管气相，近段支气管通畅，致密影内支气管走形基本正常，临近胸膜脂肪间隙存在，周围及右肺上叶可见散在小片状致密影。实变灶与支气管长轴基本呈垂直。7月9日复查，左氧+阿奇治疗后右肺下叶病灶范围扩大，考虑炎症改变，结合病史较长及临床治疗药物，隐球放前。

在路上 男性41岁，定位右肺下叶，烟花样病变，有支气管征，右肺上叶胸膜下也有病灶，先考虑炎性病灶，结核？淋巴瘤待排

张帅 患者中年男性，以咳嗽咳痰1月入院，胸CT可见右肺下叶实变，多发结节，结节周围有晕，有相互融合趋势，病灶内可见支气管充气征，部分病灶周围可见小叶间隔增厚，右肺上叶可见一毛玻璃样结节灶，对胸膜有轻微牵拉，纵隔窗可见病灶内低密度区。综合考虑，1 粘液腺癌，进一步查气管镜，tblb。2 隐球菌肺炎：病灶以胸膜下分布为主，无胸膜侵犯，多发结节，结节有晕，病灶间有融合趋势，病灶与支气管长轴垂直，完善荚膜抗原及痰墨汁染色。3 肺粘膜相关淋巴瘤，需鉴别本病。诊断：粘液腺癌》肺隐球菌肺炎》肺粘膜相关淋巴瘤

淘时光 右肺下叶斑片影、大片实变影及磨玻璃影，内见支气管充气征，支气管走形自然，部分支气管分支截断，病变有占位效应，叶间裂向上膨隆，右肺上叶胸膜下见小斑片影。阿奇+左氧联合治疗2周病灶无明显变化，首先考虑肺炎型肺癌

没意见  中年男性，慢性病程，咳嗽咳痰1个月，既往小三阳，实验室结果基本阴性，抗生素轮番治疗无改善，影像:右肺上叶磨玻璃结节影，下叶胸膜下起源，片状影、结节影，并部分融合实变，磨玻璃影边界不甚清晰，而结节清晰，可见小叶间隔影，中央间质稍厚，支气管气相为枯枝，7组淋巴结稍大，考虑恶性，粘液腺癌
主要与感染性疾病鉴别:抗生素覆盖革兰氏阴阳性菌、支原体、衣原体、军团菌、结核等大部分致病微生物无效，不支持;隐球菌:长达一个月无变化不支持;

张延军   右肺中上叶及下叶见斑片状密度增高影，边缘不清，下叶病变内夹杂结节及周边磨玻璃影，内走形充气支气管，壁增厚，病变部分边缘收缩，支原体抗感染治疗后效果不佳，考虑炎性，隐球菌感染?结核，淋巴瘤待排

阿仙奴  中年男性，咳嗽咳痰1月，自觉发热胸闷。胸部ct示右肺下叶实变影，支气管充气征，部分走形稍僵直，部分病灶周围可及结节，磨玻璃影，局部胸膜牵拉。血管漂浮？；右肺上叶磨玻璃影，胸膜牵拉。考虑:1.淋巴瘤？2.浸润性腺癌？

食客  右下肺可见多发结节及大片状实变影，以胸膜下分布，其内见支气管走形通畅，直达远端，考虑隐球菌

采莲   右肺下叶可见多发结节实变影，结节形态类似，胸膜下分布，边缘有晕及毛刺，实变影支气管进入近端有阻塞，有穿过，胸膜下脂肪间隙清晰，考虑感染性疾病，隐球菌肺炎可能性大。

王萍  中年男性，亚急性病史。CT：右肺下叶片状密度增高影、结节，顺支气管血管束分布，边缘收缩，支气管通畅，右下肺门、隆突下可疑增大淋巴结；抗感染，12天后复查，病变大致同前。考虑：1、OP 2、腺癌、淋巴瘤之类，建议完善支气管镜检查。鉴别诊断：主要是结核，无变化，也不太支持，其他感染如细菌、真菌感染均不支持

