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第20届国际烧伤学会大会（20th Congress of the International Society for Burn Injuries™）已于2021年06月14日至17日以网络会议形式举办，以下结合大会国际知名专家学者分享内容及相关研究进行解读。严重烧伤患者的皮肤屏障受损，组织坏死严重，血管内液体大量丢失，并且存在感染的风险。若患者未得到及时和规范的治疗，将会诱发严重的并发症。休克是烧伤早期主要并发症和引起患者死亡的原因之一，烧伤休克的防治关系到患者的预后。液体复苏是烧伤休克初期治疗的基础[1]，针对不同的患者选择合适的复苏液、确定合理的补液量是液体复苏成功的关键。适当的液体管理是急性烧伤管理的基础。如果没有早期有效治疗，超过15%-20%TBSA（烧伤总表面积）的烧伤将导致低血容量性休克[2]。在第20届ISBI大会上，来自瑞士的Ian NORTON教授在ISBI大会上分享了关于烧伤患者现场的评估与处理，液体复苏阶段的方案（表1）。进一步强调了液体复苏对于烧伤患者治疗的重要性。
表1 烧伤患者现场液体复苏方案
Ian NORTON教授提出的100ml/kg/24h的简化初始液体复苏公式应适用于大多数可抢救的患者，但应特别注意幼儿的基础复苏液估算。该简化公式有助于确保较高的伤员存活率，并可能有助于减少因初期补充过多液体导致的“液体蠕变”相关并发症。快速有效的容量补充是缓解烧伤性休克的关键措施。容量补充的途径有口服补液和静脉补液。对于推荐口服补液的患者，可给予正常饮食和根据需要饮水。饮食较差者口服含盐饮料，不能仅服白开水或者糖水，以防发生低渗性脑水肿；且应少量多次口服补液，每次不超过200ml。若口服补液效果不佳，或有不适合口服补液的情况，应该进行静脉补液[3]。目前，烧伤休克液体复苏的补液公式大致可分为以Evans公式为代表的晶胶型公式、以Parkland公式为代表的晶体型公式及以Moore公式为代表的胶体型公式三大类，其中尤以晶胶型和晶体型公式最为常用，如晶胶型公式中的Brooke公式、第三军医大学烧伤休克期补液公式及晶体型公式中的Parkland公式因其计算方法简便而被广泛应用于临床[4]。烧伤复苏时补充大量晶体液会降低血浆蛋白浓度，使液体向血管外迁移，加速水肿形成，增加患者急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、感染和死亡风险[5]。《2012中国烧伤患者白蛋白使用专家共识建议》[6]，严重烧伤患者应早期联合使用晶体溶液与胶体溶液。已有研究表明，使用胶体液（如人血白蛋白）对烧伤患者进行液体复苏，可显著降低烧伤患者液体蠕变的发生率[7]。因此选择合适的胶体液进行复苏至关重要。严重烧伤后，毛细血管通透性显著增加，白蛋白甚至血浆蛋白丢失造成液体从血管内转移至组织间隙，造成血浆胶体渗透压降低[8]。烧伤组织中的毛细血管渗漏非常严重，即使使用血浆、右旋糖酐等胶体进行即时复苏也不能建立有效的渗透梯度，不能限制烧伤组织水肿的形成[9]。对于未烧伤软组织，其毛细血管通透性增加，然而毛细血管渗漏没有烧伤创面严重且持续短暂（6-12小时）。胶体液能够限制液体流入未烧伤软组织间质，并有助于恢复血浆胶体渗透压梯度[9]，维持有效循环血容量。另外，烧伤后流入肺间质的液体流量立即增加。使用胶体液进行复苏，可以通过产生胶体渗透压梯度限制液体流入肺间质[10]。值得注意的是，烧伤会导致内皮功能障碍。Luker JN等在小鼠烧伤模型中发现，烧伤后内皮糖萼的脱落与烧伤严重程度成比例[11]。而胶体液（血浆）可以稳定内皮细胞，恢复血管内容量状态，治疗烧伤引起的内皮病变[1]。此外，因烧伤还会刺激炎症介质的释放，引起强烈的全身炎症反应，导致心血管功能紊乱和结构损害。胶体液的使用（白蛋白）与单用晶体相比，能更快地恢复心输出量[12]。临床上应用胶体液的基本原理是，含有大分子的胶体溶液增加血浆胶体渗透压，比单独的晶体液体更能扩大血管内体积[9]。国内常用的烧伤补液公式中，Evans公式、Brooke公式、第三军医大学公式、瑞金医院公式、解放军第三〇四医院公式以及第三军医大学延迟复苏公式均推荐，在烧伤后第一个24小时内启用胶体液[3]。