【每周一例】第85期 讨论实录 一例类鼻疽伯克霍尔德菌血流感染

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精彩留言

讨论实录

红星

男53岁，胸痛胸闷发热1周。右肺上叶后段分叶状肿块，边缘毛刷有晕征，并肺内随机分布多发小结节影。5天后增强肺内病灶增多，部分结节出现小空洞，大结节轻度不均匀强化，边缘小空洞。经过积极治疗后，10天后，病灶吸收，内部空洞更明显，肝脾增大，脾脏见片状低密度影。既往伤口难愈合。综合考虑感染性病变，隐球菌感染？金葡菌感染？

哦落花时节

中年男性，急性病程，高热39℃，肝硬化病史，食管静脉曲张，提示门脉高压，右上腹疼痛，转为右胸疼痛，血沉，C反应蛋白高，肿瘤标志物无明显增高，急性感染性病变？肝脓肿？肺克？金葡？皮肤破损后难愈合，且无糖尿病，提示存在血液系统疾病，血小板缺乏？影像表现:右肺上叶后段团块影，伴GGO，分叶，空气支气管，周围卫星灶，双肺多发结节影，纵隔窗显示肝脾肿大，淋巴系统、血液系统肿瘤？脾脏可见类圆形低密度灶，增强扫描时双肺结节增多、增大，右上肺团块坏死明显，血管穿行，无明显破坏，脾脏低密度灶，有分隔，脓肿？25号复查空洞形成，治疗后改变？化疗，药物治疗？考虑血液系统肿瘤(骨髓瘤？)伴感染(肺克)

冯连彩日照市结核病防治所呼吸内科

中年男性，急性病程，胸痛，腹痛，发热，胸闷一周。血象高，crp和PCT均很高。血糖高。双肺野多发结节影，沿支气管血管束及胸膜下分布，结节大小不等，大者周围有晕，右肺上叶肿块，有分叶，周围有晕，5天后复查CT病情进展，结节变大，增多，并小空洞形成，右肺上叶肿块增大，似多结节融合，胸膜下斑片影，强化不明显，内有坏死，血管走形自然，15天后复查CT右肺上叶肿块缩小，内有空洞，洞内有内容物，双肺结节影，空洞减少。考虑感染性疾病，有糖尿病史，pct很高，考虑肺克可能性大，鉴别侵袭性曲霉菌。

红日东升

中年男性，发热1周，Tmax39，慢乙肝病史，血糖升高，血象升高，炎性标志物升高。右肺上叶肿块伴双肺随机小结节，5天后进展迅速，出现胸水，脾脏脓肿、梗死，提示感染性病变：肺脾SPE，结合PCT显著升高，考虑阴杆，另外海南病人，提示类鼻疽。鉴别：肺克，肺克SPE肺内结节大小应该类似，本例右肺上叶肿块明显较大，考虑右肺上叶肿块为原发吸入，然后类鼻疽嗜血管性入血，肺脾播散。因患者头痛需排查颅内播散。

宇宙

中年男性，高热，无明显咳嗽，血糖高，炎性指标高，两肺支气管血管束及胸膜下多发小结节，右肺上叶团块，5天后复查明显进展，部分结节空洞形成，部分胸膜下结节楔状，双侧胸水，脾脏低密度环形强化，脾脓肿可能，20天后复查右肺上叶病灶、肺内结节及胸水吸收好转，考虑血流性感染，肺克，鉴别努卡

joyzhy

中年男性，急性发热，crp高，pct高，慢性乙肝、血糖高，所查肿标不高。影像双肺多发大小不一结节，血管滋养，较大者位于右肺上叶，10天后部分病灶出洞。增强见脾脏多发低密度结节并楔形梗死样改变。考虑1感染性病变，血播，PCT高、糖尿病、乙肝，需要考虑阴性杆菌，如肺克。但是影像多发细小结节，周围渗出不太明显，肺克血播影像少见，需要考虑。地区特殊感染，亚热带，类鼻疽伯克霍尔需要考虑，可以急性、慢性并存化脓性血播，累及脾脏血管。2炎性病变，肉芽肿性炎，如血管炎，但是pct如此高不太支持，且结节太多、小。3肿瘤，右肺上叶有肿瘤特征，其余病灶考虑转移，但是临床不符合，且10天病变出洞，肿瘤不符合。最后诊断，血型播散性感染（类鼻疽>阴性杆菌）

