图文详解 | 甲状腺结节良恶性评估
导读
“甲状腺结节”指影像学不同于甲状腺正常组织的任何病变，这种严格的定义不包括可触及的甲状腺病变。甲状腺结节患者可表现为有症状者（不常见），大多数表现为无症状，通过触诊发现；另有无症状者通过解剖成像或尸检发现。临床上甲状腺结节通过临床检查、解剖成像和尸检结果分成甲状腺孤立结节和多发结节。
流行病学研究表明，碘充足地区大约5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。不过，因其他指征行颈部/颈动脉超声（US）、CT或MRI时报道的甲状腺结节发病率高达70%。其中女性和老年人群患病率最高。事实上，60岁以上人群约50%可检测到甲状腺结节的存在。甲状腺结节的可能病因如下表所示。
大多数甲状腺结节是良性的，只有7%-15%是恶性的。但对于伴有一个或多个甲状腺结节的患者仍应注意恶性肿瘤风险的评估。除了详细的临床评估、个人和家族病史，最基本的评估工具为甲状腺显像。首选的诊断技术是甲状腺超声，随后根据结节的超声特征及最大尺寸，决定是否应行细针穿刺细胞学检查（FNAC）。在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。甲状腺结节恶性肿瘤风险分类如下。
对于甲状腺结节来说，超声影像学检查非常重要，下表总结了可疑恶性和良性的超声特征，是后面考虑是否进行穿刺诊断的参考依据之一。
甲状腺超声应注意评估以下方面：
甲状腺大小（总的大小、各腺叶和峡部）。正常成人甲状腺叶长度约4cm，宽约2cm和厚度约1cm。
甲状腺实质（均质，非均质）。正常情况下，甲状腺实质均匀。
结节数量、位置、大小（三维）、形状、结节边缘特点等。
中央或两侧颈部淋巴结存在和特点。
那么，这些超声影像都是什么样的呢？举例说明。
高回声、等回声和低回声
按照结节内部囊实结构所占比，可以大致将结节分为：囊性、囊实混合性和实性三类。按照实质部分回声可以将腺瘤分为高回声、等回声以及低回声。用乳头状癌举例，其中多数为实性结节，随着液化部分增多，结节恶变的可能性在下降，完全囊性的结节癌变的几率为0%。由于判断囊实结构比带有一定主观因素，因此按照囊实比值判断结节恶变的可靠程度低。但是近年表现为囊实混合性的乳头状癌比例有所增加（图1-3）。
彗星尾和微钙化
以往研究多认为钙化是一个需要警惕的超声特征，出现钙化的结节恶变的可能性是非钙化结节的1倍。而一旦钙化出现在单发、实性、低回声结节，其诊断为恶性结节的可能性接近80%。
乳头状癌就可以出现各种类型的钙化，以微钙化多见。受仪器分辨率限制，诊断医师认知和判断能力等诸多因素影响，许多结节内部的微小强回声灶被误判为微钙化。微小强回声灶是指甲状腺结节内部存在直径小于2mm且不伴有声影的强回声，包含了胶质钙化或者微钙化等形式。研究发现强回声灶可能出现于下述几类结节：①滤泡增生囊肿，强回声灶多是胶质钙化或胶质结晶，游离于液化区，呈圆形或者类圆形，后方彗星尾征呈倒三角形（图4）。②复杂的囊性结节，多以两种形式存在，一种是呈扁长形黏附于纤维分隔，后方伴或者不伴彗星尾征；另一种是散布在坏死碎屑或实质部分，圆形，多数伴有彗星尾征。③以乳头状癌为主的恶性肿瘤，微钙化作为诊断恶性肿瘤的指标，特异性最高（85.8%～95%），阳性预测率也较高（41.8%～94.2%）。
图4 滤泡增生囊肿二维灰阶纵断面显像，无回声内部见微小强回声伴彗星尾征