《美国烧伤学会（ABA）烧伤休克复苏实践指南（2008）指南》推荐，在烧伤后的最初12-24小时内使用含胶体的复苏液，可降低液体需求[13]。因此选择合适的胶体液进行复苏至关重要。胶体的优点包括：（1）减少复苏所需液体量；（2）维持较高排尿量；（3）维持心排血量；（4）肺部和胃肠道的渗透压损失最少[14]。常用的胶体液包括全血、血浆、人体白蛋白和人工胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶）。（3）用血浆治疗后休克不见好转，血细胞比容低于正常；对于严重烧伤的患者来说，胶体液应首选血浆[6]。常用的是新鲜冷冻血浆（FFP）和冻干血浆。检验FFP在急性烧伤复苏中作用的最重要的研究是由O’Mara等人进行的前瞻性随机试验[15]。O’Mara等对比了分别接受晶体液复苏和FFP复苏的烧伤患者指标。试验中，FFP组接受新鲜冰冻血浆75ml/kg（补液速度根据目标尿量每小时每千克体重0.5-1.0ml进行调节）和乳酸林格氏液2000ml（83ml/h），晶体液组按照Parkland公式给予乳酸林格氏液。结果显示，与未接受FFP的烧伤患者相比，FFP可以有效减少晶体液用量（0.26 L/kgvs 0.14 L/kg, P<0.005），并且血浆复苏患者的腹内压明显下降（26.5 vs. 10.6 mm Hg, P<0.0001)，且维持在腹腔内高压并发症阈值以下。Wiktor A J等开展了一项回顾性研究[16]，在>18岁且烧伤面积>20%TBSA的患者中分别给予FFP（n=40）和晶体液（n=16）进行复苏，结果证实使用FFP显著提高了排尿量（0.44cc/kg/hr vs 0.18 cc/kg/hr, P=0.01），规范化了每小时复苏率，且没有引起严重的并发症。另有一项前瞻性双盲随机临床试验表明，富含血小板的冻干血浆可以有效促进深二度烧伤的愈合[17]。大面积烧伤后，在乳酸林格氏液中添加FFP可减少血管渗漏，有效改善烧伤大鼠的内皮功能障碍[18]。然而，FFP有可能会引起与输血相关急性肺损伤（TRALI）[19]。除此之外，在输入FFP或者其他血制品的过程中，存在病原体传播的风险；再者，输血的费用比其他胶体液更高[10]。因此，在考虑血浆作为复苏液的优点时，还需要对以上的风险进行综合评估。人血白蛋白的扩容效果比血浆更好，可以明显提高胶体渗透压，因其扩容作用强而迅速，小儿和老年患者稀释后使用较为安全[3]。并且人血白蛋白具有成本低、不需要解冻或ABO配型、降低病原体传播风险、无TRALI风险等优点[10]。当血浆来源不足时，可用白蛋白代替（推荐使用5%等渗白蛋白，也可使用10%以上高渗白蛋白，老年和小儿烧伤患者慎用高渗白蛋白）[6]。越来越多的证据表明人血白蛋白可用于烧伤患者的液体复苏。Lawrence等所述“胶体急救”，建议对晶体液需求过多的患者，给予5%的白蛋白，此法可适当降低其后晶体液的输注速率，改善液体蠕变[20]。现有证据表明，在烧伤休克复苏的前24小时给予外源性白蛋白可能与较好的预后相关[21]。一项前瞻性研究[22]，纳入91名成人烧伤患者（中位年龄为40岁，男性73%），分为白蛋白组和晶体组（30例：61例；白蛋白组%TBSA更高40.3% vs 34%；p = 0.047）。对于传统复苏无效的患者（2-3小时内持续排尿量<0.5ml/kg，或生命体征不稳定且持续输液的患者），使用25%白蛋白进行补液，晶体液组患者接受4ml/kg/%TBSA/h乳酸林格氏液（尿排量调整为0.5ml/kg/h以上），旨在比较给予纯晶体复苏液和胶体复苏液的输液总体积和复苏期间的进/出液体平衡。结果表明，烧伤早期液体复苏联用25%白蛋白治疗的患者在复苏1小时内，其进出液比从1.4±0.5ml/kg/h/%TBSA降至0.6±0.2ml/kg/h/%TBSA。抢救白蛋白的使用减少了复苏期间每%TBSA的输液量并恢复患者的终末器官灌注。
图2 胶体复苏每小时的平均入/出液比。
