黄连解毒汤加减治脑出血、脑梗死医案、配方
脑出血是指脑实质内血管破裂引起的出血。最常见的病因是高血压和脑动脉硬化，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。发病后患者很快进入昏迷状态，并有脉搏洪大而缓慢、呼吸深而慢、面部潮红、视神经乳头水肿等颅内高压表现，多数伴有中枢性高热。
脑梗死是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗死，称为脑血栓形成由身体其他部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑梗死称为脑栓塞。临床表现多伴有意识障碍以及颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。
脑出血、脑梗死属中医“中风”范畴。中风病多发于中年以后，经云“人年四十，阴气自半。”精气耗损，或肾水亏损，易致肝肾阴虚或气虚，这是中风病病理基础的一个方面。同时，中老年期脏腑功能衰退，脾胃逐渐虚弱，脾失健运，痰湿内生。精血不足，脉道不充，血涩不行可成血瘀；气虚运血无力亦致血行瘀滞；痰浊壅滞，亦造成血行不畅，日久痰瘀互结为患。痰瘀交阻构成中风病病理基础的另一方面。肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳亢化火生风，气机逆乱，气火挟，，
痰挟瘀上冲犯脑，加之胃热积滞，腑气不通，浊热不得外泄，邪无出路，火热愈盛而成毒；痰瘀蕴积，经“火化”，为痰毒、瘀毒内毒产生后，进一步加重病情，败坏形体，损伤脏腑经络，导致病情恶化。近年来，现代医学对中风病因、病理的认识有了新进展，认识到脑缺血再灌流所致的迟发性神经之损伤以及缺血神经元的细胞凋亡，其发生机制在于脑缺血再灌流后产生了大量病理产物，如兴奋性氨基酸、毒性氧自由基、花生四烯酸、一氧化氮等。这些病理产物参与并加重了细胞损伤过程，是有毒的物质。这些新认识提示我们，中风病急性期从毒邪论治的可能性和合理性。因此，本病急性期以标实为重，治疗上急则治其标，以清热解毒法为此期重要的治疗方法，黄连解毒汤为其代表方剂。
【临床应用】
青发基等选择94例急性脑出血患者，出血量均小于20ml，发病时间不超过48h，全部病例均经头颅CT确诊按全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》分为轻、中、重型。按入院先后顺序分两组，治疗组48例，其中男28例，女20例；轻型5例、中型28例、重型15例；年龄47~72岁，平均（58.1±10.4）岁；神经功能缺损平均积分为（26.68±9.58）分。对照组46例，其中男24例，女22例；轻型5例、中型26例、重型15例；年龄46~76岁，平均（57.011.6）岁；神经功能缺损平均积分为（26.98±9.92）分。经统计学方法检验两组病例在性别、年龄及神经功能缺损等方面无显着差异，具有可比性（P>
0.05）。
治疗方法：对照组：采用西医常规脱水降颅压、稳定血压、抗感染、维持水电解质平衡等综合治疗；治疗组在上述治疗的基础上加服加味黄连解毒汤（夏枯草、鸡血藤各30g，瓜蒌12g，野菊花、黄芩各15g，黄连、大黄、泽泻、滑石、重楼、茯苓各10g），每日1剂，水煎取汁200ml，分早晚2次服，14天为1个疗程。
疗效标准：参照全国第四届脑血管病学术会议制定的临床疗效评定标准执行。基本治愈：神经功能缺损积分减少91%~100%，病残程度为0级；显着进步：神经功能缺损减少46%~90%，病残程度为1~3级；进步：神经功能缺损评分减少18%~45%；无变化：神经功能缺损减少18%以内；恶化：神经功能缺损评分增多18%以上。
治疗结果：两组疗效经 Ridit分析，差异有显着性（P<0.01），表明治疗组疗效优于对照组。其中治疗组基本治愈率为35.4%，显效率为83.3%；对照组分别为17.4%和54.%两组基本治愈率和显效率经统计学处理，差异有显着性（P<0.05或P<0.01）。