病理学认为砂砾体并非乳头状癌特有，很多良性病变，如滤泡状瘤以及桥本甲状腺炎等疾病也可出现，但是如果砂砾体同时满足下列条件：圆形或者球形分布；呈同心板层状钙质沉积；位于肿瘤间质或者淋巴腔隙内部，则乳头状癌的诊断基本确立。同时并非所有乳头状癌均存在砂砾体，其存在于40%～50%的乳头状癌。微钙化诊断乳头状癌的超声敏感性并不高，而特异性却较高。如果微钙化体积越小，数目越多，则诊断可靠性越高。乳头状癌也会出现粗大钙化。粗大钙化诊断价值低于微钙化，但是其出现率不低，很多情况下是合并微钙化一起出现（图5）。
以往研究常认为环状钙化是由于营养不良导致的，多见于良性结节。现有研究发现，具有周边钙化的结节中恶性占18.5%，良性占81.5%，由此可见并不能因为结节表现为周边钙化而放松对结节的随访。
火焰山
学者将甲状腺结节的血流分布情况分为四级：一级，结节无血流；二级，结节仅有周边血流；三级，中等量血流由周边通入结节；四级，结节血流丰富。研究认为彩色多普勒在甲状腺结节的良恶性诊断中有较高的价值，三、四级血流分布形态是恶性肿瘤的特征性表现（图6）。很多研究对血流分布形态的预测价值进行评估，结论各不相同。单纯以血流分布形态作为良恶性鉴别诊断标准，诊断价值并不高。
图6 甲状腺乳头状癌彩色多普勒纵断面显像，血流分布呈混合型，低回声部分血流较丰富
枣核
甲状腺结节可疑恶性超声特征中提到结节纵横比（A/T）≥1，有的情况下是测量上下/前后径比值（L/A）＜1，同样具有参考意义，在超声图上看就像一个立着的枣核一样，很典型（图7）。这个特征在乳头状癌比较敏感，而且乳头状癌在甲状腺癌中所占比例很高（80%），因此这一条超声特征具有一定的意义。
图7 甲状腺乳头状癌二维灰阶纵断面显像，A/T比值＞1
细针穿刺细胞学检查（FNAC）诊断甲状腺非滤泡性结节具有高度特异性，但对粗钙化、环状钙化、滤泡性结节和囊性结节检出率不高。FNAC的推荐建议如下：
良性结节：不推荐FNAC用于诊断；
极低度可疑恶性：直径＞2cm的结节推荐FNAC；
低度可疑恶性：直径＞1.5cm的结节推荐FNAC；
中度可疑恶性：直径＞1cm的结节推荐FNAC；
高度可疑恶性：直径＞1cm的结节推荐FNAC。此类最大直径0.5-1cm的结节有恶性指征也可FNAC。
多数甲状腺腺瘤（起源于甲状腺滤泡的良性肿瘤）患者甲状腺功能及相关抗体可在正常范围，功能性腺瘤患者可出现三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）升高，促甲状腺素（TSH）可降低或正常，甲状腺吸碘率增高。判断有无甲状腺功能异常，TSH水平升高，分化型甲状腺癌风险增加。
对于甲状腺结节主要的影像检查，2016年《甲状腺结节影像检查流程专家共识》给出了以下管理流程：
甲状腺结节初诊及术前影像检查流程图
参考资料：
[1] Paschou SA,Vryonidou A,Goulis DG.Thyroid nodules: Α guide to assessment, treatment and follow-up.Maturitas 2017 Feb;96:1-9.
[2] 邬宏恂、包建东. 甲状腺疾病超声诊断图谱[M].天津：天津科技翻译出版有限公司.
[3] 陈家伦，宁光，潘长玉，孟迅吾，陈名道. 临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社.
[4] 甲状腺结节影像检查流程专家共识.中华放射学杂志.2016,50(12):911-915.
责任编辑 | Zelin