Eljaiek等开展的一项荟萃分析中[23]，共纳入4项研究140例烧伤患者（>20%TBSA），采用随机效应模型评估输注白蛋白与非白蛋白溶液在烧伤患者液体复苏阶段对死亡率的影响。白蛋白在前24小时的使用与严重烧伤患者生存期的增加无关，但是接受含白蛋白溶液1.0ml/kg/%TBSA的患者在复苏阶段的总输液量较低（95%CI，-1.42至-0.58）。一项荟萃分析[24]共纳入4项随机和4项非随机研究，共688名成年患者，对比了白蛋白和晶体对烧伤休克患者复苏中的应用。研究结果显示，在排除两项具有高偏倚风险的研究后，白蛋白输注与较低的死亡率有关（OR 0.34，95%CI 0.19-0.58；P<0.001），此外白蛋白组发生室间隔综合征的几率显著降低81%（OR, 0.19; P<0.001），而且呼吸系统并发症、肾功能不全、脓毒症、心血管并发症、水肿、低蛋白血症、局部感染、胃肠道和中枢神经系统并发症等方面都有获益的趋势。尽管人血白蛋白在临床上已经使用了几十年，且现有证据表明人血白蛋白可改善烧伤休克患者的预后，然而，目前证据的范围和质量仍然有限。期待更多的高质量临床试验，为人血白蛋白在烧伤患者中的液体复苏提供强有力的支撑。如血浆和白蛋白来源不足或存在应用禁忌，可适量选用非蛋白胶体溶液[6]。24小时内，人工胶体的用量一般不宜超过2000ml[3]。常用的人工胶体包括羟乙基淀粉溶液（HES）、明胶和右旋糖酐，详见表2。
表2 常用的人工胶体
虽然人工胶体可以有效扩容，但从安全性考虑出发，限制了这些胶体液在烧伤复苏中的应用。
专家评述
烧伤后应及时给患者补液治疗，避免因补液不及时或补液不足而引发感染和脏器功能不全。理想的烧伤复苏液可有效恢复血浆容量，没有副作用。临床证据显示更支持早期液体复苏应用胶体，胶体的渗透性较晶体能更好地维持血管内容积，从而减少对液体的需求量，限制未烧伤组织的水肿，有利于降低烧伤患者死亡率。为此国内也通常采用晶胶体型公式，进行烧伤后休克期液体复苏。新鲜冷冻血浆似乎是一种有效的烧伤即时复苏液，但其获益必须与它的成本、病毒传播、急性肺损伤的风险进行权衡。相比之下，人血白蛋白更便宜、更安全，已被证明可以减少复苏需求，并可以限制与水肿相关的发病率。
目前，不同液体复苏方案的安全性和有效性已得到证实，特别是天然胶体对烧伤患者有明显获益。然而现在并没有一个理想的液体复苏方案，今后需要更多的随机对照试验来明确。
国家应急医学中心主任，江南大学附属医院烧创伤诊疗中心主任，江苏省烧伤诊疗中心，救治中心主任，博士研究生导师，技术二级岗，留加学者，享受国务院政府特殊津贴专家。中华医学会烧伤外科分会主任委员、中国生物材料协会创伤修复分会候任主委、教育部创面修复工程技术中心主任、中国老年医学会烧创伤分会副会长、江苏省医学会烧伤整形分会主委、江苏省中西医结合学会烧伤专业委员会（分会）主委等多个学会任职。从事烧伤整形外科30多年，具有较高的学术水平和精湛的技术操作能力，抢救了烧伤面积大于50%的危重病人5千余例，近五年成功组织抢救20余批次突发性成批危重烧伤患者（≥5人次），救治水平达国内领先（LD50＞TBSA 98.4％，Ш°＞88%）。擅长诊治各种危急重症烧伤、烧伤后疤痕挛缩、功能畸形整复、各类急慢性伤口、复杂难愈性创面、伤口早期微创美容及早期抗疤治疗等。近五年承担国家自然基金项目、973合作项目、省重大专项等省市级以上科研项目10余项，荣获国家科技进步一等奖、中华医学科技一、二等奖、教育部科技二等奖、江苏省科技进步二等奖、三等奖等省市级以上奖项20余项。2005年、2014年、2017年先后三次荣获中华医学会烧伤外科学会为中国烧伤外科事业发展作出重大贡献奖，同时也先后荣获全国五一劳动奖章、全国“先进工作者”、“中国好人”、江苏省“有突出贡献中青年专家”、“江苏省优秀科技工作者”等多项殊荣。[1].GurneyJM, et al. Transfusion.2019;59(S2):1578-86.[2].MitraB, et al. ANZ journal ofsurgery. 2006;76(1-2):35-8.[3].烧伤休克防治全国专家共识(2020版)[J]. 中华烧伤杂志.[4].CaoYN, et al. The Chinese Journal of Burns Wounds & Surface Ulcers 2018;30(5):342-345.