ACS患者PCI后全剂量输注比卢伐定 抗凝的度刚刚好
2019年2月，意大利、瑞士和比利时学者发表在《J Am Coll Cardiol》的一项研究，调查了急性冠脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后比卢伐定输注全剂量方案或低剂量方案的有效性和安全性。
为了防止围手术期血栓形成，抗凝治疗对PCI术必不可少。PCI联合围手术期抗凝和抗血小板治疗，可改善ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者的临床结局。然而，接受侵入性治疗的ACS患者出血风险增加，并且可能与死亡率升高相关。
与普通肝素（UFH）合并或不合并糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPIs）相比，PCI术中使用比伐卢定可减少出血并发症。此外，在STEMI患者中，虽然30天时主要心血管不良事件（MACE）无差异，但比伐卢定与急性支架血栓形成（ST）较多相关；在NSTE-ACS患者中，尤其是延迟口服P2Y12抑制剂的患者，围手术期心肌梗死（MI）的倾向则更高。
PCI后经验性延长比伐卢定输注，可能是减少比伐卢定相关缺血风险的一种潜在安全措施。然而，证据仍然有限。
意大利、瑞士和比利时学者进行的该项研究，在合并或不合并ST段抬高的ACS患者中，评估了PCI后比卢伐定全剂量方案或低剂量方案的有效性和安全性。
该MATRIX项目，由操作者自行决定分配患者PCI后进行或不进行比卢伐定输注，输注方案为全剂量（≤4h，1.75mg/kg/h）或低剂量（≤6h，0.25mg/kg/h）。
主要终点为紧急靶血管血运重建、明确支架血栓形成或净不良临床事件（全因死亡、心肌梗死或卒中的复合，或大出血）组成的30天复合结局。
主要结局的累积发生率
在被随机分配的3610名患者中，1799人分配至PCI后输注比卢伐定组，1811人分配至PCI后不输注比卢伐定组。612人PCI后给予比卢伐定全剂量方案（STEMI 399人，NSTE-ACS 213人），1068人给予了低剂量方案（STEMI 519人，NSTE-ACS 549人）。
在PCI后接受或不接受比卢伐定的STEMI或NSTE-ACS患者中，首要结局无差异。然而，多变量调整（率比，0.21；95% CI，0.12~0.35；P＜0.001）或倾向得分调整（0.16；0.09~0.26；P＜0.001）后，与比卢伐定低剂量方案相比，全剂量方案与主要终点显著降低相关。
与PCI后不输注或肝素相比，PCI后比卢伐定全剂量方案与结局改善相关，且在各类型ACS患者中均一致。
因此，合并或不合并ST段抬高的ACS患者中，PCI后输注或不输注比卢伐定主要终点无差异，但是与PCI后不输注、低剂量输注或输注肝素相比，PCI后卢伐定全剂量输注与结局的改善相关。
该研究显示，多变量或倾向性评分调整后，与仅手术中接受比伐卢定/普通肝素+临时糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的患者相比，PCI后继续接受全剂量比伐卢定的患者的结局有所改善。与PCI后未输注比伐卢定组相比，PCI后比伐卢定全剂量组结局改善，原因在于MI和出血率较低。此外，与普通肝素±糖蛋白IIb/IIIa抑制剂相比，PCI后比伐卢定全剂量组的全因和心血管死亡终点也更佳。
抗凝治疗就好比在走钢丝绳，需平衡好出血和血栓形成。抗凝过度，出血增加；抗凝不足，血栓形成增多。该研究显示，ACS患者PCI后全剂量输注伐卢定，抗凝的度刚刚好。
（选题审校：闫盈盈 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
相关链接：J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 26;73(7):758-774.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30784669