《伤寒六经求真》第八编:厥阴篇 第三章:厥阴病纲领

《伤寒六经求真》第八编:厥阴篇 第三章:厥阴病纲领

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第八编:厥阴

第三章:厥阴病势

伤寒厥阴病篇,没有厥阴病的具体证候。如果说是佚文虽然亦可,但哪能把所有的具体证候完全丢尽。而且说是佚文也并无证据。如果说仲景于伤寒厥阴病,本无成功的经验,所以无可留于后世,于是厥阴病的证治内容只好缺如。提纲所示消渴等四证,自仲景之后,迄今也未见有成功的临床经验。从这个角度上看,说是仲景留给后世解决的问题,是极其可能的。

由于本篇内容缺如,兹将论中合于本经病理的条目列为厥阴病势,姑备一格。

1、伤寒,脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之。”

脉结代心动悸之证,虽不是伤寒过程中所独有之证,但却是伤寒发展过程中所确有的证状,结脉是在脉的节律中时而一次间歇。濒湖脉学中说:“结脉往来缓,时一止,复来。”诊宗三昧说:“指下迟缓中,时见歇止,而少顷复来。”张介宾说:“多出血气渐衰,精力不继。”结脉在心电图中为房性或室性早期收缩。由于此早期收缩,排血量较少,所以在桡骨脉搏上不能明显表达,因而有一止复来之感。实际上心搏并未停止,只是此次搏动提前发生了,代脉,李中梓说:“结促之止,止无常数。代脉之止,止有常数。促结之止,一止复来。代脉之止,良久方至。”这说明结脉的歇止是没有规律的。代脉的歇止有一定的规律性,停搏时间间隔也较结脉为长。代脉有两动一止,或三动、四动一止的,正相当于现代医学中的二联律或三联律等。按《灵枢经·根结篇》说:“代则气虚”,表明脏气衰微。此条结代相提并论,可知脉搏之歇止无论有无规律,总不外是气虚血亏的病机。在伤寒过程中出现脉结代心动悸,自是因热邪耗阴,气虚血亏而致心气失常。

心动悸一证,在伤寒过程中,有因发汗过多造成的心下悸,如桂枝甘草汤证;有因水停心下而心下悸,如茯苓甘草汤证。上述二者俱是心脏代偿性搏动之心悸,这类心悸不出现结代脉象。其心脏功能并无失常。唯心脏搏动的节律失其常度,表现出气机调节的失常。同时脉象结代证明为气虚血亏之证,才符合厥阴病理界说,即伤寒气机病的阴性过程。厥阴提纲中之气上撞心正是心动悸的强烈撞击之感觉。又按炙甘草汤为峻补气血、通阳化气之剂,亦甚合厥阴病理状况。所以脉结代心动悸应属于厥阴病的内容。

在现代医学中,风湿病引起的二尖瓣狭窄闭锁不全之心脏病,也是以心动悸脉搏间歇为主要特征的。这与炙甘草汤证的脉证是毫无二致篇。而所谓风湿病与《伤寒论》之“太阳病,关节疼痛而烦脉沉而细者,此名湿痹”的证状相同。炙甘草汤证条文又首冠以伤寒二字,而仲景伤寒的广义又概括风湿,同时风湿性二尖瓣狭窄心脏病又发生于风湿病后,所以本条脉结代心动悸与风湿性心脏二尖瓣狭窄闭锁不全证是相一致的。二十年来作者用炙甘草汤治疗二尖瓣狭窄闭锁不全,脉结代心动悸证每收良好效果。作者今将炙甘草汤证列入厥阴病篇加以讨论,有待博者指教。

“炙甘草汤方:

炙甘草56克  地黄224克  麦冬100毫升  阿胶28克  人参28克  麻仁100毫升 桂枝42克 生姜42克 大枣30枚

上九味,以清酒1400毫升,水1000毫升,先煮八味,取600毫升,去滓,内胶烊消尽,温服200毫升,日三服。”

本方以甘草地黄为主药。甘草通利血脉,并有镇静末稍神经的作用。地黄佐以麦冬、麻仁、阿胶峻补阴血。以人参桂枝补气通阳。以姜枣调和胃气。方中地黄用量之大是任何方剂所不见的。地黄量大则害胃,俗谓之“泥膈”。用清酒久煮,以防害胃,以利吸收。清酒即黄酒。清酒本身也具有通血脉,厚肠胃、行药势的性能。清酒乃用黄米或糯米酿成,且不可用烧酒。麻仁为芝麻仁,捣碎用,性能滋补润养,并治风湿气,手及腰脚疼。此方为滋阴补血复脉定悸之剂。

2、“伤寒热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁数日,小便利,色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。”