那个人

中年男性，糖尿病，乙肝病史，肝脏大，脾脏大，多发低密度占位，急性病史，发热，头痛，PCT明显升高。肺部随机分布结节，结合宿主因素，考虑肺克？鉴别结核，肿瘤

若晗

男性，咳嗽，胸痛，发热，右上叶后段病灶伴多发结节灶，肺内及胸膜下均有，脾脏也有，考虑血道传播，首先考虑感染性病灶，病原学优先考虑奴卡可能，肺克？

丽

老年男性，胸闷，胸痛伴发热，化验白细胞高，右肺上叶见团块影，边缘模糊有晕，双肺内及胸膜下可见散在大小不等结节影，5天后右肺上叶团块较前有变化，周围可见片状及索条状高密度影，双肺结节较前增多，增强后右肺上叶团块呈轻度不均匀强化，边缘强化，内可见多发血管影，部分血管略增粗，20天后复查右肺上叶团块缩小，周围片状影吸收，团块内可见多发空洞，双肺结节部分也可见空洞，另脾脏低密度病变呈边缘强化，考虑脓肿 一元解释，首先考虑感染性病变，努卡？

徐飞

中老年男性，发热，右上腹及右侧胸部疼痛，糖尿病，血象增高，肿标正常，两肺多发大小不等结节，沿血道分布，复查部分较前增大，增强可见坏死。脾脏内亦见占位，内有坏死。综合考虑感染性病变，肺克？奴卡？

贝德曼（博博）

老年男性，乙肝病史，血糖高，发热，PCT明显升高，考虑感染性病变，肺克

琦遇

急性发病，炎性指标高，血糖高，皮肤有破损，经久不愈，双肺大小不一结节，随机分布，病变进展很快，出现空洞，肝脾大，脾脏多发坏死灶，考虑SPE 金葡菌感染

THINKER

慢性肝病，免疫低下人群，皮肤破损不愈合，急性发病，感染指标异常上升，双肺结节短期增多伴空洞，脾占位。

考虑血流感染、脓毒症，脓毒肺栓塞、脾梗死，致病菌：金葡或链球菌、肠球菌、G－肠杆菌，鉴别曲霉菌

三个石头

双肺多发大小不等结节，边缘光滑，血播，较大结节位于右肺上叶，形态欠规则，边缘分叶，磨玻璃影边界模糊，不均匀强化，可见低密度坏死无强化，并内部可见血管穿行。复查病灶进展出现空洞。

脾脏内低密度占位性病变，增强内部分隔强化，囊性无强化。少量腹水。综合考虑感染性疾病，血播可能。

快速出现空洞的病变

细菌性SPE（金葡 肺克 大肠）

PCP，肺梗，寄生虫。金葡比这更快好像，先不考虑金葡，pcp，肺梗死影像临床都不符合。寄生虫，这么多病灶没有轨道征也不太符合。肝脓肿肺克，也不是。大肠？与脾脏共病，会不会又是其他有特点的感染？

金豆

右上叶多发结节影，沿支气管血管束及胸膜下分布，脾脏也有病灶，考虑感染性，肺克？金葡？

张延军

右肺上叶肿块，密度不均，周围伴晕征，增强后呈不均质强化，内有大片状坏死区，伴血管穿行及分隔影界不清，双肺随机分布结节，部分伴空洞，20天后复查上叶肿块出现空洞，内壁凹凸不平呈结节状，双肺散在小空洞增多，脾脏见多发斑片状低密度，增强后呈环状强化，临床炎性指标升高，考虑感染伴肺内血道播散 待排：右肺上叶恶性伴双肺转移（部分为空洞），双肺均为转移，脾脏病变考虑肿瘤栓子栓塞后改变。

刘丹

右上叶后段病灶伴多发结节灶，五天后复查，肺内及胸膜下，脾脏有病灶增多，有空洞形成，考虑感染性病变，金葡菌？

风之子

中年男性，肝硬化基础，炎症指标高，右上肺占位，边缘模糊，坏死不均匀强化，双肺多发小结节（血道分布），本来常规考虑肿瘤，但结合发热，炎症指标，影像短时间变化快等情况，考虑感染性病变，病原菌考虑金葡，及特殊病原菌

