桂枝加厚朴杏子汤治疗产后喘咳

诊疗心悟
桂枝加厚朴杏子汤治疗产后喘咳

□ 翟惠奇 广州中医药大学

　　桂枝加厚朴杏子汤出自《伤寒论》第18条“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳”和第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。

组方分析

　　桂枝加厚朴杏子汤由桂枝汤加厚朴和杏仁而得，其中桂枝汤是治疗太阳病的第一首方，也是《伤寒论》的第一首方，被称为“群方之魁”。桂枝汤适用于自汗，恶风，发热或自觉发热；上冲感，动悸，肌肉痉挛拘急；脉浮，或弱，或缓，或数，或大而无力；舌质淡红或暗淡，舌苔薄白。《本草备要》称桂枝汤“能和营实表，调和营卫，使邪从汗出，而汗自止。”《本草征要》记载：“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中为桂枝之六大功效。”可见桂枝汤不仅是一首解表的方剂，更是一首健胃生津的方剂，它的解表功效便是由于其可健胃生津，身体所缺少的津液得以补充，正气自然充足能鼓邪外出，故产生解表的效应。故可以说健胃生津是桂枝汤的基本作用，而解表是基本作用产生的效果。因此，在临床上针对患者津血不足而导致的疾病可以用桂枝汤为底方来解决。

　　《神农本草经》记载厚朴“味苦，温。主中风、伤寒、头痛、寒热，惊悸气，血痹死肌，去三虫。”《名医别录》则载其“大温，无毒。主温中，益气，消痰，下气，治霍乱及腹痛，胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢，淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。”由此可见厚朴具有温胃行气，化痰止咳，降逆利血除寒热之功。杏仁在《神农本草经》的记载是“味甘，温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创、寒心、贲豚。”可知其治疗咳逆上气是首要功效。

　　在桂枝汤的基础上加上厚朴、杏仁两味药，其便具有了健胃生津、下气止咳化痰的功效，且此方攻补相兼，对于证属虚实夹杂者尤其适合。其辨证要点是桂枝证并有胸满腹胀、喘息、咳嗽，咳嗽特点是干咳或有痰而色白者。需要注意的是，这里提到的症状未必一一俱见，甚有互斥者，临床视具体病情而定，足以确定方证即可。

　　《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》中记载，治疗妇人产后外感或者津血不足所致疾病的主方有小柴胡汤、阳旦汤（桂枝汤）、竹皮大丸、竹叶汤等。因此临床上遇到产后妇人出现咳喘兼有或属于表证的，亦可取上方加减处理。

医案举隅

　　笔者曾治一产后喘咳患者，27岁，诉喘咳1年多，其间使用氨茶碱和支气管舒张剂等药控制效果不佳。患者自诉生产后坐月子期间开始出现干咳，咳甚则发作为喘息，不能平卧，夜间尤甚。咳嗽有痰，色白量少，咽干咽痒但不口渴，有时干呕，偶有胸闷。月经自产后变得量少色淡，面色呈萎黄但是程度较轻，腹诊腹肌略紧张，无压痛。汗出正常，二便正常，胃纳正常。脉沉细偏弱，舌淡红，舌苔薄黄不干。考虑其产后血虚并感受外邪引发喘咳，虽为1年之久但是病邪仍未传变，仍在表分，属于太阳，故处桂枝加厚朴杏子汤加酸枣仁、当归、太子参、半夏，5剂，并嘱其停用其他药物。

　　处方：桂枝15克，白芍15克，甘草10克，生姜20克，厚朴10克，杏仁15克（捣碎），当归15克，酸枣仁15克，太子参20克，半夏15克，大枣5枚（掰开）。3日后回访得知，患者症状减轻，干呕消失，咽干咽痒减轻，咳嗽频率减少，痰易咯出。5日后回访，患者自诉已不咳嗽，诸症消失，遂自停药。至今已过月余，回访反映未复发。

　　综上可知津血亏虚类的疾病可由桂枝汤做基本方加减治疗，可依据津血亏虚程度加当归、川芎、人参等益气补血类药物。本案患者表证存在时间虽久，却未传变，在诊断时一定要依刻下症状表现来辨证处方，尊重客观证据，切不可自以为是。