【新提醒】湿热证治各有别

临证处方，主方的选择至关重要。考试时，我们对方与方的鉴别烂熟笔下。但要真正明白，还需临证体会。
　　病案一：李某，女，56岁，2012年9月14日就诊。
　　近一周来头蒙，失眠，汗多，晨起手麻。咽干、咽痛，痰多，喜饮水。餐后觉胃酸，大便干，3~4日1行。舌质淡，舌苔黄白腻，脉弦缓。辨为湿热证，方用三仁汤加减：处方：炒杏仁12克，白蔻仁（后下）6克，生薏苡仁15克，姜半夏9克，厚朴9克，滑石（包）18克，竹叶3克，通草3克，桔梗12克，炒莱菔子15克，全瓜蒌15克，炒苏子15克，鸡内金15克，蝉衣9克。5剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。药后诸证好转。9月21日再诊时，仍有胃酸，餐后胃不舒，大便干，苔腻减轻。处以半夏泻心汤加减，辛开苦降调理中焦。
　　病案二：刘某，女，24岁，2012年9月21日就诊。
　　近一年来咽干、咽痛反复发作，反复生有口疮。近几日咽干、咽痛、口疮疼痛，腹不舒，大便偏干，小便不畅。舌质暗红，舌苔黄白腻，脉细弦双寸大。也辨为湿热证，方用甘露消毒丹加减：处方：藿香12克，白蔻仁（后下）6克，生薏苡仁15克，滑石（包）18克，川木通3克，石菖蒲9克，黄芩12克，连翘15克，浙贝母12克，射干12克，桔梗12克，车前子（包）15克，炒莱菔子15克。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。药后，诸证愈。
　　同样辨为湿热证，同样症见咽痛、咽干、便干、舌苔腻，为何病案一用三仁汤，病案二却用到了甘露消毒丹？这两张方子的区别何在？
　　曾见过这样两个病人，都有咽干、咽痛，发热，鼻塞，便干，舌苔腻。所不同者，一个低热，伴胸闷、乏力，老师用到了三仁汤；一个高热、恶寒，老师用到了甘露消毒丹。难道两者的区别仅是热象的不同？从方名上理解，甘露消毒丹治热毒之证，较三仁汤热势较重似乎于理也合。然上两个病案中，仅从见症并没有典型的热势孰高孰低之别，此时又当如何？
　　老师说：“这两张方子都治湿热困阻，但三仁汤偏于治表，甘露消毒丹偏于治里。”在讲课时，老师也这样说：“三仁汤所治湿热主要在上焦，而甘露消毒丹所治湿热弥散于上中下三焦。”在表，在里；治上，治中。乍一听这两段话似乎很难理解，但若将它们结合起来，就清楚了：三仁汤所主在上焦肺，湿邪困阻肺表则会表现出一系列在表的症状；甘露消毒丹所治弥散于三焦，偏于治里。
　　病案一湿热困阻肺表，清阳不升可致头蒙；痹阻脉络而见手麻；气机不畅，在内不得下见便干，向外不得伸展见失眠，“司开合”功能失常见汗多。因此选用三仁汤加减。加桔梗利咽，入炒苏子、炒莱菔子、全瓜蒌、鸡内金等通腑。
　　病案二无明显表证，在上可见咽痛、口疮，在中见腹不舒，在下见小便不畅，大便偏干，有明显湿热弥漫三焦之象。至于咽干、咽痛也可看作是热毒为患，故方用甘露消毒丹加减。桔梗升提，炒莱菔子降下，两者可相因为用。又加入车前子清热利尿，针对小便不畅而设。