证据！证据！证据！ 循证，为营养科学实践应用撑腰
为高度融合产业需求与科技创新，促进营养研究及食品创新研发与应用的双向快速发展，由中国营养学会指导，中营惠营养健康研究院（中国营养学会营养健康研究院）、青岛大学和武汉科技大学共同主办的第一届中国营养科技创新大会日前在北京举办。营养领域知名专家学者以及企业资深研发、法规及市场总监齐聚一堂，就“循证营养与科学应用”“营养与皮肤健康科学”“营养与全生命周期健康管理”和“食品营养创新与标准法规”四个专题展开深入探讨。本报将对大会进行系列报道。
高糖高脂食物会增加心血管疾病（CVD）的发病风险，而新鲜果蔬谷物等植物性食物可以有效预防CVD的发生。
铁补充很可能降低贫血的发病风险，同时对贫血具有治疗和改善作用。
对于由于各种原因引起的膳食营养素摄入不足人群，营养素补充剂的使用具有预防相应的营养素缺乏的作用；对于已经出现营养素缺乏临床表现的个体，营养素补充是最快速有效的治疗措施，建议在专业人员指导下进行营养治疗，补充剂量应依据《中国居民膳食营养素参考摄入量》（DRIs）。
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在营养健康科普领域，上述科学营养建议很容易被当作老生常谈的“碎碎念”而遭到公众的忽视和轻视，吸引眼球的往往是那些语不惊人死不休的“秘方”和“偏方”，诸如“绿豆能治百病”“生吃茄子有奇效”。实际上，前者的平淡无奇中，包裹的是循证营养这个硬核。
循证营养的概念于2001年正式被提出，后被逐步应用于制定膳食指南、评价营养干预措施、提供科学营养建议。比如2013版DRIs就是基于循证营养和风险评估原则，纳入了此前若干年营养研究的新成果，更多地使用以中国居民为对象的营养研究结果而制定的。循证营养还推动了膳食营养与慢性病的研究，使得这一领域的研究经历了从单一营养素到食物再到膳食模式，即从单因素到多因素研究的历程。
那么，从营养素到食物，从食物到饮食模式，近几年来的循证营养提供了哪些研究新进展和科学新证据呢？
“拿证据说话”
循证营养被定义为：系统收集的现有最佳科学证据，结合专业知识在指定营养政策与营养实践中的应用。循证营养是世界卫生组织（WHO）和联合国粮农组织（FAO）制定膳食/营养素指南或共识的宗旨。“以前，不同观点的争论往往终结于头衔大的专家、名望大的专家，甚至是嗓门大的专家，”青岛大学营养与健康研究院常务副院长李铎教授回忆近10年来自己在世界卫生组织营养指导委员会的工作时说：“但2010年以后不行了，要拿证据说话。”
系统评述是循证研究的一个非常重要的步骤，是指作者对某一具体的研究问题，经过系统检索和严格评价，认真筛选出符合要求的以随机对照试验为主的研究报告，对同一类型但样本大小不等、结论不尽一致的研究报告进行综合归纳和相应统计学处理，形成统一的科学结论。较之一般的文献综述，系统评述利用荟萃分析等统计方法，得到某个研究问题的定量归纳，其推论具有更充分的科学依据。
李铎举例说，西方国家的学者说n-3多不饱和脂肪酸会增加2型糖尿病的风险，但我们团队做过针对不同人群的研究，前后发表了近10篇文章，“我们发现不对，中国人可能和西方人的应答不同”，于是我们做了一篇系统综述和Meta分析，显示西方人群n-3多不饱和脂肪酸的摄入与2型糖尿病呈显著正相关，亚洲人群n-3多不饱和脂肪酸的摄入和2型糖尿病显著的负相关，结论是n-3多不饱和脂肪酸对亚洲人群的2型糖尿病有显著预防作用，“现在这个观点大家都同意了，全球接受”。
营养素补充与疾病改善的关系一直是医学和营养学的热点议题，随着近年来慢性病的猖獗，从事营养学、医疗、生物、食品等不同领域工作的专家研究营养素对疾病影响的文章多了起来，但很多研究结论不一致，引起诸多争议，消费者感到茫然。中国营养学会常务理事孙桂菊教授指出，人群补充试验研究结果是营养素补充与疾病改善较高的证据，基于循证医学的科学证据评价是获得营养素补充与疾病改善作用证据的最好手段。
