【中国肺癌报告2019】张毅教授：肺癌的微创外科治疗新进展
自 1933 年 Graham 成功完成世界第一例肺癌切除术至今，肺癌的外科治疗取得了巨大进步。20 世纪 90 年代初，以电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）为主的微创胸外科的兴起，又使得肺癌外科治疗再次快速发展。
目前，外科手术仍是早期肺癌治疗的首选方法，它是惟一可能治愈肺癌的手段。手术适应证主要根据患者自身情况及尽可能精确的临床和或病理分期决定，根据第8版肺癌分期标准，肺癌 TNM 分期中较早期如Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲa 期的患者最适合手术治疗。且随着早期病变特别是GGO病变的逐渐增多，多数胸外科医生认为 VATS 将逐渐成为胸外科手术的主角，传统开胸手术将成为其补充。肺叶切除伴淋巴结清扫术为目前广泛认可的标准手术方式。
随着肺癌早期筛查的不断普及，临床上可手术的早期肺癌患者不断增多，VATS 作为早期肺癌的标准治疗手段之一而快速发展。与传统开胸手术相比，VATS 具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、对心肺功能影响较小、恢复快及符合美容要求等优点。
VATS手术切口的改变：胸腔镜肺叶切除术因切口数量的不同主要分为 3 孔 VATS、单操作孔 VATS（single utility port VATS，SUP-VATS）、单孔 VATS （single port VATS，SP-VATS）及多孔 VATS（4 孔及以上），所有操作均在胸腔镜下完成，不撑开肋骨，实施解剖性肺叶切除和淋巴结清扫或采样。3孔 VATS 作为经典胸腔镜设计方案，更符合 VATS 特点，操作简便易掌握，目前应用最为广泛。单操作孔 VATS（single utility port VATS，SUP-VATS）目前很多单位在开展。单孔 VATS （single port VATS，SP-VATS）也逐渐增多。近远期效果未见差异，但是单孔 VATS （single port VATS，SP-VATS）术后疼痛感轻于其它术式。
自 1992 年 Roviaro 首次报道了完全胸腔镜下肺叶切除术至今，学者们对 VATS 从手术切口与手术方式上进行了不断地优化与改进。其主要适应于周围型非小细胞肺癌，病程处于早期者疗效更佳，甚至部分肿瘤直径5 cm 的非小细胞肺癌行全胸腔镜下肺叶切除也是合理可行的。
传统开胸肺癌根治术视野为三维直视立体视野，允许多角度观察胸腔内脏器及周围毗邻，并且可以直接触觉病灶情况，利于术者更好的完成手术。而电视辅助胸腔镜手术(多孔)，术者视野则为二维视野，且容易在屏幕中形成镜像，对于不熟练胸腔镜手术的医生来说，视觉适应成为一个障碍，进而可能增加手术时间。另外，单孔电视辅助胸腔镜手术 (SPVATS)肺叶切除，器械与胸腔镜头平行置入，提供了与开胸手术相同的视觉角度，相同的矢状面，利于术者适应屏幕视觉转换，手术器械直接指向靶组织，对于年轻且熟悉开胸手术的医生更容易掌握与学习。近些年，3D 胸腔镜逐渐应用于微创肺癌手术中，它不仅观察局部微小结构更清晰，定位更准确，而且可减少出血、误伤神经或各类手术并发症。2015 年有学者报道了世界上首例裸眼 3D(不需要3D 眼镜)胸腔镜肺癌手术。单孔电视胸腔镜手术治疗肺癌是微创胸外科的进一步提升，也是对传统胸腔镜手术方式的有益补充。对医生来说，单孔下操作可以减少手术参与者，节约人力资源及手术物品资源，充分体现微创理念。对患者来说，单一切口，可以减轻病人的心理负担，利于术后更好的恢复。对于像高龄伴心肺等脏器功能减退不适合开胸手术的患者，单孔微创下手术，更利于患者术后康复。许多文献资料研究分析，单孔VATS 产生更少的术后疼痛和感觉异常。单孔胸腔镜手术治疗肺癌正逐步发展，更微小的切口，更短时间的康复，也体现了快速康复外科的理念。但单孔 VATS 容易产生器械打架，对技术要求更高，进而可能增加手术时间。单孔胸腔镜出现创新思路，如剑突下和胚胎自然腔道内镜手术，辅助非插管手术，复合手术室图像引导和电磁导航支气管镜的应用等，这些新技术促进了单孔胸腔镜技术的发展。随着技术发展，三维图像系统不断改进，使成像更加立体，更加接近自然视觉，也更容易适应。
