区别太阳阳明与正阳阳明的临床意义
摘要：形成阳明病的共同基础是“胃家实”，“胃家实”而感受寒邪则形成太阳阳明；“胃家实”而感受热邪则形成正阳阳明。“太阳阳明”的实质属于“表里同病”。由于“胃家实”的程度不同，感受寒邪以后形成太阳阳明的具体机理可以分四种情况。太阳阳明的治疗应遵循《伤寒论》表里同病时先后缓急的原则区别对待。
关键词：伤寒论；阳明病；病因病机；太阳阳明；正阳阳明
阳明病是伤寒过程中邪热炽盛的阶段，张仲景将其概括为“胃家实”。因为“六经为川，肠胃为海”，所以张仲景认为“阳明居中主也，万物所归，无所复传”，即六经病都可以传入阳明。其中太阳阳明与正阳阳明最为重要，区别二者具有重要的临床意义。
1 太阳阳明与正阳阳明的区别
《伤寒论》中阳明病的提纲是“阳明之为病，胃家实是也”(180)。从阳明病的外证为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”(182)，阳明病的主脉为“脉大”(186)来看，结合阳明病的主要证治白虎汤证、承气汤证来分析，“胃家实”即是里热实证。对于“胃家实”可以从两个方面来理解：一是指病机，即阳明病的主要病机是里热炽盛；一是指体质状态，即病人的体质状态是胃阳旺盛。胃阳旺盛的体质是形成阳明病的共同基础，太阳阳明与正阳阳明的区别源于所感受的病邪不同。胃阳旺盛之体感受寒邪则形成太阳阳明，胃阳旺盛之体感受热邪则形成正阳阳明。太阳阳明与正阳阳明的临床区别在于前者先有太阳病的过程，然后有阳明病的表现，后者则一发病就是阳明病的表现。区别太阳病与阳明病的关键是恶寒的有无，发热与恶寒并见者为太阳病，但发热不恶寒，甚至恶热者为阳明病。恶寒是感受寒邪的标志，因为寒性收引、凝滞，寒邪侵袭肌表，束缚卫气，使卫气不能发挥温分肉的功能，则病人感觉恶寒。热邪无收引、凝滞之性，不能束缚卫气，所以热邪侵袭人体不会出现恶寒。至此，我们可以这样认为，凡是先有恶寒，先有太阳病过程，然后出现胃家实者为太阳阳明；凡是没有恶寒，没有太阳病过程，发病就是胃家实者为正阳阳明。
2 太阳阳明的具体发病机理与治疗原则
太阳阳明的共同点是胃阳旺盛而感受寒邪，如果没有胃阳旺盛，一般不会形成阳明病。因为胃阳旺盛的程度不同，太阳阳明的具体发病机理不止一种。笔者根据《伤寒论》中有关太阳阳明的原文进行具体分析。
“问日：何缘得阳明病?答日：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”(181)
“问日：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答日：虽得之一日。恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”(183)
“问日：恶寒何故自罢?答日：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”(184)
“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热恶寒，呕不能食，而反汗出溅溅然者，是转属阳明也。”(185)
上述条文都是讨论太阳阳明的，我们可以根据胃阳旺盛的程度不同而进行分类。
第1种情况，(183)、(184)所讨论的太阳阳明胃阳旺盛程度最为严重。其根据是病人恶寒的时间最为短暂，只有1天。而且是在恶寒的同时，阳明里热炽盛的征象已经显露，如病人还可出现明显的发热、口渴、舌红苔黄、脉数、尿黄、便秘等。