此条是少阳病,病进则为厥阴,厥阴病退则为少阳的例。伤寒默默不欲食而心烦为少阳病,若呕而见厥,虽仅指头寒之微厥,亦是向厥阴发展。小便色白是无热,为进入厥阴的见证。若小便色白而不见厥,欲得食,是少阳病解的表现。如果不欲食,厥而且呕,加之胸胁烦满的,是少阳病进向厥阴发展。其后必便血一句,可能是长期饮食减少,因气机障碍,消化吸收不良,引起复杂的病理变化导致消化道出血。

热少厥微的发展即是厥热胜复。昔日注家指此为阴阳错杂之证。因为“阳胜则热,阴胜则寒”。厥热往复,发热而厥,即表现阴阳交替错杂之象。实际上这是体温调节中枢机能性障碍的表现。这正是气机障碍的病理特征。所以在少阳病过程中因而出现寒热往来。在厥阴病过程中因机能衰退与体液虚亏而出现发热而厥或厥热胜复。这正是调节机能障碍,即气机病的特殊表现。

3、“呕而脉弱,小便复利,身有微热见厥者,难治。四逆汤主之。”

本条中身有微热而呕,是少阳证。少阳病脉弦细。今脉弱,弱为沉细无力之体象,病机为气虚血亏。少阳病功能衰退体液虚亏为厥阴过程。微热见厥是厥阴证。小便复利则知无里热,而厥不是热厥。脉弱知气虚血亏;小便复利知里无实热;而身热亦不是真热,此乃气机障碍的阴性过程,即厥阴病理过程。所以仲景说难治。四逆汤主之一句,或是衍文或为后人所加。因仲景凡言难治、言死的条文皆不出方治。今既说难治又说以四逆汤主之,文意自相矛盾。仲景无此文例。况且四逆汤可治寒厥而不能通气机。身热而厥不同于格阳证。凡格阳戴阳之证皆表里虚寒之证候。此证呕而脉弱,身热而见厥,显然是气机障碍的阴性过程。四逆汤恐无能为力。呕而发热柴胡汤主治。少阳病四逆腹中疼四逆散主治。本条呕而身热见厥脉弱者,可与四逆散加炮附子一治,兹拟方于下:

柴胡60克,人参28克,枳实14克,桂枝14克,附子14克炮 上五味以水1000毫升,煮400毫升,去滓,温分再服。

4、“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也,蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止。得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”

此条“又主久利”四字玉函无,千金作细注,从文理上看,是属于乌梅丸之药治效能的注语,与经文无关。

本条是辨脏厥与蛔厥的文字,以蛔厥为主体,以脏厥作陪,不是厥阴病的内容。因旧注多以为本条为厥阴病,所以附于厥阴病篇讨论而刪除它。

条文自“伤寒脉微”至“此为脏厥”一段,是说明脏厥的脉证表现。以下是论蛔厥的证治。伤寒脉微而厥,肤冷,躁扰至于无暂安时是亡阳危证。因脉微表明循环衰竭。肤冷即身寒。厥即四肢逆冷。躁为阴。无暂安时是其人神志不清手足扰动无暂时之安宁。这是脏厥的表现。脏厥即寒厥,是与热厥、痰厥、气厥、血厥、暑厥、虫厥相区别而说的。蛔厥是因蛔虫造成的复杂的病理变化而发生的。并不因伤寒与否。凡蛔厥病人,吐蛔是其主要特征,所以说其人当吐蛔。今病者静而复时烦是蛔厥之证,与脏厥躁无暂安时相区别。蛔厥得食而呕,蛔从呕中吐出。文中称蛔厥为脏寒者,因古代称脏腑统为脏。脏寒指胃寒。凡蛔虫病致厥时,无不胃气衰弱的,所以说为脏寒。蛔上入其膈,蛔闻食臭出二句是古人对蛔虫证的模拟解释,不可拘泥字句。

蛔厥之病,从病理上说,无关伤寒。从本条文理上说,是蛔厥之证治。脏厥只是用来鉴别蛔厥的文字。在《金匮》中载有蛔厥一条及乌梅丸方,与本条蛔厥文字悉同。显然是后人把蛔厥与脏厥拼为一条而入厥阴篇的。然而有些注家以乌梅丸为厥阴病主方,这是用不着说便知其错误的。

“乌梅丸方:

乌梅300枚  细辛84克  蜀椒56出汗  黄连124克 当归54克  附子84克去皮 黄柏84克 人参84克  桂枝84克去皮  干姜140克

上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,合药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷滑物臭食等。”

按:乌梅酸涩杀虫制蛔止利。蜀椒辛温除六腑寒冷,杀虫止利。黄连黄柏苦寒杀虫止利。附子干姜助阳温里。人参补气。桂枝当归温养血脉。共为制蛔温厥止久利。盖久利多为阴性过程,若热利则不可用。

(以上内容选自《伤寒六经求真》)
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