肺奴卡菌病

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肺奴卡菌病

奴卡菌菌属常见有星形奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、豚鼠耳炎奴卡氏菌等。肺奴卡菌病是由奴卡氏菌引起的一种少见但严重的肺部化脓性疾病,多由呼吸道侵入而发病,临床容易漏诊误诊。痰涂片发现串珠样和分枝状菌丝的奴卡氏菌,培养出奴卡氏菌是确诊的依据。
奴卡氏菌属革兰氏需氧放线菌,为腐物寄生性的非致病菌,免疫缺陷性疾病或长期应用皮质醇类激素、 免疫抑制剂和广谱抗生素者可引发条件致病菌感染。该病菌主要通过呼吸道、皮肤伤口侵入人体,局限于 某一器官或组织形成奴卡菌病(Nocardiosis),以肺奴卡氏菌病(Pulmonary nocardiosis)发病率最高[1]。
影像学与临床
肺奴卡菌病病理改变为化脓性变化,化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细 胞、组织细胞浸润,组织坏死并形成脓肿,在脓肿内可发现菌丝。
1、肺奴卡菌病的临床症状无特异性,咳嗽,咳痰为其主要症状;咯痰带血。
2、肺是奴卡菌最常见的受侵犯器官;
3、肺奴卡菌病影像学的改变为局限性斑片、结节影,病灶以中下部为主。病灶分布以肺外带为主,中下肺野较明显(与结核区别)。
4、因病变为化脓性感染,病变坏死空洞较为常见,出现空洞、肺段或肺叶浸润和胸腔积液。
▲病例1:为艾滋病并发多种机会性感染的病例,同时存在结核分枝杆菌、念珠菌、革兰氏阳性细菌和奴卡氏菌等感染,经痰涂片和痰培养发现奴卡氏菌后,才确诊左下肺奴卡氏菌病。在抗感染和抗结核治疗的基础上,加用复方磺胺甲恶唑治疗,取得一定疗效,2012.7.11复查病灶吸收减少[2]。
▲病例2:双肺散在片状模糊影, 局部有空洞形成[3]。
▲病例3:双侧胸腔积液,右侧显著,部分包裹,治疗2周后积液减少[3]。
▲病例4:一列胃癌合并肺奴卡菌病,左肺下叶大片状实变影,合并胸腔积液,邻近肺膨胀不全。左侧胸腔积液穿刺术,抽出米白色粘稠脓液,留置胸腔闭式引流管持续引流,脓液送培养示:盖尔森基兴奴卡氏菌[6]。
▲病例5:
病例:4月13日肺CT:两肺磨玻璃影,团片及结节影部分 实变,两肺多发空洞,呈蜂窝样改变,以中下肺为主。4月22日肺CT:双下肺病灶较前增多, 血管气管束增粗,双侧胸腔积液。
图1:4月20日痰培养特殊染色:革兰氏染色阳性;
图2:弱抗酸染色均为阳性,可见串珠样分枝状菌丝。
▲病例6:奴卡菌病治疗前后CT变化。
图1:2015年10月10 日:双肺多发空洞结节影,双肺少量斑片、条索影,考虑感染病变可能,真菌感染不除外。
图2:2015年10月21日:病灶较前部分吸收。
图3:2016年4月30日:右肺上叶前段近肺门处见形态不规则软组织密度影,边缘模糊,周围见多发小结节影。
病例5-6来源:魏妍荣,文 婕 .肺奴卡氏菌病 2 例并相关文献复习[J].重庆医科大学学报.2018.43(6):873-876.
 
诊断
肺奴卡菌病诊断主要依据是奴卡菌的分离与鉴定,病原学检查为诊断的金标准[4],该病生长缓慢,一般要求培养4周,研究认为,涂片见到革兰染色阳性及改良抗酸染色阳性分支杆菌,可初步诊断为奴卡菌感染[5]。
肺奴卡菌病是一种罕见、危重疾病,对于免疫缺陷的患 者,奴卡氏菌是常见的重要条件致病菌。对于有易感因素者, 常规经验性抗生素治疗无效的肺炎,需考虑奴卡氏菌感染的 可能,早诊断、早治疗才能降低病死率。
治疗
对奴卡菌属敏感的抗菌药物包括磺胺类,氨基糖苷类,部分头孢菌素类,碳青霉烯类和喹诺酮类,因此,这些药物是治疗奴卡菌病的主要药物,可以单用或联用。奴卡菌病的疗程较长,不应少于半年,有迁徙性脓肿或免疫功能低下的患者应持续治疗1年,以防潜在病变复发。

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参考文献:
[1] [1] Welsh o,Vera-Cabrera L,Salinas-Carmona MC.Current treatment for nocardiainfections[J].ExpertOpin Pharmacoth er,2013,14(17):2387-2398.
[2] 周世明.艾滋病合并肺奴卡菌病1例[J].中国艾滋病性病.2013,19(5):373-374.
[3] 于海建 廖小明 戴明.等.肺部奴卡氏菌感染 2 例报道[J].甘肃医药.2018,37(4):380-382.
[4] 冉鸿,胡文友,孟雄,等.肺奴卡菌病1例[J].第三军医大学学报,2011, 2(3):261-265.
[5] Hadano Y,Ohamagari N,Suzuki J,et al.A case of pulmonary nocardiosis due to nocardia cyriacigeorgica with prompt dignosis by gram stain[J].Nihon Kokyuki Gakkai zasshi,2011,49(8):592-596.
[6] 单崇武,李 晶,冯五金.等.胃癌肝转移合并肺奴卡氏菌感染1例诊疗探讨[J].临床医药文献电子杂志.2020.7(44):176-177.
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