2018年正式出版的《营养素与疾病改善：科学证据评价》由中国营养学会营养与保健食品分会所著，孙桂菊正是这本书的主编。孙桂菊介绍说，工作组按照循证营养学原则，收集了2012—2017年国内外的相关研究，选择当时的最佳证据，采用国际权威机构推荐的评价方法，分析评价了维生素A、维生素D、维生素E、维生素B1、维生素B2、叶酸、维生素C、钙、铁、锌、硒补充与疾病的关系，综合评价和推荐了40余条营养素补充与疾病关系的科学结论，形成了科学证据，推荐意见共分为四级，为居民合理补充营养素，降低各种疾病的发病风险提供合理指导，也为医务工作者、科研人员开展疾病的营养治疗提供科学依据。
以钙补充为例，钙补充（500—1200mg/d）很可能具有增加老年人群骨密度、预防和治疗老年性骨质疏松的作用，推荐等级为B级；钙补充（1000—1200mg/d）很可能具有增强儿童、青少年骨密度的作用，推荐等级为B级；钙和维生素D联合补充【（钙：1000—1200mg）+（维生素D：400—1200IU）】很可能具有预防和治疗骨质疏松的作用，推荐等级为B级；钙补充是否增加心血管疾病发生风险尚存争议，高剂量补充（≥1000mg/d）可能增加心血管事件的发生风险，但证据不充足，推荐等级为D级。
在科学证据的基础上，专家对营养素补充剂达成共识，其中三条A级推荐为：一、每个人保持良好营养状况的基本条件是食物多样、膳食合理。2岁以上健康个体，按照《中国居民膳食指南》践行平衡膳食原则，能够满足充足营养需要，维持良好身体健康状况，不推荐任何形式的额外补充营养素。二、膳食营养素为维持机体繁殖、生长发育和生存等一切生命活动和过程所必需，人体每天摄入的各种营养素的数量及其相互间的比例应该满足机体在不同生理阶段、不同劳动环境及不同劳动强度下的需要，并使机体处于良好的健康状态。不同营养素在机体代谢过程中作用不同，不能互相替代，因此营养素的种类应该齐全，数量充足，满足机体的需要。但过量也会造成健康危害。三、由于各种原因引起的，膳食营养素摄入不足人群，营养素补充剂的使用具有预防相应的营养素缺乏的作用；对于已经出现营养素缺乏临床表现的个体，营养素补充是最快速有效的治疗措施，建议在专业人员指导下进行营养治疗，补充剂量应依据DRIs。“营养素补充与健康的关系，尤其是牵扯到疾病问题时，非常复杂，”孙桂菊强调指出：“临床医生及营养师要不断更新自己关于营养素补充相关的科学知识，很多东西不能一棍子打死。”
不过，在编著营养素与疾病改善的循证过程中，工作组也发现仍有许多居民以及医务工作者关心的营养素补充与疾病问题，因国内外研究的证据不足，不能得出结论，尚需积累研究数据。另外，随着科学技术的不断发展和进步，研究不断深入，已有明确结论的科学陈述可能仍需要不断修正和完善。“现在，新版食物与健康的证据已经在讨论中，希望能够对营养素与疾病改善的证据体进行更新。”孙桂菊说。
“对通过营养干预控制慢病应抱有信心”
据《柳叶刀》发布的全球疾病负担报告，2017年，全球有20%的死亡归因于不健康饮食，在中国，310万居民的死亡可归因于膳食不合理。数字相当触目惊心，不过，中山大学预防医学研究所所长凌文华教授表示，通过合理的营养膳食，一定能把营养相关慢病降下来，“作为营养人，对通过营养干预控制慢病应该抱有信心”。
凌文华的信心部分来自食物活性成分所显示出来的力量。
植物性食物主要是水果、蔬菜和谷类。一项大规模临床队列研究显示，随着蔬菜和水果摄入的增加，缺血性中风的死亡风险降低，出血性卒中降低得更加明显。而另一项追踪达14年之久的大规模人群队列研究显示，随着谷类的摄入，总死亡风险逐渐降低，心血管的死亡风险降低得更加明显。
