【肺部影像系列】常规思路与读心流之争

肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！

 微信群精彩讨论发言

张延军: 

右肺上叶不规则肿块，棘突征，内有斑片状坏死区，边缘不清，病灶周围见长条索，角蛋白及鳞癌抗原升高，恶性可考虑，腺癌?鳞癌?

必有路: 

恶性，鳞癌

这次还有scc,还有角蛋白,两个指向鳞癌的，都高5倍…

红星: 

老年患者，71岁。右肺上叶分叶状肿块影，明显分叶、毛刺及胸膜凹陷改变，增强明显强化并见丰富血管征，强化不均，内部见斑片状坏死区，可见支气管截断征象，符合典型浸润性腺癌，鉴别诊断：结核肉芽肿或炎性假瘤。

王秀仙: 

右肺上叶前段肿块，边缘可见分叶，毛刺及棘状凸起，支气管阻塞截断，明显强化，密度不均，胸膜牵拉凹陷，考虑腺癌。鉴别结核。

一切∮随缘: 

右肺上叶一实性肿块，形态不规则，边缘毛糙，可见长短不一毛刺，整体收缩为主，牵拉周围血管束，内部可见小空泡，增强扫描不均匀强化，可见低密度坏死，病史无感染症状，实验室感染指标不高，肿瘤标志物高，超声:左侧颈部淋巴结肿大，考虑恶性:腺癌，鉴别结核(结核周围太干净了，不太像)

洪桥爱: 

右上肺占位，边缘平直、膨隆，有分叶，长、短毛刺，胸膜牵拉，增强后中度强化，有坏死，病灶内血管穿行，气管于结节边缘截断，考虑恶性，腺癌？

果哣. : 

老年男性，右肺上叶一结节，平直为主，周围有腺泡结节，支气管截断，考虑结核

尘缘: 

病程较长，有一个月呼吸道症状，肺内结节周围毛刺长软，颈部淋巴结肿大，我还是考虑慢性炎或炎性肉芽肿，

病理结果：结核或非特异性炎。

结核也可以肿瘤标志物稍高嘛

肿块在右侧，淋巴结在左侧，不合乎肿瘤转移路径啊，所以坚决支持结核

里面坏死区很彻底，牵拉线也清秀。

引流支气管是扩张的，这也符合结核

简·爱: 

考虑炎性病变

陳显静:  

恶性征象很典型了，病理的问题

鳞癌的湖泊样坏死不是很明显，偏向腺

若晗: 

右肺上叶平直，收缩力不明显，且有支气管引流，个人倾向良性

King : 

上次角蛋白高，最后是腺癌

许慧良: 

老年男性患者，咳痰喘伴右侧胸痛1月入院，胸部CT：右肺上叶斑片状病灶，有长软索条，浅分叶，磨玻璃影不明显，增强扫描明显强化，考虑炎性肉芽肿，鉴别腺癌

王武章: 

癌，鳞>腺>鳞腺癌

看强化，涎腺肿瘤也不排除

当然结核也有可能

云帆沧海: 

病灶有平直、支气管截断征，引流支气管增厚、狭窄考虑炎性，鉴别鳞癌

风之子: 

老年男性，咳嗽，胸痛，右上肺占位，分叶，毛刺，胸膜牵拉，强化明显，坏死边界清，典型腺癌，但周三病例感觉不会这么简单

王崇军: 

肺内不规则结节影，周围毛刺长软，边缘平直，有毛刺，棘样改变，但符合桃尖征，增强大部分强化明显，坏死边界非常清楚，考虑良性，1、炎性肉芽肿，2、结核。

郭遵明: 

周边有磨玻璃影，肿瘤标志物高，有明显分叶和毛刺，癌

有支气管截断,鳞癌

小兜:

考虑炎性，结核可能

一米阳光: 

病灶比较散，支气管进入后截断，长毛刺。慢性肉芽肿

边缘平直收缩。支持结核

Sugar阿Q: 

腺癌，鉴别结核,但有点想叛变

安吉木子何方李 : 

支持肉芽肿并不。鉴别：腺癌

南边老师解析：

考虑结核的依据是什么?考虑癌的依据是啥?

这个还是一个恶性的特点,胸膜凹陷很有特点,支气管堵塞很有特点,棘上突起、深分叶
这个它炎性的特点也有,但是我个人认为近端支气管的堵塞、胸膜凹陷和脐凹征还是恶性诊断的一个方向。

病理结果

病例知识点复习

分叶征：

第一要素：肿瘤边缘部分的分化不一、生长速度不一是主要的原因

脐凹征：

从凹处进，大多腺癌，这个很有特异性，据一些专家统计达到95%

毛刺征：

短毛刺多见于肺癌，但是长毛刺良恶性两者都可以有，而炎性多为长毛刺

肺窗看毛刺，肺窗看毛刺，肺窗看毛刺，非纵膈窗看，有条件的单位三维重建看，重建后再看

棘突征：

原文链接：

周围型肺癌征象之分叶征、毛刺征、棘状突起

病例点评

影像与临床:

1.老年男性，咳嗽，咳痰，喘息伴右侧胸痛一月余入院。

SCC等肿瘤标志物升高。炎性指标未见明显异常。

2.右肺上叶尖段不规则块状影，边界较清楚，密度不甚均匀，未见钙化及空洞。冠状位块影长轴顺支气管，支气管截断。部分膨隆呈分叶状，未见磨玻璃晕，偶见毛刺，但多见长棘状突起，虽局部胸膜凹陷，但整体病灶张力并不算高。

3.增强扫描病灶明显不均匀强化，显示斑点状高密度影（疑似杂乱血管截面），未显示较完整血管穿行，低密度坏死区较明显，不呈管状分布。

4.灶周未见明显卫星病灶，纵隔未见移位。未见胸腔积液。

5.影像肺门及纵隔淋巴结增大并不显著。

综合分析：

老年男性，咳嗽胸痛，中长病程，肺部孤立块影，无论临床影像都不会忽视！

1.周围型病灶腺癌常见，可该病灶坏死过于明显，强化太不均匀，张力并不算高，不那么“精致”，更让人疑惑的是，诺大个病灶，淋巴结的表现有些跟不上。

2.病灶内血管破坏明显，坏死明显，张力不够高，支气管截断，正如部分老师分析，肺鳞癌是应当首先考虑的。

3.其实本例最难排除还是慢性感染性病灶，如肺结核！它同样容易坏死，破坏力足够强，也热衷于“东拉西扯”把病灶内外弄得足够凌乱！

本例不支持结核灶的理由也有：

1）结核灶可以不以斑片影、簇状结节影，而以孤立块影形态出现，但毕竟少见。

2）不是结核好发部位。后段、背段没有病灶的结核还是少见。

3）经验上，结核灶出现坏死非常容易出现内壁清楚的空洞，很少以湖泊样低密度影存在于影像科医生视野中，也许这反映出结核灶支气管引流相对比较容易。

诚然，也有结核灶因支气管阻塞而远段扩张分泌物潴留的，但那不是坏死、不是空洞。王兆宇老师称之为“墨西哥仙人掌”。

编辑：陈  振、严正平

审核：徐  晓