胸腔镜下肺段切除较肺叶切除复杂，这可能跟每一肺段的解剖特点有着直接关系，比如背段、左上叶舌段切除跟传统式开胸手术一样，技术上操作易行，而上叶固有段、下叶前基底段及下叶其他基底段切除相对难度较大，因此胸外科医生应重视肿瘤的具体位置及解剖特点。由于环境空气的质量逐渐下降和长期大量吸烟，高龄肺癌患者增多，可能同时合并慢性支气管炎和肺气肿等疾病，因此近年来美国 NCCN 指南对非小细胞肺癌治疗(肺段或肺楔形切除)作出明确规定:肺功能差或因其他重要合并症不能耐受肺叶切除者;周围结节直径≤2 cm 并至少符合以下标准其中 1 项:组织学类型为单纯细支气管肺泡癌 (2B 类)，CT 检查显示结节≥50% 表现为毛玻璃样改变 (2B 类 )，影 像 学 检 查 证 实 肿 瘤 倍 增 时 间 较 长 (≥400 天，2B 类)。全胸腔镜下肺段切除也应作为胸外科常规手术。
在过去的十几年中，肺叶切除加区域淋巴结清扫被认为是早期肺癌最佳的治疗方案，而亚肺叶切除术包括肺段切除术和肺楔形切除术等则作为一种补充的手术方式，主要用于不能耐受肺叶切除的心肺功能不佳的老年肺癌患者。亚肺叶切除术可以保存更多的肺功能，但存在肿瘤切除不彻底导致手术后局部复发的风险。
解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为 ：①患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险 ；② CT 提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧 1/3），且病变直径≤ 2 cm，并具备以下任一特征：病理证实为腺癌；CT 随诊 1 年以上高度可疑癌；CT 提示磨玻璃样影中实性成份≤ 50% ；③切除肺组织切缘距离病变边缘≥ 2 cm 或切缘距离≥病变直径，术中快速病理检查结果为切缘阴性；④在决定行亚肺叶切除术前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前，早期肺癌亚肺叶切除术尚处于临床研究阶段。
早期病变（Ⅰ期），特别是实性成分少于50%的GGO病变，目前有一些研究是单纯行肺段切除或楔形切除（亚肺叶切除），远期生存与肺叶切除没有显著差异。但是在还没有大型临床研究证实之前，肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫仍是非小细胞肺癌标准术式。
吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）ICG 是一种水溶性分子，静脉注射后可迅速强烈地和血浆蛋白结合，且很快从血流中被清除，由肝脏摄取，排泄于胆汁。ICG 在体内无代谢产物，以原形排出。荧光成像原理：当 ICG 结合蛋白暴露在 750～810 nm的激发光源下时，它发出的荧光峰值在 840 nm 左右。因为这个波长是极少会被血红蛋白或水吸收，含有 ICG 的结构可以通过拥有敏感的红外光和适当滤波的摄像机捕捉，但仅可视距体表 5～10 mm 的距离。
“荧光腔镜”就是将吲哚菁绿同荧光成像相结合的先进腔镜技术，具体就是将无放射性、无毒副作用、排泄快且不参与体内化学反应的荧光造影剂吲哚菁绿通过静脉注射，与血红蛋白或白蛋白结合后释放荧光，从而在手术中利用血管内荧光染色进行肺段段间平面的判定、淋巴结标记、血运检测等，使病灶即刻“无处遁形”，实现术中实时评估、手术操作、观察同步进行，缩短手术时间，最大限度减少正常肺组织的损伤，保留患者肺功能。
