五官病证治良方——升阳散火汤

升阳散火汤出自李东垣的《脾胃论》,是中医治法中“升阳散火”法的代表方剂。古今历代医家善用此方者很少,翻阅《方剂学》和《中医内科学》两书,竟然也没有升阳散火汤的身影,所以今天我们将此方公开,并对其在五官科中的应用给予一个详细的说明。

《脾胃论》原文曰:“治男子妇人四肢发热,肌热,筋痹热,骨髓中热,发困,热如燎,扪之烙手,此病多因血虚而得之。或胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,火郁则发之。

方药组成:生甘草(二钱) 防风(二钱五分) 炙甘草(三钱) 升麻 葛根 独活 白芍药 羌活 人参(以上各五钱) 柴胡(八钱)

此外,升阳散火汤还在《内外伤辨惑论》中出现,论述上略有差别,此方在《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中更名为柴胡升麻汤。值得注意的是,《脾胃论》所载方中柴胡用量为八钱,而其他书中柴胡用量为三钱。

本方主治“郁火”,在这一点上历代医家的认识似无歧义。但火如何郁?郁火由何而得?则众说不一。在这我们只介绍张景岳的观点,他是能与李东垣相媲美的大医,其在《景岳全书·古方八阵》中就指出:“东垣升阳散火汤,治胃虚血虚,因寒邪郁遏阳气,以至肌表俱热如火,扪之烙手。此火郁发之之剂也。”认为郁火因于“寒邪郁遏阳气”。

通过李氏的记载和张氏的分析,我们可以这样认为:升阳散火汤所治之火是由于脾胃气虚,无力升浮(或者在此基础上过食冷物,进一步损伤和抑遏阳气),致阳气郁滞于脾胃所化之阴火状态。

从病机分析,本方证主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达,补中益气汤方证主要矛盾在于脾胃气虚下流而不得升浮。也就是说,李东垣制补中益气汤是为了建中焦之气,升阳举陷,而通过制升阳散火,是用来纠正体内气机该浮不浮的状态。

那么问题就出现了,其一:血虚为何要用风药?升阳散火汤原文记载“治男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热、骨髓中热、发困,热如燎,扪之烙手,此病多因血虚而得之,或胃虚过食冷物,抑遏气机于脾土,火郁则发之”。此方共十味药,其中以辛散风药居多。若因血虚得之,那为何不用阴柔之熟地、阿胶呢,此时若用风药之温燥岂不更伤阴血?

尤其一些是看清代温病学家的诸多比较多的人,对风药的运用尤为忌惮,其实还是因为不熟悉的缘故啊。在这里我们需辨证来看待血虚二字,考李东垣在书中多处提到“血虚”,其实李氏笔下的“血虚”是在内伤的基础上胃气(脾胃之气)虚弱所导致的,是“中焦受气取汁”不足的结果。也就是说,所谓的“血虚”是以气虚为前提和以气虚为主要表现的,如此理解即符合李东垣的用药“血虚以人参补之”。它并非到了血虚生风或是将要动风的地步了,我们知道阴血亏耗所造成的动风老年人多见,而阳遏气闭则年轻人多见。

因此,与中焦不足相比,血虚也只是个标,因为土虚阳郁而出现营血不足的情况,此时若单纯去补阴,则会加重土虚阳郁的内证态,阴血亦难补上去。所以,此时的重点就是用升阳散火的药物把人体给解放出来,恢复到正常的状态,这样你再好好吃饭的话,人体就能很好的吸收进去了,营血会很快充足。但方子中也加上生、炙甘草和白芍,则这个补血的过程会进展的更快。

