农村抗生素滥用确是基层医院的错 却并非利益驱使
有人戏称，我们是被抗生素毁掉的一代人。虽有点危言耸听，但也部分反映了中国抗生素滥用事态严重，中国农村则更是重灾区。2019年1月，西北大学的学者发表在《J Antimicrob Chemother》的一项研究再次揭示，不合理处方抗生素在中国农村的基层医疗机构中比较常见。比较意外的是，研究提示，诊断知识缺乏是不必要抗生素处方的主要驱动因素，而非大家默认的利益驱动。
抗菌素耐药（AMR）对全球公共卫生健康构成了严重威胁，部分原因是由于抗生素滥用。截至2010年，中国成为仅次于印度的全球第二大抗生素消耗国家。相关研究也监测到中国地区各种常见细菌耐药菌株快速传播，中国成为抗菌素耐药的最大始作俑者之一。
基层医疗机构过量使用抗生素是抗生素消耗的主要来源。既往有研究估计，中国近一半的门诊病人处方了抗生素，高达85%的患者在中国农村。使用临床记录确定临床使用不合理处方的研究估计，农村门诊61%的抗生素处方不合理。
现有的研究显示，基层医疗服务者的抗生素处方率较高，然而并无临床不合理使用抗生素或抗生素处方驱动因素的直接证据。使用患者记录中报告的症状和诊断来确定不合理的抗生素处方，可能会因记录不准确或不完整以及诊断错误而变得复杂。不同的疾病病例和患者遇到不同的医生，可能进一步导致所估计的过度处方决定因素有所偏差。
西北大学的研究者再次评估了中国农村基层医疗机构服务提供者的临床不合理处方抗生素情况。研究者招募了没有事先告知诊断的标准化患者（SP），这些患者表现为3种固定疾病，均无处方抗生素的适应证。
研究者比较了同一基层医疗提供者在与标准化患者交流，以及在配对的评估诊断和治疗知识对照共三种情况下的抗生素处方，从而评估因缺乏诊断知识、治疗知识和导致医疗服务提供者违背最佳实践知识而过度处方的因素。
总体来说，221/526个（42%）标准化患者不合理处方了抗生素。
与标准化患者交流相比，配对对照的处方率降低了29%（42% vs 30%；P＜0.0001）。
与同时评估了诊断和治疗知识的对照相比，告知诊断的对照的处方率降低67%（30% vs 10%；P＜0.0001）。对照的抗生素处方与诊断过程质量（完成列表）测量指标负相关。
因此，不合理处方抗生素在中国农村的基层医疗机构中比较常见。虽然很大比例的过度处方是由于与药品销售相关的金钱激励和患者主观感觉需求等因素造成，但该研究结果提示，诊断知识缺乏是不必要抗生素处方的主要驱动因素。
该研究提示，仅培训抗菌素耐药风险和正确使用抗生素，这样的干预可能无效。然而，通过干预提高中国农村基层医疗机构的诊断能力，可显著减少对患者的不合理抗生素处方。出台改善中国农村基层医疗服务提供者诊断能力的措施，势在必行。
（选题审校：何娜 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）