[5].KleinMB, et al. Annals of surgery. 2007;245(4):622.[6].柴家科,等. 解放军医学杂志,2012,37(10):925.[7].Dittrich MHM, et al. Burns. 2020;46(5):1036-42.[8].Rae L, et al. Critical care clinics. 2016;32(4):491-505.[9].Cartotto R, et al. Critical care clinics. 2016;32(4):507-23.[10].CartottoR, et al. Journal of Burn Care & Research.2020;41(2):433-40.[11].LukerJ, et al. Annals of burns and fire disasters. 2018;31(1):17.[12].Soussi S, et al. Anesthesiology. 2018;129(3):583-9.[13].Pham TN, etal. Journal of Burn Care & Research.2008;29(1):257-66.[14].Hemington-GorseS. Journal of wound care. 2005;14(6):256-8.[15].O’Mara MS, etal. Journal of Trauma and Acute Care Surgery.2005;58(5):1011-8.[16].Wiktor AJ, etal. 8 Journal of Burn Care & Research. 2020;41(Supplement_1):S55-S6.[17].Yeung C-Y,et al. Annals ofplastic surgery. 2018;80(2S):S66-S9.[18].Cruz MV, etal. Journal of Surgical Research. 2019;233:459-66.[19].Jones LM,et al. Burns. 2017;43(2):397-402.[20].LawrenceA, et al. Journal of Burn Care & Research. 2010;31(1):40-7.[21].VincentJL, et al. Journal of critical care.2016;35:161-7.[22].ComishP, et al. Burns. 2021.[23].Eljaiek R, etal. Burns. 2017;43(1):17-24.[24].Navickis RJ,et al. Journal of Burn Care & Research.2016;37(3):e268-e78.[25].HortonJW, et al. AmericanJournal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 2006;290(4):H1642-H50.[26].Myburgh JA,et al. New England Journal of Medicine. 2012;367(20):1901-11.[27].Barron ME, etal. Archives of Surgery. 2004;139(5):552-63.[28].Kato A, etal. Renal failure. 2001;23(5):679-84.[29].Mayor S. BritishMedical Journal Publishing Group; 2013.[30].袁绍华,等. 临床误诊误治. 2014, 27(7)：11-13.版权声明：本资讯旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本站对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