问题二:李氏记载发热与《伤寒论》中的发热如何区别?想要深入了解这个鉴别点,就不得不看《内外伤辨惑论》这本书了。我们知道,脾主四肢,胃主肌肉,邪火燔灼脾胃,则出现四肢发热、肌热、骨髓中热;火邪煎灼津液,筋不得濡养故拘挛疼痛;壮火食气且脾胃气虚不得运化水谷精微,故人体疲乏嗜睡。外感之发热与恶寒并见,其热为翕翕发热,“外感寒邪,发热恶寒,寒热并作,其热也翕翕发热……其热寒热并作,无有间断”。

内伤之热为躁热,其发热恶寒交替出现,热作寒已,寒作热已。因寒邪凝滞形成郁火作热除有热象及脾胃虚弱之纳差、乏力等,还可有心烦,舌红,脉数等火郁之症。故风药所散之郁火乃为寒邪所遏,阳气不得布散之郁火,而风药辛温可宣透气机,故用风药旨在升其阳,运其气,阳气运转,气机得布,郁火得散。且其性温,无更伤脾胃阳气之弊。若见其发热之症,以为外感热病而治以凉药,则中气更加损耗,气机更为阻遏,病情更严重,故切不可不辨外感内伤,见热投凉。临床应注重问诊,仔细询问病人饮食情况及居住情况。若患者久居空调之下,寒邪入里侵袭脾胃,亦会形成郁火。时人贪凉饮冷,而这个在起因上可能时间比较久,病人不一定能想起或引起注意。

从病症表现看,原书载其症状主要表现在四肢和肌表发热,但我却把它用于治疗头面五官疾病上,同样疗效显著。

李氏曾经说过:“内伤脾胃,百病由生”,既然阳气不再升浮了,那首先受到影响的是哪里呢?首先就是头面了。因头为诸阳之会,现在阳气不能上注于头,所以头面的五官疾病很容易出现问题,如耳鸣、鼻炎、头晕、牙痛、眼昏、口腔溃疡、痤疮等,尤其需要注意的是,这个状态一般持续的时间比较长,几年乃至数十年以上的病史很常见,可是一旦解除了这个状态,十几年的疾患能够在一周内痊愈,让病人和大夫赞叹。

李氏原书中未载明舌脉,我们可以推测一下。既然所寒凝阳气,那舌质、苔是不是淡白的呢?答案显然不是的,典型的升阳散火汤的舌质一定是红色的,火邪被郁伏,而脉摸起开一定是不起的,没有那种应指与滑利的感觉,但有点属于外弱内强的感觉。

下面我们来分析下药物吧,我们知道,在汉唐时期,发散风寒者多用麻黄、桂枝,包括现在的很多医生,你说《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤用过很多次,但是对羌活和独活却一次也没用过。羌活、独活是从金代刘完素开始盛行起来的,为何在这里李东垣不用麻黄、桂枝呢?很简单,归经不同,精通药物升降浮沉的李氏是读过仲景书的,但是他深知以麻、桂之发散只能作用于足太阳,当然也能够把肺的一个郁闭状态很好的解除掉,但是却很难影响其他脏腑。

李东垣是得益于张元素之学,张元素根据药物气味厚薄、升降浮沉等将药物分为五种,其中,风药为味之薄者,味薄则通,故风药气味多芳香辛散,质地多疏松。方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风,此六味俱属“味之薄者,阴中之阳”之“风升生”类药物,以助阳气之升浮,以解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所写,“此皆味薄气轻,上行之药,所以升举其阳,使三焦畅遂,而火邪皆散矣。”太阳、少阳、阳明,把人体重要的三条阳经都给升提了一下。

其中柴胡是归肝胆经,能从下焦起下陷之清气,带动中焦气机升发。李东垣每每用柴胡以引少阳春生之气,“春气生则万化安,故胆气春升,则余脏安之,所以十一脏取决于胆也(《脾胃论》),”由此可知其升清发散之效显著。《神农本草经》谓柴胡主寒热邪气,推陈致新,而《伤寒论》中多次提到小柴胡汤可治疗往来寒热、寒热发作有时,可知柴胡解肌退热,对于郁火发热有显著功效。升麻归胃经,入中焦,从中焦开始升阳,并可将阳气输布至脾胃。两药合而用之效果显著,气机得以通畅运行,柴胡升少阳升发之气上煦心肺,升麻升举清气还归于脾胃,则郁火随之而散。葛根升阳解肌,通行足阳明之经,鼓舞胃气上行,又能生津除渴,如清暑益气汤中用葛根鼓舞胃气上行津液。羌活、独活升阳散郁之余还可燥湿,以治疗脾虚不运所生湿邪。中气已虚易致外感,防风亦可防止外邪侵入。