期

老年男性，乙肝病史，急性发病，PCT明显升高，考虑感染性病变，肺克 金葡

食客

双肺多发结节灶，血播，脾脏也有，感染性病灶，肺克？

蓝天白云

糖尿病，炎性指标高，进展快，多发空洞，考虑金葡，肺克

紫气东来

双肺多发结节并空洞，右上肺肿块，有晕，不均匀强化，考虑感染，金葡，鉴别淋巴瘤

看图说话

糖尿病，双肺多发结节灶，空洞，血播，脾脏也有，肺克？金葡？结核？

春秋

前后变化快，空洞，肺脾都有病灶！糖尿病病史，金葡?

周太狼

中年男性，急性病程，发热，血象高，糖尿病，双肺多发结节影，沿支气管血管束及胸膜下分布，结节大小不等，大者周围有晕，部分空洞，复查结节变大，增多。脾内低密度占位。考虑感染性疾病，肺克可能性大，鉴别侵袭性曲霉菌。

雪狐7305

血流感染应该没问题，关键是什么病原体，糖尿病和肝病基础+海南地域，金葡、肺克、奴卡和类鼻疽，这个病人起病前有无潮湿泥土接触史？如果有，类鼻疽需要考虑，如果没有，类鼻疽的可能性小。至于金葡、肺克、奴卡这几个，如果没有肝脓肿，有时候我在影像上还分不清楚

小锁

右肺上叶结节，边缘分叶，周围有晕，双肺多发随机分布结节，部分空洞，胸腔积液，肝周积液，脾脏多发低密度，血糖高，血象高，考虑金葡，肺克

南边

病史：53岁男性

腹部开始，然后转为胸部，脾脏还是符合炎性病变

图不太够

源头在哪没体现

肺内病灶符合血道来源，进展迅速，符合感染性病变 ；消化道有病灶，感染性，进展迅速

King

不仅仅是肺肝脾，还有肾周，降结肠旁也有渗出，诊断到阴性杆菌，肠杆，肺克，类鼻疽地方病

雪狐7305

皮肤改变+肺部改变的除了类鼻疽，还要警惕奴卡

必有路

海南地区，感染性血道播散，类鼻疽重点考虑，鉴别奴卡

良孑

急性起病，炎性标志物升高，糖尿病，右上肺结节及双肺多发随机分布结节，脾脏多发低密度，并可见分隔，考虑脾脓肿，随诊复查，结节增多并有空洞形成，有发肤损伤及感染病史，综合考虑支持炎性感染，金葡或肺克

巴伟

双肺多发空洞结节，血播，感染性病灶，金浦，肺克？

南边

血糖这么高

弯弓射大雕

老年男性，乙肝史。右肺上叶分叶状肿块，肺内多发性小结节影并空洞。治疗10天后复查，病灶吸收不明显，空洞尚明显，肝、脾增大，脾内低密度片状影。常规考虑感染性病变，金葡？肺克？

哦落花时节

皮损难愈合，以前就有，可能有血液系统的毛病

而且有肝脾肿大

周太狼

真的可能是类鼻疽呢

南边

应该有栓子

还是静脉没显影？

海南是一个有区域性感染的地方

影像上：脓毒血症应该比较明确

就是哪一种的问题

海南，累及脾脏，我觉得类鼻疽放前面

大雄

那么现在提出的病原体最多的是

肺克 金葡 类鼻疽

海南地区，首先应该要问发病前有没有下田劳作史

虽然有糖尿病，但是糖尿病也是类鼻疽危险因素

类鼻疽首选吧 至少我目前没见过肺克 金葡这么广泛脓肿的

鉴别的话，还不如鉴别播散型奴卡

晨

糖尿病病史，炎性指标高，进展快，多发空洞，考虑金葡并血道感染？

黄友全

致病菌：金葡菌，努卡，非结核杆菌，类鼻疽，肺克？

傅昌瑜

血流感染，糖尿病，皮肤破损、脾脏脓肿？肺多发结节（后变空洞），PCT明显升高，三亚病人，考虑类鼻疽可能性大

小兜

肺克、金葡累及全身这么多地方少见吧

慢性化脓性感染

主要表现为多发脓肿，可累及多个组织或器官，患者也可以不发热。复发性感染可表现为急性局部化脓性感染、急性肺部感染、急性败血症或慢性化脓性感染。

田园晚风

类鼻疽跟努卡没见过呢

若尘

奴卡也可经破损伤口感染

雪狐7305

影像上鉴别是不是有难度，血播的类鼻疽和奴卡

结果

多次血培养：类鼻菌

类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌(Burkholderia pseudomallei,B.pseudomallei)(简称类鼻疽菌)感染引起的一种热带医学疾病。

