​口服降糖药后血糖不达标,如何选择胰岛素?

2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择 α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。
如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标,则可进行二联治疗或三联治疗。
如三联治疗控制血糖仍不达标,则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。
—— 《中华医学会糖尿病学分会 2017 年糖尿病防治指南》

图源:丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

口服降糖药血糖不达标

   加基础胰岛素 or 预混胰岛素

1、如果患者口服药物足量(且患者注意饮食),但是:

(1)患者餐后血糖升高的幅度比餐前的血糖还是始终 > 3 mmol/L;

(2)C 肽高峰较基础 ≤ 2倍

这时口服药物直接升级到预混胰岛素成功率比较高,否则先加基础胰岛素

2、如果患者用了基础胰岛素,但患者血糖仍不达标,如何判断要不要升级成预混胰岛素?

(1)基础胰岛素治疗 ≥ 3~6个月,糖化血红蛋白 ≥ 7.0%

(2)基础用到足量,空腹血糖保持很好,但是餐后血糖增幅仍 ≥ 3 mmol/L。

(3)基础胰岛素总量已经 > 0.6 U/kg/d 。

以上三点符合一点即可用预混胰岛素。

图源:丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

基础胰岛素

用什么,怎么用

1、基础胰岛素虽然不能做到 24 小时都「平稳」,但至少 24 小时之内都有药物浓度在,所以从这个情况讲,长效胰岛素中的地特和甘精胰岛素应作为首选。

图源:丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

2、基础胰岛素注射如何起始?以下三个方法选择一个即可

(1) 经验量起始——睡前 10 个单位起始
(2)睡前注射一次 0.2 U/kg/d
(3)空腹血糖有多高,就起始多少

图源:丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

3、最关键的是调节

很多医生不敢调节,比如:担心加 4 个单位患者会低血糖。

但要记住:基础胰岛素就算加了 4 个单位,也是平均分配到 24 小时,每小时仅多零点几个单位,所以无需过多担心。

「 2468 方案」

图源:丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

使用基础胰岛素记住这个口诀:空腹为先,2 单位(指「2468」)上下,注意凌晨,鉴别苏木杰,(和口服药物)灵活搭配。

  预混及预混类似物 

选什么,怎么用

目前最常用的就是预混胰岛素类似物由于它能更好地模拟早相胰岛素分泌,同时提供基础胰岛素,所以它起效更快、使用后更好控制餐后血糖、使低血糖发生率更低。

预混胰岛素如何起始?

0.2~0.4 U/kg/d 或 10~12 U/d ,按 1:1 分配到早餐前和晚餐前。

图源:丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

后续如何调节,也参考上方「2468」方案。

图源:丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

老师有话说 ——

回到临床实践,务必关注患者的生活,不能只盯着患者的血糖,更不能看到患者血糖高就加胰岛素,看到患者血糖低就减胰岛素。

一定要和患者交流,不明确的血糖波动一定要问患者:半夜有没有出汗,半夜有没有饥饿感,来排除有没有苏木杰现象。

一旦患者餐后血糖突然高了,一定要问吃了什么东西。运动、情绪波动、妇女在月经期间都会造成血糖波动,所以不要认为「胰岛素」是僵化的调节,一定要个体化调节。

以上内容来自丁香公开课课程 ——《如何调节糖尿病患者胰岛素剂量》,讲师:上海市第一人民医院主治医师,林毅。
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