摄入植物性食物有那么多益处，是什么因素起作用呢？这些作用一方面取决于植物性食物中的营养素，包括蛋白质、脂类（单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）、碳水化合物（膳食纤维）、维生素（特别是抗氧化维生素C和E）及矿物质；另一方面，植物性食物中存在大量的生物活性成分或称植物化学物，它们跟生长发育虽没有什么关系，但具有广泛的生物活性和防治慢病的健康促进作用。
食物活性成分，主要来自植物化学物，也有一部分来自动物性食物，中国DRIs称其为“其他膳食成分”。食物活性成分是一个庞大的家族，类黄酮是其中研究最多的一类。日本的一项大规模人群队列研究证明，儿茶素——类黄酮的一种，可以降低大多数男性和女性心血管疾病的风险，特别是女性。美国一项针对9万多人的研究证明，花色苷——也是类黄酮的一种，在食物中的含量丰富的话，会明显降低冠心病的风险。
花色苷，凌文华团队研究了近20年，“我们发现它不能改善血压，但能改善糖脂代谢”。我们的研究发现，花色苷在肠道不怎么吸收，被肠道细菌分解成酚酸，可以通过一系列机制抑制动脉粥样硬化的形成。花色苷的剂量-反应研究显示，80mg时有明显作用，可以促进胆固醇外流，320mg作用更加显著。“这一研究对于制定新的其他膳食成分的特定建议值（SPL）提供了很好的证据”。
SPL专用于植物化学物等营养素以外的某些膳食成分。我国2013版DRIs的一个亮点就是加入了“植物化合物对人体的作用”部分，首次提出了SPL。基于此前营养学界对植物化学物的研究取得的多方面进展，2013版DRIs对19种其他膳食成分的结构、性质、吸收代谢、生物学作用、过量危害与毒性及其主要食物来源进行了系统梳理，对已有充分科学依据的6个其他膳食成分提出了可耐受最高摄入量（UL）或/和SPL。这是别国DRIs当时没有的“新内容”。
以叶黄素为例，作为一种优良的抗氧化剂，它能抵御活性氧自由基在机体内造成的细胞、器官损伤，防止机体衰老，防治心血管硬化、冠心病和肿瘤等；人体眼睛黄斑区仅有叶黄素、玉米黄质两种类胡萝卜素，这两种植物化学物在预防白内障、老年性黄斑变性（AMD）等引起的视觉障碍及失明等方面具有独特的作用。
中国营养学会副理事长、中营惠营养健康研究院副院长马爱国教授介绍说，食物里，深绿色叶蔬菜和黄橙色水果中叶黄素含量丰富；动物性食物则以蛋类和奶类为主。叶黄素的吸收和利用率除受食品加工状态影响外,还受年龄、性别、体质指数、吸烟、饮酒、脂质摄入情况以及肝肾疾病等非膳食因素影响。流行病学观察资料显示，膳食叶黄素摄入量4mg/d能降低结肠癌发病风险（1090人），6mg/d的叶黄素能降低AMD发病率（880人），6mg/d的叶黄素能降低白内障发病率（77466人），0.5mg/d叶黄素可预防心血管疾病的发生，6—40mg/d能改善眼部症状，60mg/d能显著增强机体抗氧化功能。基于较大规模的观察资料，国外学者认为叶黄素摄入达到10mg/d能够有效维持眼睛的健康。中国尚缺乏叶黄素摄入的流行病学观察资料，故认为保证10mg/d以上的叶黄素摄入能起到维持健康的作用。即叶黄素建议摄入水平SPL为10mg/d。“我们没有发现叶黄素会给人体带来什么毒性，但也不是吃得越多越好”。鉴于动物试验UL值为76mg/d，人群预试验研究使用的大剂量为40mg/d及以上，没有出现毒副作用，因此，设定叶黄素的UL值为40mg/d。
“食物活性成分在防治慢病方面的作用无可置疑，但是我们需要更多的证据，特别是来自人群试验的证据。”凌文华说：“目前，我国在这个研究领域每年有5000篇学术文章发表，包括流行病学研究、人群干预研究以及剂量-反应关系的研究，但目前食物活性成分人群干预研究的质量不高，证据强度不是特别大。现在中国营养学会在组织制订2023年版DRIs，希望在SPL这方面能有进一步完善和扩展”。
详见《中国食品报》