按：随着研究的深入，特别是对凝血酶、炎性细胞因子、自由基、兴奋性氨基酸的毒性作用及钙超载等在急性脑出血发病机制中的地位的认识不断加深，中医对本病的认识也不断创新，“毒邪”理论的提出因应了西医对本病病理生理的揭示，其重要性在临床工作中日显突出。其中内毒是本病产生的病理基础。内毒的产生系由于脏腑功能失常，火热内生，尤以心火、肝火为着。火热灼津成痰，灼血成瘀，痰浊与瘀血交阻共同作用人体促成中风病的发生。火热、痰瘀是毒邪形成的前提，毒邪既具有火热之性又兼有痰瘀之形，引起中风病临床表现多见一派热毒之象。笔者采用清热泻火、通腑利水，佐以活血之剂拟方治之，收到较好效果。方中夏枯草、野菊花、重楼、黄芩、黄连清热解毒以截断毒势，平熄内风以达到“先其所因”、“伏其所主”之效。同时热毒蕴积三焦，壅遏气机，清浊升降失序，致胃气不降、腑气不通；膀胱气化不利、水道不畅，使毒邪不能外排，加重病情。使用大黄、瓜蒌、泽泻、滑石通腑利水以泻热解毒降火，又能急下存阴，保护正气以达到“泻其下，缓其上”之效。佐以鸡血藤养血活血通络，寓治风先治血、血行风自灭之意。现代研究表明，上述方中清热解毒类药具有清除自由基，调节一氧化氮及内皮素平衡，减少肿瘤坏死因子的产生和释放、抑制肿瘤坏死因子及兴奋性氨基酸的毒性作用，减少钙内流从而保护神经细胞功能，稳定神经细胞结构，而这些神经细胞毒性物质正是引起中风病的火热浊毒，同时方中利水活血药物具有减轻脑水肿，加速患者血肿吸收之功。
梁晖等4所选24例病例均为2001年10月~2003年1月，在福建省人民医院神经内科和福建省立医院神经内科的住院病人，参照第四次全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，经临床与CT或MRI扫描确诊为高血压性脑出血，且起病在72h内的患者。出血量按照多田公式（/6×长×宽×层数）计算，入选患者脑出血量为10~30ml.24例患者中男15例，女9例，平均年龄（62.811.6）岁。
治疗方法：根据脑出血量常规使用甘露醇脱水降颅压，适当控制血压，改善脑代谢，维持水电解质平衡，营养支持，预防感染、应激性消化道出血，高热者给予冰帽等物理降温等常规治疗。同时加用黄连解毒汤（黄连9g，黄芩6g，黄柏6g，栀子9g）水煎取汁150ml，2次/天，口服或鼻饲。以2周为1个疗程。
治疗结果：黄连解毒汤治疗组血浆nF-a和-6含量，治疗后明显低于治疗前，神经功能缺损评分明显减少。
按：脑出血属中医学“中风”范畴，“毒邪”理论是目前比较认可的病理基础。出血性中风急性期瘀血，痰浊，热邪偏盛，壅滞体内不得外泄，最终成为火热毒邪，损害脏腑器官。因此急性期中医主张以标实为重，治疗上急则治其标，以清热解毒法为此期重要的治疗方法。黄连解毒汤为清热解毒的代表方。本研究表明：黄连解毒汤治疗组患者治疗后血TNF-a和IL-6显着低于治疗前，说明黄连解毒汤能够明显减少细胞因子TNF-a和IL-6的释放，抑制免疫表达，较好地控制炎症反应。且黄连解毒汤治疗组患者神经功能缺损评分明显减少，说明黄连解毒汤能明显减轻脑损伤，促进神经功能恢复。
温跃才治疗200例脑梗死患者，其中治疗组100例，男60例、女40例，年龄43~76岁，55例具有高血压病史，全部脑梗死为颅脑CT或MRI检查证实，并住院治疗，临床表现其中头昏头痛38例，眩晕65例，感觉障碍75例，运动障碍80例，病程5天~10年；对照组100例，男65例、女35例，年龄45~4岁，其临床表现及脑梗死灶分布、范围均与治疗组有可比性。
治疗方法：治疗组服用加味黄连解毒汤，处方：黄连、黄芩、黄柏、栀子各10g，黄芪20g，川芎9g，丹参20g，全蝎4g。头痛加白芷10g，眩晕加天麻15g，四肢麻木加鸡血藤20g水煎服，每日1剂，疗程6~8周。对照组静滴普乐林注射液、尼莫地平（尼莫通）等药，2~3疗程（6个月为1疗程）。疗程结束后，将两组症状改善情况相对照。
疗效判定标准：治愈：思维正常，语言清楚，肢体活动正常，生活基本自理；显效：思维正常，语言清楚上肢与下肢功能仅一项恢，