麦包子

多次血培养：类鼻菌，

傅昌瑜

转发一下熊桅老师的总结：

鼻疽与类鼻疽均可作为生物战剂，鼻疽与类鼻疽均在美国本土灭绝，只存在实验室感染与输入病例，其中，鼻疽在全球几乎灭绝，类鼻疽还有热带流行疫区；

类鼻疽：

类鼻疽感染有巨噬细胞胞内潜伏能力；

潜伏期从数天到数年；

类鼻疽为环境菌，感染从环境到人；

流行病学：热带（我国海南）、水田作业（水、土壤）、雨季（湿度、细菌雾化）、糖尿病（巨噬细胞）；

感染方式：皮肤破口接触、吸入、食入带菌水土；

感染类型：局部脓肿、肺炎与脓胸、脓毒血症、慢性感染（多发性脓肿）

肺部感染是类鼻疽最常见临床类型。类鼻疽肺部影像学表现有: (1) X线胸片呈两肺弥漫性斑片状模糊影, 部分融合呈大片状；(2) X线胸片及CT均见以肺叶或肺段为单位大片致密阴影, 密度均匀, 以叶间胸膜为界, CT清楚显示“空气支气管征”; (3) X线胸片显示以肺门为中心, 向周围肺野呈放射状分布条状模糊影;(4) X线胸片示单或双侧肺门增大模糊, CT示肺门影增大, 并见“空气支气管征”; (5) CT显示双侧肺野多发结节状影, 大小不等, 边界清楚;(6) X线胸片显示厚壁环形透亮影, CT示病灶内溶解液化更清楚, 表现为单发厚壁空洞, 其内见液平面或多发厚及薄壁空洞, 厚壁空洞内有较长液平面或无液平面;薄壁空洞内未见液平面;其次是多发结节影中央分别可见一小点状低密度影, 在大片致密阴影中见多发不规则透亮影, 呈类圆形、条形或方形, 似“虫蚀”状;(7) X线胸片及CT示双或单侧肺区斑片状、颗粒状影, 上肺病变类似结核; (8) 胸腔积液, 气胸、液气胸影像表现

上述肺内病变, 特别是发生在上肺的病灶与结核很相似, 常误诊为结核。在流行区糖尿病患者出现类似结核肺部表现, 要警惕类鼻疽感染的可能

肺内多发结节灶是急性败血症型类鼻疽典型表现, 也是其他类型细菌性败血症的共同特点。应当注意的是在较早期位于胸膜下散在小结节胸片往往不易显示而被忽略, 5 mm层厚无间隔全胸CT扫描可清楚显示胸膜下小结节灶。以上主要针对疫区或有疫区接触史的患者。类鼻疽急性肺部感染有时发展迅速, 24～48 h内从肺内少量小结节灶扩展成两肺弥漫性病变, 预后极差。

类鼻疽肺外影像学所见, 器官单发或多发脓肿: (1) 肝脏脓肿:超声呈低回声, CT平扫呈低密度影, 增强门静脉期呈环状或蜂窝状低密度影, 边缘强化。(2) 脾脓肿:超声示脾内多发占位, 呈多发低回声液性暗区, CT示单发或多发环形强化灶。(3) 眼眶脓肿:CT平扫见眶内软组织密度影, 边界模糊, 周围脂肪间隙模糊, 增强扫描呈环形强化。4) 腰肌脓肿:超声示腰肌呈不规则混合性低回声区, 边界欠清, 内见黏稠液性暗区, 后方回声增强, CT平扫示腰肌肿大, 中间密度减低, 增强扫描呈环形强化。5) 腮腺脓肿、前列腺脓肿:平扫呈低密度肿块, 增强扫描呈环形强化。

有学者认为超声和CT发现肝和脾同时出现多发性散在小脓肿病灶高度提示类鼻疽脏器感染.

