《肖医生临床决策思维导图》急诊医学系列之急性冠脉综合征（EM007-1）
导读：Dr. Xiao-MDMA急诊医学系列（EM）之急性冠脉综合征-临床表现及诊断（acute coronary syndrome，ACS，EM007-1）。ACS定义/分类？急性心肌梗塞分类？1型和2型心肌梗塞区别？典型症状？不典型症状？心电图ST段抬高标准？伴左束支传导阻滞或起搏器心律时诊断ST段抬高心梗（Sgarbossa与Barcelona标准）？肌钙蛋白应用？如何使用HEART评分法帮助决定患者是否可以安全回家？
临床决策思维导图（MDMA）：
急性冠脉综合征临床可能性评分方法（HEART评分法）：
常见问题及解答（Q&A）：
1. 什么是急性冠脉综合征（ACS）？
a) 由于冠状动脉不同程度狭窄导致心肌缺血性症状
2. 急性冠脉综合征包括哪几类疾病？
a) 不稳定性心绞痛（UA）
b) 急性心梗：
i. 非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）
ii. ST段抬高心肌梗塞（STEMI）
3. 什么是不稳定心绞痛？
a) 典型心肌缺血性胸痛
b) 伴有（短暂）或无心电图缺血改变（ST段降低或T波倒置）
c) 肌钙蛋白正常
4. 不稳定心绞痛临床表现有什么特征？
a) 休息时出现>20分钟胸痛
b) 新发生胸痛
c) 出现频率增加
d) 胸痛持续时间延长
e) 导致胸痛劳力程度降低
5. 什么是非ST段抬高心肌梗塞？
a) 典型或不典型心肌缺血性症状
b) 肌钙蛋白升高
c) 没有ST段抬高
6. 什么是ST段抬高心肌梗塞？
a) 典型或不典型心肌缺血性症状
b) 肌钙蛋白升高
c) 有ST段抬高
7. 急性心肌梗塞是如何分类的？
a) 1型：由急性冠状动脉粥样硬化性血栓形成或斑块破裂引起
b) 2型：
i. 由氧供和氧需不匹配引起
ii. 氧（血）供下降：冠状动脉动脉瘤，夹层，痉挛，血栓，微血管病
iii. 氧需增加：心动过速，心动过缓，急性心衰，严重感染，休克，危重病，严重贫血，
iv. 伴或不伴有冠心病
c) 3型：心脏骤停后
d) 4型A：冠脉介入操作后
e) 4型B：冠脉支架阻塞
f) 5型：冠脉搭桥后
8. 1型和2型急性心肌梗塞有什么区别？
9. 心血管疾病包括哪几类？
a) 心脏病：冠心病，心衰
b) 脑血管病：脑卒中（CVA或stroke）或短暂性脑缺血发作（TIA）
c) 末梢动脉疾病（见GH004-9）
d) 胸或腹主动脉动脉瘤
10.可以纠正的心血管危险因素有哪些？
a) 高血压
b) 糖尿病
c) 高血脂
d) 吸烟
e) 肥胖
f) 缺乏身体活动
11.不可以纠正的心血管危险因素有哪些？
a) 年龄
b) 性别（男性>女性）
c) 遗传因素
d) 种族
12.与女性相关的心血管危险因素有哪些？
a) 妊娠前高血压
b) 先兆子痫
c) 子痫
d) 妊娠期糖尿病
e) 多囊性卵巢综合征
f) 绝经
13.典型缺血性胸痛有什么特点？
a) OPQRST
b) 发作（Onset）：缓慢
c) 恶化或缓解因素（Provocation/palliation）：劳累后发作/加重，休息后缓解，与呼吸和体位无关
d) 性质（Quality）：通常为胸前不适
e) 放射（Radiation）：上腹，肩，上臂，颈部
f) 部位（Site）：不具体
g) 持续时间（Time）：>20分钟，但很少超过24小时
14.常见典型急性冠脉综合征症状有哪些？
a) 典型缺血性胸痛
b) 放射到双上肢
c) 伴呼吸困难
d) 伴呕吐
e) 伴大汗
15.常见不典型急性冠脉综合征症状有哪些？
a) 呼吸困难
b) 虚弱
c) 恶心/呕吐
d) 心悸
e) 晕厥
16.不典型急性冠脉综合征症状通常出现在哪些患者？
a) 女性
b) 糖尿病患者
c) 老年人
17.哪些症状提示胸痛不是心脏缺血引起的？
a) 与呼吸或咳嗽相关胸模性胸痛，锐痛，刀刺样痛
b) 用一个手指指定的部位痛
c) 胸部触痛
d) 超过几天的持续性疼痛
e) 疼痛持续几秒钟
f) 疼痛放射到下肢或上颌以上
18.对疑似急性冠脉综合征患者要在什么时间内做心电图？
a) 10分钟内
19.对第一个心电图正常或可疑的急性冠脉综合征患者要在什么时间内重复心电图？
a) 15-30分钟
20.如何根据心电图判断缺血部位？
21.如何根据心电图缺血部位判断冠状动脉狭窄部位？
22.提示ST段抬高心肌梗塞的心电图改变有哪些？