一切∮随缘：右肺下叶内基底段多发结节影，部分融合实变，边界较清，其内可见支气管穿行，部分支气管呈枯树枝征，周围及右肺上叶可见散在多发大小不等结节，病变比较局限，左肺没有明显异常，临床病史有一个月，治疗后复查吸收不明显，实验室检查基本阴性，没啥提示，临床轻，影像重，如果能增强就好了，首选考虑：1:粘液腺癌(上肺多发播散磨玻璃结节，有点肿瘤的依据)，2:OP，3:淋巴瘤，4:吸入性肺炎(病史有喉部手术，是否有误吸？边界太清，不太考虑)，5:隐球菌

大雄：粘液腺癌 右肺多发实变影、磨玻璃影，2周复查无变化，下叶为著，胸膜下分布，含气支气管征，支气管通畅，未见明显狭窄及扩张，实变内未见坏死及钙化，周围未见间质纤维化，下叶肺体积无缩小。

红日东升：中年男性，咳嗽咳痰1月，痰不易咳出，时有胸闷、发热。运费下叶结节、斑片影，周围伴GGO，结节有融合趋势，以外带分布为著，实变内部见小空泡、支气管走行较通畅，未见明显树芽征。右肺上叶胸膜下散在少于小斑片影。抗感染治疗后轻度进展。考虑隐球菌，鉴别肺炎型腺癌。

土娃：中年男性，咳嗽、咳痰1月，时有胸闷，发热。右肺下叶背段及后基底段实变病灶，密度不均，内见支气管充气征，周围见多发腺泡结节、斑片状影，实变病灶由多发结节堆积融合而成，病灶边缘磨玻璃影边清，另右肺上叶尖段见结节状影，密度不均。抗炎效果不佳，诊断考虑肺粘液腺癌，鉴别：淋巴瘤

紫气东来：男，41，大量G+阳性，右肺下叶实变，腺泡结节，支气管通畅，膨隆感，感染结核？，隐球？，鉴别腺癌。

张小兵：右下肺多发斑片状实变影，部分斑片融合成大片，胸膜下分布，边缘磨玻璃密度影清晰，支气管腔内粘液栓，部分阻塞，病灶整体边缘膨隆，叶间裂膨隆，考虑粘液腺癌。鉴别淋巴瘤。

风之子：患者中年男性，胸CT可见右肺下叶多发结节，结节周围有晕，有相互融合趋势，有实变，病灶内可见支气管充气征，部分支气管似有堵塞，小叶间隔有增厚，纵隔窗可见病灶内低密度区。考虑粘液腺癌，需要鉴别隐球菌病

八爪[表情]：病灶有结节感，支气管稍增宽，走形僵硬，可惜没有增强，抗感染治疗后无吸收有进展，考虑粘液腺癌可能大，建议支气管镜

刘丹：男性，病史1月，右肺下叶多发斑片状，结节状高密度影，部分实变，边缘模糊，可见支气管充气征，管壁无增厚，消炎治疗后无好转，右肺上叶另可见磨玻璃结节，一元论考虑粘液腺癌，鉴别op。

赵森林：右肺下叶大片实变，边缘GGO，支气管通畅，部分支气管未达远端，考虑隐球菌感染可能

德芙～云味：右肺下叶近胸膜下多发结节斑片影，结节有融合，边缘GGO，有膨隆，也有平直，长轴与胸膜平行，抗炎治疗效果不好，考虑隐球，待排淋巴瘤

雪狐7305：青年男性，病程一月，咳嗽，无明确发热，抗感染效果不佳，影像提示右下肺沿支气管分布的腺泡样结节融合，周围有磨玻璃，边界欠清楚，有枯树枝征，考虑非感染病变可能性大。肺腺癌？开始怀疑支原体来着，可是抗支原体无效，可能性小了

lmg：右肺下叶胸膜下片状及团片及结节样密度影，可见周边晕针征，其内见支气管充气改变，考虑感染病变，隐球菌可能。

弯弓射大雕：右下肺叶多发结节影，周围有晕征，相互融合，部分实变，内见支气管充气征，部分有堵塞，枯树改变，纵隔窗病灶内见低密度区。粘液腺癌首先考虑，鉴别隐球

HP：病例1：患者中年男性，咳嗽咳痰一月，间断胸闷、发热。胸部CT示：右肺上叶及右肺下叶斑片状密度增高影，界清，未跨叶裂，支气管通气征明显，第一感觉感染性病变可能性大，隐球？机化性肺炎？抗感染治疗效果不明显，需鉴别淋巴瘤、粘液腺癌等。临床上会完善电子支气管镜等检查

