两方加味辨证论治类风湿

类风湿中医称之为尪痹（wāng bì），临床表现为久痹不已，关节疼痛时轻时重，遇疲劳加重，关节屈伸不利或畸形，形体消瘦，腰膝酸冷，脉沉细或弦细。治宜补益肝肾、益气养血、祛风除湿、活络通痹，方药可用独活寄生汤加味。

参考处方： 独活、当归、党参各9～12克，杜仲、苍术、白术、桑寄生、威灵仙、茯苓各12～15克，白芍12～30克，黄芪15～30克，肉桂3～6克，白芷6～9克，炙甘草6克。

该方适合于风寒湿邪外受、久痹不愈、肝肾亏虚、气虚不足者。

若外受风寒湿邪，日久化热，久病伤正，阴阳两伤之尪痹，表现为肢节疼痛、足踝肿胀、身体虚羸、头眩短气、咽干乏力、恶心欲吐者，方可用桂枝芍药知母汤加减。

参考处方：桂枝、制附子、威灵仙、秦艽各9～12克，清风藤、鸡血藤、忍冬藤、赤白芍各15～30克，白芷、生姜、防风各6～9 克，麻黄6～12克，苍术、白术、防己、知母各12～15克，炙甘草6克。

桂枝

威灵仙

秦艽

加减：若寒重于热、肢节疼痛明显者，可重用桂枝、附子，或加骨碎补、补骨脂、淫羊藿甚至川乌、草乌等，以温阳散寒，提高温经止痛之力；如热重于寒者，可重用知母，或加生石膏、金银花、七叶一枝花等，以清热解毒通痹；痛在上肢者，可加姜黄、桑枝、伸筋草，以祛风舒筋活络，引药上行；痛在下肢者，加独活、木瓜、牛膝、薏苡仁，以祛湿通络开痹，引药下行；如表现为腰脊酸痛、腰膝酸软者，可加狗脊、杜仲、桑寄生、鹿角片等，以补肾强督。至于湿热下注，表现为下肢关节肿痛、腰腿酸困、大便不爽、小便黄赤、舌根部苔黄厚腻者，可加苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、萆薢、土茯苓，以清热除湿通痹，或运用加味二妙散方。

更有寒热错杂，或上热下寒，表现口苦、咽干、头晕目眩、心烦失眠与肢节冷痛、腰腿酸冷、脘腹不舒、大便溏者，则可用柴胡桂枝汤加味。《伤寒论·太阳篇》云“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。

临床借用治类风湿性关节炎，表现为口苦、咽干、心烦，或有发热、恶寒，或有呕逆，腹诊表现为心下支结，心下痞结或硬满，或支撑两胁，或脘腹畏寒，肢体关节肿胀疼痛，伸屈不利，舌苔黄白相间，脉细弦，辨证属于风寒湿邪阻痹肢体经络气血，兼有郁热者，常有佳效。

临床应用常可配合祝谌予教授的四藤一仙汤，常加用青风藤、络石藤、忍冬藤各15～30克，秦艽12～15克，威灵仙9～12克，白芷6～9克。肩背不舒、上肢关节为主者，加姜黄9～12克，桑枝15～30克；下肢关节痛为主者，加川怀牛膝、木瓜各12～15克；腰腿痛、畏寒肢冷者，加狗脊、川断、桑寄生、杜仲各12～15克；睡眠差者，加合欢皮、夜交藤各12～30克，生龙牡15～30克；发热、咽痛者，加金银花12～30克，七叶一枝花6～9克。应用得宜，屡取佳效。

作者：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科主任医师、教授、博士生导师 赵进喜