骨骼肌肉感染: (1) 颅骨骨髓炎并颅内外脓肿:CT平扫示颅骨骨质溶骨性破坏, 头皮组织肿胀, 硬膜外梭形低密度影;X线平片示头皮肿胀及骨质改变。 (2) 腰椎骨质破坏:平片可见椎体不同程度增生及破坏, 腰大肌肿胀, CT示骨质破坏及增生更清楚, 腰大肌脓肿与上述部位软组织脓肿类似。 (3) 长骨骨髓炎:平片或CT示胫骨或其他骨骨质增生破坏, 骨膜增生, 软组织肿胀。骨核素扫描吸收值增加;MR T2WI上骨髓呈高信号, T1WI呈低信号。(4) 关节化脓性感染:膝关节最多见, 其次尚有踝关节、肩关节、髋关节及足部小关节等。X线平片可见关节周围软组织肿胀, 关节腔内渗出, 关节周围骨质疏松。关节周围脓肿CT示中央低密度周边强化软组织肿块;MR T2WI上脓肿信号高于肌肉, T1WI呈低信号, 增强扫描呈周边强化.

颅内感染:表现有脑脓肿、脑炎、脑膜脑炎、硬膜外积脓等以及静脉窦血栓形成 (继发于鼻窦感染、脑脓肿、脑膜炎) , 典型病变CT、MRI均能很好显示.感染轻微者CT表现可正常。MRI发现中枢神经系统异常敏感性高.

动脉瘤:类鼻疽感染性动脉炎所致, 较少见。多层螺旋CT动脉造影 (CTA) 可以清楚显示动脉瘤、动脉夹层、动脉炎等异常, 明确病变的部位、范围、大小、形态以及与邻近器官的关系。MRA、DSA也能清楚显示病变。CTA损伤性小, 检查时间短。

假性动脉瘤:由类鼻疽引发假性动脉瘤少见，CTA、MRA及DSA均能很好显示病变, CTA三维成像对显示血管壁钙化、破口、血肿以及血肿与周围关系更具优势

其他部位感染:心包积液、膀胱感染等。影像学表现与这些部位一般性致病菌感染所见大致相同。

摘自：俞安乐,巫北海.类鼻疽病影像学与临床诊治[J].临床放射学杂志,2009,28(12):1720-1722.

     病例小结     

影像与临床：

1.中年男性，急性起病。胸痛胸闷发热一周入院。海南患者。

实验室炎性指标明显升高。有乙肝病史，血糖显著升高。

2.双肺多发片影及结节影，边界不清，随机分布，胸膜下较多。未见菲薄气囊影。

3.双侧胸腔少量积液，左侧较多。

4.腹部影像肝脏密度不均。脾脏明显增大并显示多发低密度区，脾内缘见囊样低密度区。

5.病灶进展较迅速！5天后增强扫描双肺病灶增多，范围增大，右肺上叶较大病灶液化坏死并见不规则环形强化，提示脓腔形成。

6.脾脏显示地图样缺血区及多发低密度结节、环形强化，提示脾梗死及多发脓腔。脾内缘囊样低密度区包膜样强化。

综合分析：

1.急性起病，胸痛高热，双肺随机分布片影及结节影，脓腔形成，脾脏多发脓腔、梗死，包膜下积液（积脓）等一般首先考虑血源性感染，经典如肺炎克雷伯杆菌感染等。

2.临床实践中，肺炎克雷伯杆菌血流感染较少同时累及脾脏。患者海南本土病例，多组织脏器脓肿应想到类鼻疽伯克霍尔德菌感染的可能性。

3.未出现菲薄气囊影，缺乏金葡菌感染的典型影像学特征，况金葡脓毒血症进展更为迅捷。

关于类鼻疽伯克霍尔德菌感染：

1.具有典型地域性的地方性传染病，人畜共患。接触污染的土壤和水，常通过皮肤伤口感染，也可以通过呼吸道。7-10月份为好发季节。糖尿病患者及酗酒者易感。

2.易出现多组织脏器化脓，肺、肝、脾、肾、颅内、骨骼、肌肉、皮肤等等。出现皮肤脓肿时，穿刺抽吸培养可望快速检出病原菌。

3.可分为急性、亚急性和慢性感染。急性感染影像如常见脓毒性肺炎，慢性者影像可类似继发性肺结核，应注意鉴别。

END

编辑：张锋涛、严正平

审核：徐  晓