肺奴卡菌病

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肺奴卡菌病

奴卡菌菌属常见有星形奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、豚鼠耳炎奴卡氏菌等。肺奴卡菌病是由奴卡氏菌引起的一种少见但严重的肺部化脓性疾病，多由呼吸道侵入而发病，临床容易漏诊误诊。痰涂片发现串珠样和分枝状菌丝的奴卡氏菌，培养出奴卡氏菌是确诊的依据。

奴卡氏菌属革兰氏需氧放线菌，为腐物寄生性的非致病菌，免疫缺陷性疾病或长期应用皮质醇类激素、 免疫抑制剂和广谱抗生素者可引发条件致病菌感染。该病菌主要通过呼吸道、皮肤伤口侵入人体，局限于 某一器官或组织形成奴卡菌病（Nocardiosis），以肺奴卡氏菌病（Pulmonary nocardiosis）发病率最高[1]。

影像学与临床

肺奴卡菌病病理改变为化脓性变化，化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细 胞、组织细胞浸润，组织坏死并形成脓肿，在脓肿内可发现菌丝。

1、肺奴卡菌病的临床症状无特异性，咳嗽，咳痰为其主要症状；咯痰带血。

2、肺是奴卡菌最常见的受侵犯器官；

3、肺奴卡菌病影像学的改变为局限性斑片、结节影，病灶以中下部为主。病灶分布以肺外带为主，中下肺野较明显（与结核区别）。

4、因病变为化脓性感染，病变坏死空洞较为常见，出现空洞、肺段或肺叶浸润和胸腔积液。

▲病例1：为艾滋病并发多种机会性感染的病例，同时存在结核分枝杆菌、念珠菌、革兰氏阳性细菌和奴卡氏菌等感染,经痰涂片和痰培养发现奴卡氏菌后，才确诊左下肺奴卡氏菌病。在抗感染和抗结核治疗的基础上，加用复方磺胺甲恶唑治疗，取得一定疗效,2012.7.11复查病灶吸收减少[2]。

▲病例2：双肺散在片状模糊影， 局部有空洞形成[3]。

▲病例3：双侧胸腔积液，右侧显著，部分包裹，治疗2周后积液减少[3]。

▲病例4：一列胃癌合并肺奴卡菌病，左肺下叶大片状实变影，合并胸腔积液，邻近肺膨胀不全。左侧胸腔积液穿刺术，抽出米白色粘稠脓液，留置胸腔闭式引流管持续引流，脓液送培养示：盖尔森基兴奴卡氏菌[6]。

▲病例5：

病例：4月13日肺CT：两肺磨玻璃影，团片及结节影部分 实变，两肺多发空洞，呈蜂窝样改变，以中下肺为主。4月22日肺CT：双下肺病灶较前增多， 血管气管束增粗，双侧胸腔积液。

图1：4月20日痰培养特殊染色：革兰氏染色阳性；

图2：弱抗酸染色均为阳性，可见串珠样分枝状菌丝。

▲病例6：奴卡菌病治疗前后CT变化。

图1：2015年10月10 日：双肺多发空洞结节影，双肺少量斑片、条索影，考虑感染病变可能，真菌感染不除外。

图2：2015年10月21日：病灶较前部分吸收。

图3：2016年4月30日：右肺上叶前段近肺门处见形态不规则软组织密度影，边缘模糊，周围见多发小结节影。

病例5-6来源：魏妍荣，文 婕 .肺奴卡氏菌病 2 例并相关文献复习[J].重庆医科大学学报.2018.43(6):873-876.

 

诊断

肺奴卡菌病诊断主要依据是奴卡菌的分离与鉴定，病原学检查为诊断的金标准[4]，该病生长缓慢，一般要求培养4周，研究认为，涂片见到革兰染色阳性及改良抗酸染色阳性分支杆菌，可初步诊断为奴卡菌感染[5]。

肺奴卡菌病是一种罕见、危重疾病，对于免疫缺陷的患 者，奴卡氏菌是常见的重要条件致病菌。对于有易感因素者， 常规经验性抗生素治疗无效的肺炎，需考虑奴卡氏菌感染的 可能，早诊断、早治疗才能降低病死率。

治疗

对奴卡菌属敏感的抗菌药物包括磺胺类，氨基糖苷类，部分头孢菌素类，碳青霉烯类和喹诺酮类，因此，这些药物是治疗奴卡菌病的主要药物，可以单用或联用。奴卡菌病的疗程较长，不应少于半年，有迁徙性脓肿或免疫功能低下的患者应持续治疗1年，以防潜在病变复发。

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参考文献：

[1] [1] Welsh o,Vera-Cabrera L,Salinas-Carmona MC．Current treatment for nocardiainfections[J].ExpertOpin Pharmacoth er,2013,14(17):2387-2398．

[2] 周世明.艾滋病合并肺奴卡菌病１例[J].中国艾滋病性病.2013,19（5）：373-374.

[3] 于海建 廖小明 戴明.等.肺部奴卡氏菌感染 2 例报道[J].甘肃医药.2018,37（4）:380-382.

[4] 冉鸿,胡文友,孟雄,等.肺奴卡菌病1例[J].第三军医大学学报,2011, 2(3):261-265.

[5] Hadano Y,Ohamagari N,Suzuki J,et al.A case of pulmonary nocardiosis due to nocardia cyriacigeorgica with prompt dignosis by gram stain[J].Nihon Kokyuki Gakkai zasshi,2011,49(8):592-596.

[6] 单崇武，李 晶，冯五金.等.胃癌肝转移合并肺奴卡氏菌感染1例诊疗探讨[J].临床医药文献电子杂志.2020.7（44）：176-177.

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