第2种情况，(185)的后半段所讨论的太阳阳明胃阳旺盛程度较为严重，但比(183)、(184)的程度要轻。其根据是病人开始有发热恶寒，没有误治的经过，自然发展成阳明病，显然是胃阳旺盛的原因，但没有明确的限定恶寒的时间，应该可以肯定的是恶寒的时间不止1天，如果是1天，那就和(183)、(184)相同了。
第3种情况，(185)前半段所讨论的太阳阳明胃阳旺盛程度要再轻一些。其根据是病人开始有典型的太阳病表现，用了发汗的治法，因发汗不彻底，致寒邪化热入里，引动旺盛的胃阳而成为胃家实的阳明病。
第4种情况，(181)所讨论的太阳阳明胃阳旺盛的程度是最轻的。其根据是病人开始有典型的太阳病表现，经过反复的误治，最终因为损伤了津液，才致胃燥成实，其演变的过程长，误治的因素多。
如上所述，太阳阳明的发病情况比较复杂，但其本质应该属于表里同病的范畴，其治疗应遵循《伤寒论》表里同病时的先后缓急原则。
第1种情况为表里同病，表寒轻微，里热炽盛，治疗应直清里热。不须解表。
第2种情况为表里同病，表寒较轻，里热较重，治疗应清里为主，兼以解表。
第3种情况为表里同病，表寒较重，里热较轻，治疗应解表为主，兼清里热。
第4种情况为表里同病，表证为主，里热不甚，治疗应先解其表，后清里热。
其中第1种情况的临床指导意义最为重要，但是因为以往对(183)、(184)的理解不到位，所以常常被忽略。历版的教材都认为其机理是，阳明初感外邪，阳气内郁，阳明经气未能及时伸展之故。认为“恶寒”是阳明病本身的表现。虽然有注家提出了是表证未解，可惜因为言而未透，没有引起重视。如成无己说：“邪客在阳明，当发热而不恶寒。今得之一日，犹不发热而恶寒者，即邪未全入府，尚带表邪；若表邪全入，则更无恶寒，必自汗出而恶热也”(《注解伤寒论・辨阳明病脉证并治》)。黄载坤也说：“得阳明之一日，太阳表证未罢，则犹见恶寒，以胃热未盛故也。迟则胃热隆盛，孔窍蒸泄，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”(《伤寒悬解・阳明篇》)。其实，根据以上理解，就是太阳阳明的一种。发病形式完全符合太阳阳明的定义，只不过是太阳很轻，阳明很重罢了。此时的恶寒虽然是属于太阳，但因为其程度轻，而且里热极盛，所以不须解表，也不能解表，误用解表则会使里热更加炽盛而使病情加重，甚至危及患者生命。1981年笔者在家乡湖北省沔阳县碰上出血热大流行，出血热就是广泛的出血和发热并见，但是病人在发病之初多有明显的恶寒，开始笔者根据叶天士“在卫汗之可也”的原则，见有恶寒就用解表，结果解表病情就加重，很快进入低血压休克期和急性肾衰少尿期，后来才明白，出血热即使有表证也是热入血分兼有表证，此时的表证是不需要治疗的，也是不能治疗的，应根据《伤寒论》中表里先后缓急治则，里证急重者先治其里，直接凉血散血为主，方用犀角地黄汤合五味消毒饮加减，病情变得很顺利。与此相同的情况还有，温病学中的伏气温病春温，春温的发病形式有一种是“新感引发”，即因为感受了寒邪引发了藏伏于体内的热邪，此时虽有表证，也是不能解表的，直清里热即可。
因为提到了(184)，顺便也给大家谈谈对本条原文的理解方法。这条原文是解释为什么恶寒会“自罢”、为什么会很快“自罢”?即为什么会“二日自止”?阳明属土，土生万物，万物都会归土，所谓“落叶归根”，但这只能说明太阳病可以传入阳明，并没有说明为什么传变的速度会这么快。“二日自止”的原因是“胃家实”的程度太重使然。所以这条原文并没有解释清楚“二日自止”的原因。不过，这条原文却提示了重要的治疗理论，即凡是体内的病邪，都可以通过阳明而排出体外，其理论根据是《内经・素问・阴阳应象大论篇》中的“六经为川，肠胃为海”。这是一个有意义的命题，值得深入探讨。
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