肺段切除术的一大难点就是段间平面的判定。传统方法是使用通气-塌陷法，该方法有3 大弊端: ①对麻醉要求高，要求有熟练的麻醉师配合; ②空气可以通过Kohn 孔向邻近肺段弥散，因此准确性并不是特别好; ③膨胀的肺组织会严重影响手术视野，延长手术时间。荧光腔镜可以精准探测到组织中存在的吲哚菁绿，通过图像融合技术，区分出有吲哚菁绿和缺乏吲哚菁绿的组织; 目前 ICG 已经被广泛应用于各种外科手术中，如脑外科的脑动脉瘤、脊髓血管畸形、脑血管搭桥，普外科的解剖性肝切除术、乳腺癌的前哨淋巴结定位，胸外科的胸交感神经显像。而在胸外科领域，荧光腔镜技术因其独特优势被越来越多胸外科医生所认可。
伴随CT 影像技术的进步以及肺癌筛查的开展，肺磨玻璃结节的检出率不断增高。目前，针对肺磨玻璃结节的外科处理已逐步成为胸外科临床工作的重要组成部分。由于肺磨玻璃结节体积较小、缺乏实性成分等因素，胸腔镜术中常常出现肺结节辨认困难，无法定位靶灶，给胸腔镜手术带来不少挑战和困难。为解决肺磨玻璃结节胸腔镜术中辨认困难的问题，目前出现了一系列肺结节辅助定位方法，应用比较广泛的主要包括Hookwire、微弹簧圈定位法，以及医用生物胶定位。这些定位方法各自存在其优势与不足，以及相应的适用范围，目前尚缺乏针对肺磨玻璃结节定位开展的临床指南，如何针对自身医院条件及患者情况，选择最佳的肺结节定位方法，在一定程度上困扰着胸外科医师。
Hookwire 与微弹簧圈定位是目前临床上应用最多的肺结节术前辅助定位方法，两者原理类似，通过术前在CT 引导下经皮置入金属标志物，将标志物直接锚定于靶结节邻近肺组织表面；术中通过识别肺表面标志物定位结节位置，确定肺组织切除范围。此两种定位方法操作简单，无需特殊辅助设备，易于基层推广、普及。但是，由于Hookwire与微弹簧圈最初设计目的均非用于肺结节定位，在肺结节定位中暴露一定问题，包括标志物脱漏、移位、气胸等；多项研究针对标准Hookwire 及微弹簧圈定位进行了改良。Hookwire 及微弹簧圈定位相关并发症主要包括气胸、肺内血肿、胸壁血肿、脱钩、定位针移位至皮下、肌肉间，以及咯血等，气体栓塞偶见报道。由于定位操作需术前在CT 室开展，增加患者手术准备操作；同时，在等待手术过程中，穿刺相关并发症存在加重可能。总的来说，标志物脱落、移位导致的定位失败，以及穿刺过程引起的组织损伤，是外科医师主要担心的方面。
医用胶是指以α-氰基丙烯酸正辛酯为主体，添加聚甲基丙烯酸甲酯而成的一类生物制剂。能够强力黏合机体组织，且速度快，无毒副作用，安全性高。通过CT引导下将医用胶注射到肺结节的附近，术中通过手指或者腔镜器械感受定位胶与肺组织密度差异从而找到肺结节并行切除。该定位方式直接，成功率较高，且医用胶本身黏合力强，不存在弹簧圈等定位后脱钩的现象；由于其为无毒副作用的医用胶较金属植入物来说，患者更易接受，具有简单、经济、实用等优点。但医用胶定位刚刚兴起，开展时间相对较短，且需要一定的学习曲线，尚需更多的统计学数据去验证。
肺癌微创外科治疗从传统开胸手术到胸腔镜的出现及广泛应用，逐渐发展到今天的单孔胸腔镜，切除范围也从开始的全肺切除到标准肺叶切除，以及今天的解剖性肺段切除，其进展得益于科学技术的快速发展以及全体胸外科医生的不懈努力，相信随着多学科不断融合以及科研成果的不断转化，越来越多的新技术将应用于肺癌微创外科的治疗当中。
张毅教授简介
首都医科大学宣武医院肿瘤诊疗中心
首都医科大学宣武医院胸外科主任
首都医科大学胸外科学系副主任
中国医促会肺癌预防与控制分会副主任委员兼秘书长
中国医药教育协会胸痛专业委员会副主任委员
中国医药教育协会医学教育委员会副主任委员
中国医促会胸外科分会常委
国际肿瘤微创联盟标准专委会副主任委员
中关村精准医学基金会胸外科专业委员会主任委员
北京医学会胸外科学分会常委
北京医师协会胸外科专科医师分会常务理事
中国医师协会内镜医师分会胸外科内镜与微创专业委员会理事中国老年学学会老年肿瘤专业委员会肺癌分委会常务委员
世界华人医师协会智慧医疗专委会智慧胸科学组组长
北京中西医肿瘤防治技术创新联盟副会长
中华冷冻治疗学会理事
首都医科大学肿瘤学系肺癌学组副组长
中国肺癌杂志编委
中国微创外科杂志常务编委