感染性心内膜炎-人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎
二、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎
（一）人工瓣膜心内膜炎的定义
（二）人工瓣膜心内膜炎的诊断和治疗
（三）静脉药瘾者心内膜炎的定义
（四）静脉药瘾者心内膜炎的诊断和治疗
（一）人工瓣膜心内膜炎的定义和分型
« 人工瓣膜心内膜炎（prostheticvalve endocarditis、PVE）是一种累及人工心脏瓣膜（机械瓣或生物瓣，外科植入或经导管植入）及其周围组织的病原微生物感染性疾病。
« 发生于瓣膜置换术后1年内的IE定义为早期PVE，而1年后发生者则定义为晚期PVE，引起早期与晚期PVE发生的病原微生物不同
« 葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌是早期PVE的主要致病菌；而晚期PVE最常见的致病菌是葡萄球菌、链球菌和肠球菌。PVE最常累及主动脉瓣
（二）人工瓣膜心内膜炎的诊断
1.瓣膜置换术后早期，对持续发热的患者应该怀疑PVE的可能
2.感染的临床征象和经胸超声心动图（TTE）所见人工瓣膜结构和功能异常是确诊PVE的重要依据
3.疑似PVE时，推荐进行经食管超声心动图（TEE）检查，能够明显提高检出PVE的敏感性
（二）人工瓣膜心内膜炎的治疗
1.PVE的抗生素治疗与NVE相似，但应在NVE用药基础上，将疗程延长为6-8周或更长。任一用药方案均应加庆大霉素和利福平
2.PVE的手术应遵循NVE的一般原则，需要去除所有的感染异物，包括最初植入的人工瓣膜以及既往手术残留的钙化组织
3.手术明确适应症为：
①因瓣周漏、瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭；
②真菌感染；
③充分抗生素治疗后持续有菌血症；
④急性瓣膜阻塞；
⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定；
⑥新发生的心脏传导阻滞
（三）静脉药瘾者心内膜炎的定义
« 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditisin intravenous drug abusers）是指发生在静脉注射吸毒患者，尤其是同时伴有人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性或免疫功能不全患者中的一种主要累及右心系统的感染性心内膜炎。
« 主要的致病菌为金黄色葡萄球菌（占60%～90%），其中甲氧西林耐药菌株变得越来越普遍，其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌。大多累及正常心脏瓣膜，三尖瓣最常受累，其次为肺动脉瓣，左心瓣膜较少累及
（四）静脉药瘾者心内膜炎的诊断
1.急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶，X线可见肺部多处小片状浸润阴影，为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞，而亚急性发病者多见于曾有感染性心内膜炎病史者
2.主要临床表现是持续发热、菌血症和多发性感染性肺栓塞。一般三尖瓣受累时无心脏杂音。TTE较易发现三尖瓣病变，TEE则对肺动脉瓣病变敏感
（四）静脉药瘾者心内膜炎的治疗
1.抗生素的选择取决于感染的微生物种类、成瘾者使用的药物和溶剂类型以及心内感染的部位
2.对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌所致的单纯三尖瓣IE患者，如无任何IE相关并发症，可使用苯唑西林（或氯唑西林）治疗2周，而不联合庆大霉素。其余用药选择与方案同自体瓣膜心内膜炎的治疗
3.手术明确适应症为：
①严重的三尖瓣反流导致的右心衰竭，对利尿剂反应不佳；
②难以根除的病原菌（如真菌）感染，或尽管充分的抗生素治疗至少7天后菌血症仍持续存在；
③三尖瓣赘生物＞20mm致反复的肺动脉栓塞，无论是否合并右心衰竭
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