阿司匹林一级预防又担心出血？新模型可准确预测出血风险
许多心血管风险预后模型可用于评估阿司匹林的绝对获益，但是没有评估其可能的出血风险危害的模型。为此，2019年2月，发表在《Ann Intern Med》的一项前瞻性队列研究，建立了一种能预测阿司匹林一级预防相关出血风险的新模型。
网络上流传这样一种说法：“过了40岁，床头需放'救命三宝’，其中一宝就是阿司匹林。”血栓栓塞事件是心血管病致死致残的主要机制之一。长期以来，阿司匹林一直是心血管疾病二级预防的基石。但不同于二级预防，阿司匹林一级预防的地位一直存在争议，主要由于获益和风险难以权衡。
古往今来，任何医疗手段的成败都取决于严格的适应人群和严格的使用规范。如何权衡获益和风险，保持阿司匹林的药效优势而最小化出血风险，让其用在最适当的人群尤为重要。然而，现在有评估阿司匹林获益的工具，缺乏评估出血风险的利器。
该发表在《Ann Intern Med》的研究，就旨在建立可预测阿司匹林一级预防心血管疾病出血风险的模型。
该研究在新西兰初级医疗机构中进行。研究队列由385191名30~79岁的人组成，这些人于2007~2016年评估了心血管疾病风险。具有阿司匹林适应症或禁忌症的患者，以及已经接受抗血小板或抗凝治疗的患者，排除在外。
按照性别，研究人员开发了Cox成比例风险模型来预测大出血风险。
在参与者首次满足排除标准的最早日期、死亡日期、研究结束日期（2017年6月30日），对参与者进行了审核。
模型主要包括以下预测因素：人口统计学特征（年龄、民族、社会经济剥夺）、临床测量指标（收缩压和总高密度脂蛋白胆固醇比值）、早发性心血管疾病家族史、既往病史（吸烟、糖尿病、出血、消化性溃疡、癌症、慢性肝病、慢性胰腺炎、酒精相关疾病）、用药情况（非甾体抗炎药、糖皮质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）。
结果显示，在1619846人年的随访期，4442人发生大出血事件（其中的313人（7%）为致命性）。
主要模型预测，女性中位5年的出血风险为1.0%（IQR，0.8%~1.5%），男性中位5年的出血风险为1.1%（0.7%~1.6%）。预测-对比-观察事件发生率图表显示，整个风险范围具有良好的校准。
但该研究也存在一定局限性，即数值缺失较多，血红蛋白水平、血小板计数、体重指数被排除在主要模型之外，并且模型未在非新西兰人群中进行外部验证。
因此，作者认为，在考虑阿司匹林一级预防心血管疾病的人群中，该研究建立的出血风险预测模型可用于评估阿司匹林的绝对出血危害。
对于阿司匹林预防心血管疾病，想要获益远超风险，依赖于准确估计未来血栓和出血事件风险的能力。上述预测阿司匹林用于一级预防出血风险的新模型无疑可以一定程度上估计未来的出血风险。
在一篇随刊社论中，研究者也认为，这项分析为阿司匹林用于一级预防心血管疾病个体化决策提供了更多的证据，或是该更新决策模型了。
总之，临床医生应加强阿司匹林相关出血的防控，权衡风险与获益，合理选择适宜人群，正确使用阿司匹林防治心血管疾病。
（选题审校：门鹏 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：Ann Intern Med. 2019 Feb 26.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30802900