a) 除V2和V3外，超过2个同一解剖部位导联ST段抬高≥0.1 mV (1 mm)
b) V2和V3导联：
i. 女性：ST段抬高≥0.15 mV (1.5 mm)
ii. 男性（>40岁）：ST段抬高≥0.25 mV (2.5 mm)
iii. 男性（<40岁）：ST段抬高≥0.20 mV (2.0 mm)
23.提示非ST段抬高心肌缺血的心电图改变有哪些？
a) ST段压低
i. 超过2个同一解剖部位导联
ii. ≥0.05 mV (0.5 mm)
iii. 水平型或下行型
b) T波倒置
i. 超过2个同一解剖部位导联
ii. R波为主导联或
iii. R/S>1
24.右束支传导阻滞（RBBB）对ST段抬高急性心梗诊断有什么影响？
a) 影响不大
25.右束支传导阻滞（RBBB）对非ST段抬高急性冠脉综合征诊断有什么影响？
a) 前壁ST压低：
i. 诊断困难
ii. 因为RBBB时前壁导联V1-4常规有继发性T波倒置
b) 侧壁ST压低：
i. 可以是由于缺血所致
ii. 因为RBBB时前侧壁导联V5-6正常有直立T波
26.急性心梗患者出现右束支传导阻滞有什么临床意义？
a) 增加下列时间风险：
i. 低血压
ii. 心衰
iii. 心源性休克
iv. 房室传导阻滞（需要起搏器）
v. 心脏骤停
b) 增加30天死亡率
27.左束支传导阻滞（LBBB）时如何诊断ST段抬高心梗（Sgarbossa标准）？
a) 在任何导联里，同向ST段抬高超过1mm（比值比最高，既最特异，5分）
b) V1－V3 ST段降低超过1mm（3分）
c) 多导联相反方向的ST抬高或降低超过5mm （比值比最低，相关性较低，2分）
28.Sgarbossa标准在诊断急性心肌梗塞中的意义是什么？
a) 用于有左束支传导阻滞患者
b) 用于起搏心律患者
c) 诊断标准：3分以上
d) 特异性 96%
29.什么是巴塞罗那（BARCELONA）标准？
a) 2020年由美国心脏学会杂志（JAHA）发表
b) https://doi.org/10.1161/JAHA.119.015573
c) 具有下列任何一项即可在有左束支传导阻滞患者诊断急性心梗：
i. 在任何导联里，同向ST段抬高超过1mm
ii. 在任何导联里，同向ST段压低超过1mm
iii. 在R+S£6mm导联里，ST段与QRS主波方向偏移超过1mm
30.Sgarbossa和Barcelona有什么区别？
a) 敏感度相似
b) Barcelona标准具有高度敏感性（95%）
c) 目前Barcelona标准只用于左束支传导阻滞患者
31.导致心电图ST段抬高的常见非冠心病原因有哪些？
a) 急性心包炎
b) 早期除极综合症
c) 左室肥厚
d) 左束支传导阻滞
e) 心肌炎
f) 危重肺梗塞
g) 高钾血症
32.诊断急性冠脉综合征首选心肌酶学指标是什么？
a) 高敏感肌钙蛋白
33.为什么肌钙蛋白是诊断急性冠脉综合征首选指标？
a) 因为肌钙蛋白在心脏酶谱中敏感度和特异性最高
34.导致心电图ST段抬高的常见非冠心病原因有哪些？
a) 脓毒症：提示高死亡风险
b) 心动过速
c) 肺梗塞伴右室劳损
d) 左室肥厚
e) 冠状动脉痉挛
f) 急性脑卒中
g) 房颤
h) 心衰
i) 心脏外伤
35.疑似缺血性胸痛患者在急诊科需要复查肌钙蛋白吗？
a) 对低风险可以回家患者，要在第一个肌钙蛋白后2-3小时复查
b) 对要住院患者，不用在急诊复查
36.常用的判断急性冠脉综合征临床可能性的方法是什么？
a) HEART评分法
37.什么是HEART评分法？
a) 利用临床易获指标判断30天内出现心脏不良事件可能性
i. 99%敏感度
b) 避免不必要的检查和住院
c) 帮助急诊医生判断哪些患者可以安全回家
38.如何计算HEART分数？
a) 见表2/2
39.如何根据HEART分数判断急性冠脉综合征可能性？
a) 低风险：0-3分
i. 6周内出现重要心脏事件几率为1.7%
b) 中风险：4-6分
i. 6周内出现重要心脏事件几率为16.6%
c) 高风险：>=7分
i. 6周内出现重要心脏事件几率为50.1%
40.HEART分数为0-3（低风险）急诊患者应如何处理？
a) 如2次肌钙蛋白都正常，可以回家，门诊随诊
41.HEART分数为4-6（中风险）急诊患者应如何处理？
a) 在急诊做冠状动脉造影，如正常，门诊随诊
b) 如不能做冠状动脉造影，住院
42.HEART分数为>=7（高风险）急诊患者应如何处理？
a) 住院观察/检查/处理