室性心动过速的合理用药（上）

室性心动过速

（简称室速）包括非持续性、持续性室速与心室颤动等，非持续性室速（NSVT）是心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般在100-200次/min，在30s内自行终止，多数无明显症状，部分可有晕厥、黑矇、持续心悸等表现；持续性单形性室速（SMVT）是同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间>30s，或虽然<30s，但伴血液动力学不稳定的室速，分为器质性心脏病的单形室速和不伴有器质性心脏病的特发性室速，可产生多种临床表现，从症状轻微（心悸）到低灌注症状（头晕、神志状态改变、晕厥先兆和晕厥）、心力衰竭和心绞痛症状加重，甚至出现心原性猝死；持续性多形性室速是QRS波形态可清楚识别但连续发生变化，频率>100次/min的室性心律失常，常见于器质性心脏病，可蜕变为心室扑动或心室颤动，通常没有前驱症状，即使出现症状也是非特异性的，如胸部不适、心悸、气短及虚弱；心室颤动/无脉性室速是心脏骤停的常见形式；室速/心室颤动风暴是24h内自发的室速/心室颤动≥3次，并需紧急治疗的临床症候群。

无器质性心脏病的NSVT症状明显者可口服β受体阻滞剂；有器质性心脏病的NSVT，β受体阻滞剂有助于改善症状和预后，效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可按持续性室速应用抗心律失常药物，一般使用胺碘酮。

有器质性心脏病的SMVT，在治疗基础疾病及诱发因素的前提下可使用抗心律失常药物，首选胺碘酮，利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药物；无器质性心脏病的单形性室速，对起源于右心室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂或利多卡因；对左心室特发性室速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。

室速/心室颤动风暴抗心律失常药物首选胺碘酮，胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因，抗心律失常药物也可联合使用，如胺碘酮联合利多卡因或β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。

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美西律

Ib类抗心律失常药物，主要用于慢性室性心律失常，如室性早搏、室速的治疗。成人首次200-300 mg，必要时2h后再服100-200 mg，一般维持量约400-800 mg/d，分2-3次服，成人极量为1200 mg/d，分次口服。儿童6-8 mg·kg-1·d-1，分2-3次服用。

注意事项：

不良反应常见恶心，呕吐，转氨酶升高，通常为一过性，其次是神经系统不良反应，包括头晕、震颤、共济失调、眼球震颤、嗜睡、昏迷及惊厥、复视等，极个别出现白细胞及血小板减少。发生皮疹时应及时停药。禁用于心原性休克、二或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征者。

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利多卡因

Ib类抗心律失常药物。可用于急性心肌梗死后室性早搏和室速，也用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。静脉注射1.0-1.5 mg/kg（一般50-100mg）作首次负荷量静注2-3 min，必要时每5分钟后重复静脉注射1-2次，但1 h之内的总量不得>300 mg；静脉滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1-4 mg/ml药液滴注或用输液泵给药，在用负荷量后可继续以1-4 mg/min速度静滴维持，或以0.015-0.030 mg·kg-1·min-1速度静脉滴注；极量静脉注射1 h内最大负荷量4.5 mg/kg（或300 mg），最大维持量为4mg/min。儿童静脉注射负荷量一次0.5-1.0 mg/kg，2-3 min内缓慢注射，必要时间隔5-10 min可重复1-2次，维持量0.6-3.0mg·kg-1·h-1，或25-50 μg· kg-1·min-1静脉滴注。>70岁老年人剂量应减半。

注意事项：

可作用于中枢神经系统，引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼吸抑制等不良反应，还可引起低血压及心动过缓。血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞及抑制心肌收缩力和心输出量下降。停药后上述不良反应可消失。禁用于对局部麻醉药过敏者；阿-斯氏综合征（急性心原性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）者静脉禁用。

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普罗帕酮

Ic类抗心律失常药物。用于阵发性室速及各种早搏的治疗。成人静脉注射1.0-1.5 mg/kg或以70 mg加5%葡萄糖液稀释，于10 min内缓慢注射，必要时10-20 min重复1次，总量<210 mg，静脉注射起效后改为静脉滴注，滴速0.5-1.0 mg/min或口服维持。口服100-200 mg/次、3-4次/d，治疗量300-900 mg/d、分4-6次服用，维持量300-600 mg/d、分2-4次服用，因局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。儿童静脉注射负荷量1次1.0-1.5 mg/kg，于10 min内缓慢注射，必要时10-20 min可重复；维持量4-7μg·kg-1·min-1，24 h总量<6 mg/kg。口服一日按体表面积200-600 mg/m2；或按体重：<15 kg时，10-20 mg·kg-1·d-1，>15 kg时，7-15 mg·kg-1·d-，分3次服用。

注意事项：

不良反应主要为口干、舌唇麻木，可能是因局部麻醉作用所致。早期不良反应还有头痛、头晕，其后可出现胃肠道障碍如恶心、呕吐、便秘等。有报道个别出现房室传导阻滞、QT间期延长、PR 间期轻度延长、QRS 时间延长等。禁用于无起搏器保护的窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞、严重充血性心力衰竭、心原性休克、严重低血压者。