ZK金：上了比阿培南，左氧氟沙星，阿奇霉素，覆盖很全。前后对比，治疗后实变范围增大，有所进展。肺内大片实变，周围边界不清磨玻璃，支气管壁增厚，通畅，考虑感染性病变可能性大，隐球菌可能，鉴别粘液腺癌

「 查无此人 」 男性病程一月，常规抗感染变化不明显，影像右下肺沿支气管分布结节状及斑片状高密度，边界欠清楚，考虑特殊感染或者肿瘤性，隐球。鉴别淋巴瘤

一米阳光患者中年男性，咳嗽咳痰1月，右肺下叶胸膜下实变，多发结节，周围有晕，结节有融合趋势，见支气管充气征，对胸膜有轻微牵拉。考虑，隐球。建议穿刺。鉴别淋巴瘤。

晨 患者右肺上叶可见一磨玻璃影，靠近胸膜，右肺下叶可见结节状、斑片状高密度影，内有支气管通气症，抗炎治疗后有进展。仍首先考虑炎性病变。

南边 我们从哪个角度去分析才对？大家学习过肺炎型肺癌，学习过隐球菌。都是胸膜下分布，但是有一些差异。

南边：支气管

病灶没有完全按支气管走形分布，常规不太支持淋巴瘤

展示一例肺炎型肺癌的典型病例，特点大片实变的。结节在哪？在其他区域，就算结节在附近也不是这样的，而且附近的间质常常受累，我们看看附近GGO的特点

往往GGO结节合并多发,重力分布，而且其主病灶一定是紧贴胸膜，外围实变

我们再看今天的病灶, 最大的病灶，距离胸膜有一定的空隙

多发结节、结块类似，周围GGO

实变的密度均匀

支气管直达远端，部分近端支气管堵塞，但是稍扩张

南边

从影像上我觉得不支持肺炎型肺癌

隐球菌？符不符合？

南边
1、分布多为下叶单叶胸膜下，少数两肺多发，多叶段分布；长轴沿胸膜下走形；
2、各病灶大部分大小不一，个别大小一致，各结节密度、形态类似；而且结节往往与实变同行（65%），实变灶也类似；
3、大部分病灶宽基底与胸膜相连（85%），多为糊墙征；部分与胸膜有点距离，但有胸膜牵拉征；
4、晕征：大部分有，约20%无晕征；
5、结节或实变区密度均匀，边缘清楚，均匀强化，且延迟强化，个别内有低强化区；内可见内壁光滑空腔或空洞，内有间隔，约20%见到空泡征；多发灶可以部分实变，部分合并有空泡征。
6、大部分结节边界清楚，有刀切征、平直征（约80%）；20%边界稍模糊，35%伴有毛刺征；近端均与血管相连，其内血管走形自然；
7、含气支气管征与密度、晕征的关系：支气管可以直达远端，也可以近端堵塞，堵塞处支气管正常或稍扩张，走形正常；密度密实程度越高晕征越少，含气支气管近端堵塞的几率越高；如果周围晕征明显，密度偏低，边界欠清晰，含气支气管会直达远端；
8、约10%伴有纵膈及肺门淋巴结肿大。

结核树芽征，多灶性，多态性，不大符合

我倾向于炎性肉芽肿性病变，隐球菌可能

彼岸花

结果：隐球菌肺病。

病例小结

1.第一次CT图像，较大范围实变影，边界不清，支气管管像显示完整，诊断为社区肺炎还是合理的，毕竟这是常见病。

2.患者临床表现轻微，与影像范围不对等，病程较长，抗菌药物覆盖未见疗效，会考虑到特殊菌群感染，甚至粘液腺癌的可能。

3.有堆积感的斑片影，有磨玻璃晕，胸膜下分布趋势，让人怀疑到隐球菌感染的可能性。

4.短期复查病灶进展，没有新旧不等、没有硬树丫，不符合继发性肺结核作为责任病原菌。

5.没有液体特有的重力分布趋势，没有典型的远处支气管飘散的边缘较清楚的磨玻璃结节，似乎缺乏粘液腺癌的支持点。

编辑：连晓峰，严正平

审核：徐   晓

感谢病例提供人：孙定涛老师1