方中柴胡八钱,升麻、葛根、独活、羌活各四钱,防风二钱五分。李东垣以风药升清阳时用量多轻灵,少为二分,多至三钱。如柴胡于补中益气汤中仅用三分,旨在引清气行少阳之气上升,而在升阳散火汤中用至八钱,为全书中柴胡用量最大的方剂。柴胡于此,不仅有升阳之用,更有散郁之功,故加大用量,加强其温通辛散之力。

同时佐用人参、炙甘草,甘温补脾胃元气,针对气虚无力升浮而设。佐用生甘草泻已成之阴火。至于白芍药,《汤液本草》中说:“气微寒,味酸而苦。气薄味厚,阴也,降也。”“能停诸湿而益津液”,“补中焦之药”,对诸风药之升浮有佐治之功,对人参补血虚有佐助之用。

笔者开始重视此方是用其治疗顽固性鼻炎而开始的,当然,这个灵感还是来源于古医案。

江应宿治王晓,鼻塞,气不通利,浊涕稠粘,屡药不效,已经三年。宿诊视,两寸浮数,曰:郁火病也。患者曰:昔医皆作脑寒主治,子何悬绝若是耶?《经》曰:诸气贲郁,皆属于肺。河间云:肺热甚则出涕,故热结郁滞,壅塞而气不通也。投以升阳散火汤十数剂,病如失。——《古今医案按·鼻》

根据这则医案,我也勇于尝试,几副药治好一人十数年的鼻炎,这种人很奇怪,总是鼻塞,流黏白浊涕,你说他感冒了,但是哪有几年的感冒而不传经的,你把他当肺热、当脑热、当肝胆之热清,也没有很明显的疗效,这时候必须要换个思路。

这种鼻炎出现的机理是小腹气机,被压制,上升受阻,人的丹田之气长时间运送不到上焦,那么心肺这块气机的力量就不足,血液循环受阻,阳气也被压制,不能上达于头部。那这个时候,也可能会出现鼻塞,鼻子不通气了。此时的人体气机,从小腹一直到胸腔,再到鼻腔,是一系列的郁堵。所以我们要调理,也要从下到上,一直到鼻腔,给它通上去。

除了鼻炎意外,此方还可应用于其他五官类疾病,如耳鸣、牙疼,还有人治面部痤疮也取得了不错的效果,但一定是认准病机,即:阳气抑遏,进而形成郁火气闭的内证态。

总之,李氏作为一名伟大的医学家,将脾胃学说发展到了极致,在医学史上是为划时代的一个里程碑,他将永远名垂史册…由于其学说来源于实践,具有深刻的临床实用价值,故后世宗其说者大有人在。传其学者,不仅有其门人王好古与罗天益,明代以后私淑者更多,如薛立斋、张景岳、李中梓、叶天士等人,都宗其说,而又各有发展。此外,龚廷贤、龚居中、张志聪等均受李杲学说很大影响,这充分体现了李杲的学术思想在历史上的地位。

我们后来者肯定天赋稍差,但我相信只要用心体会其字字句句,并将其学说运用到极致,基本上也已经是医学古派中的高手了。今天与大家重温“升阳散火汤”,我自己也受益颇多,并列一自编歌诀于下,供大家背诵记忆,临床运用此方:升阳散火升麻葛,白芍人参羌独活,柴防姜枣生炙草,体虚食冷阳气遏。

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