复不全者；好转：思维正常，语言、上肢与下肢功能仅一项恢复者；无效：意识、症状、语言、瘫痪等治疗前后无变化者。
治疗结果：治疗组治愈48例，显效38例，好转10例，无效4例，总有效率96%；治愈与显效率之和为86%。对照组：治愈36列，显效23例，好转32例，无效9例，总有效率为91%；治愈与显效率之和为59%。经统计学处理，两组总有效率无明显差异（P>
0.05），但治愈率与显效率之和，治疗组则明显优于对照组（P<0.01）。
按：脑梗死系指由于脑动脉血管壁病变尤其是在动脉粥样硬化的基础上发生血流缓慢、血液成分改变或血黏度增加而形成血栓，致使动脉管腔明显狭窄或闭塞，引起相应部位的脑梗死的症状。中医学认为此病由正气亏虚，瘀血阻络所致。日本学者吉永真等通过动物实验表明：黄连解毒汤具有增加缺血区边缘脑组织血流量、抗动脉硬化、改善脂质代谢、抑制血小板凝集、降压等作用。
【病案举例】
（1）王某，男，60岁。因头晕伴右侧肢体活动不利而人院。该患者有高血压病史8年，一直不规则口服降压药。体检：血压2213kPa，心肺正常，右侧上肢肌力Ⅳ级，下肢Ⅲ级，病理反射未引出。
颅脑MRI示：左基底节多灶性梗死。人院后给予口服加味黄连解毒汤8周后，头晕消失，肌力恢复正常，血压降为正常。
按：笔者在黄连解毒汤的基础上加生黄芪大补脾胃之元气，使气旺以促血行；加川芎、丹参活血祛瘀；全蝎搜风通经活络。诸药合用，共奏泻火解毒、补气祛瘀、通经活络之功，使气旺血行，瘀祛络通，而诸症自可渐愈。另外，对于脑梗死的病人，加强肢体功能锻炼也是至关重要的，这样可有效地防止患肢肌肉萎缩、关节畸形等不良后果。
（2）秋某，女，59岁，因视物旋转，不能站立2天于1998年10月18日就诊。检查头颅CT示双侧基底节梗死，血生化示血脂偏高。
患者自诉头昏胀痛，心烦易怒，口干口臭，头汗，耳鸣，腹胀厌食，，、
大便干结，平素常口舌生疮，舌红，苔黄，脉弦数。此乃风火相合，上扰清空，治拟清热泻火、平肝熄风，选方用黄连8g，黄芩、黄柏、栀子各6g，天麻10g，钩藤10g，菊花6g，龙胆草6g，川芎10g，丹参12g，川牛膝15g，火麻仁10g，服药7剂眩晕得止6。
按：此例虽不以偏瘫为主症来诊，但眩晕可能是中风的首发症状，在治疗上应根据眩晕的虚实进行辨证。若暴发眩晕者属于实证，多属风、火、痰为主因。本患者平素烦躁郁怒，肝阳偏亢，横犯脾胃，使中焦运化失健，久积化火生痰，如遇情志不畅则肝郁化风，风火痰并走于上则发眩晕。《素问玄机原病式·五运主病》谓“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”，从症状上可见头汗、口干为上焦有热；口臭、腹胀、厌食为中焦有火；便干难浑，下焦亦热，所以首选黄连解毒汤清泻三焦，佐用平肝熄风药物，从而使上中下保持“阴平阳秘”的状态，眩晕则安。
（3）张某，男，62岁，1996年3月16日就诊，因饮酒后突发左侧肢体偏瘫1天入院，测血压、血常规血糖、肝肾功能检查均正常，头颅CT示右基底脑梗死，经降压、活血通络治疗后症情尚平稳，次日突然鼻流鲜血，量多色红，经五官科止血处理后仍有鲜血渗出，且伴有口干舌燥，头痛心烦，睡眠不宁腹胀，大便尚通，舌红苔黄，脉弦数，此属内热炽盛、迫血妄行，治拟清热泻火、凉血平肝，用黄连8g，黄芩、黄柏、栀子各6g，白茅根12g，生地10g，菊花10g，藕节30g，白芍12g，莲蓬炭30g，决明子15g，牛膝10g，服方5剂血止，后改服黄连上清丸收功
按：此例患者虽患中风，病中出现鼻衄，其因与脑梗死血压变化有关，实属重症，如不调治，恐发生鼻洪中医辨证认为患者平素嗜酒，喜食辛辣而生热化火，火为阳邪，其性动而向上，血随火升，从清窍而出，所以《血证论》称：“而血动之由，惟火惟气耳，故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实。”故用黄连解毒汤急泻阳明之火，稍佐凉血平肝之药，使火清血循常道，而衄血自止。