漫谈物理降温
漫谈物理降温
首都医科大学附属北京中医医院/陈腾飞
物理降温是临床常用的对症治疗方法。每当值班的时候，患者体温升高，除了寻找发热原因对因治疗外，物理降温是我最常用的处理方法。这种方法到底源于何时呢？出于满足好奇心的需求，似乎值得探究一番。
《黄帝内经》中说过：“圣人动作以避寒，阴居以避暑。”所谓“圣人”，是先民中智慧超众者的代名词。人类在热的时候，会寻求凉爽的环境，这是出于生存的本能。在 《黄帝内经·刺热病篇》 中，谈到了针刺治疗热病时的物理辅助降温：“诸治热病，以饮之寒水乃刺之，必寒衣之，居止寒处，身寒而止也。”可惜，《黄帝内经》里的这种物理降温治疗理念，就像它的解剖学一样，没能在后世发扬光大。
在继《黄帝内经》之后成书的《伤寒杂病论》中，对于物理降温已是另一种描述了。张仲景在《伤寒杂病论》中说过：“病在阳应以汗解之，反以冷水噀之若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。”“以水噀之”，便是一种物理降温之法。这里的“噀”读音为xùn（编者注：音迅），是“以口含水喷之”的意思。
从张仲景的文义中很容易读出，这里是批判“以水噀之”这种物理降温方法，而非提倡。张仲景的批判，渊源有自。在《黄帝内经》中，论述热病时说过“体若燔炭，汗出而散”，“燔炭”是指烧得正红的炭，形象地描绘出了热病患者肌肤灼热的状态，后半句的“汗出而散”，则是指运用中医重要的治疗方法—汗法，达到退热的目的。
通过发汗来达到退热目的的治疗方法，统治了中医界千余年，而且至今仍在偏远的民间流行。在实际情况中，并不是所有的发热，都能通过发汗来达到退热目的。但是在这种治疗理念的影响之下，虔诚的人们想尽了各种方法来发汗：喝热水、盖厚被、抱热砖，甚至躺在烧热的地上，不一而足。
这些虔诚的取汗方法，固然治好了很多发热，但也治坏了不少。我曾遇到过一个青年患者，癫痫频繁，智力低下。在询问发病原因时，其父亲不无惋惜地谈到：“小孩小时候很好，很聪明，一次发烧的时候，我们就想，让他出了汗病就好了。当时他烧到39℃多，盖了厚厚的被子，后来烧得昏迷抽风了，从此就留下了这个病。”
物理降温的方法，显然是与发汗法背道而驰的。所以，一直没能在中医界广为流行。如果涉猎的古代医案稍稍广泛一些，很容易发现，还经常有看护的家属们为了避免寒凉影响发汗，对罹患热病数日、严重脱水的患者，严禁其喝凉水、严禁其通风、严禁其吃西瓜的记述，甚至为了达到发汗的目的而对患者进行肢体约束。没有医药知识的民众竟然可以颟顸到如此地步。但救治过大量热病，行走在起死回生路上的临床医生们，却深深地明白，古训并不总是对的。
清朝乾隆年间的名医叶天士，在出诊的途中，乘船行经洞庭湖时，与弟子们畅谈治疗温病的经验。在这次谈话中，明确提到了物理降温之法，谈话被弟子记录、整理为《温热论》。叶天士说：妇女罹患温热病，和男子是一样的治疗思路，只是多了月经期和胎产期。怀胎期间患温热病，最怕温热邪气伤害胎儿，所以应时刻注意保护胎儿。热度非常高的时候，可以用井底的泥盖在腹部，也可以用蓝布浸了冷水盖在腹部，以此来保护胎儿免受热邪伤害。借着《温热论》的广为流传，这两种物理降温方法成了治疗规范。
井水在夏天给人的感觉是冰凉沁骨的，所以古人想到了井底是最阴寒的地方，用井底泥来敷孕妇的腹部，除了用其“低温”达到物理降温的目的之外，还有其“阴寒”的治疗效果。蓝布的讲究，则在于古代是用青黛来染布使之变蓝的，青黛由大青叶发酵而成，大青叶即板蓝根的叶子，大青叶和青黛都有非常强的清热解毒作用，所以蓝布贴敷兼具了物理降温和药物外治的作用。
叶天士提到的物理降温方法足够巧妙，但只用于保护孕妇腹中的胎儿难免范围过窄。在叶天士去世二十多年之后，安徽有一个叫程杏轩的人出生了，他生活在医药非常发达的新安地区（编者注：今安徽黄山等地），长大后也成了一名非常出色的临床医生。程杏轩在治疗少儿高热神昏抽搐时，发明了一种针对全身的物理降温方法。
某年夏天，程杏轩发现很多小孩得了同样一种疾病，像惊风一样，发热之后很快出现抽搐，但是病情远比医书所记载的惊风重，死亡率也高得多。他意识到这可能是一种古代较少论及的新病种，治疗方法也必须别出心裁。他接治的第一个使用物理降温方法的患者，是当地乡绅方玉堂的孙女。患儿只有4岁，持续高热不退，手足抽搐，身体强直，眼睛斜视，牙关咬合做声，症状与现在的乙类传染病流行性乙型脑炎（简称乙脑）非常吻合。
他在给患儿处以内服药物的同时，让家属挑来一担黄土，捶细铺于室内凉地上，黄土上依次铺好鲜荷叶、蒲席。嘱咐患儿在治疗期间必须躺卧在蒲席之上，直到发热完全退去为止。在治疗期间，患儿发热好转，家属不忍心患儿躺在凉地上，便于晚上将其抱至床上休息，但她很快就发热反复。如此反复两次，家属终于肯遵循程杏轩的医嘱。
程杏轩为她精心治疗2周后，其体温完全正常了。治疗满3个月的时候，其语言功能方才完全恢复。程杏轩用这种物理降温结合药物内服治疗的方案，治好了许多同样的患儿，并将此法写入《程杏轩医案》广为流传。
物理降温就这样在传统的中国缓慢地推进，阻力重重。一直到了20世纪五六十年代乙脑流行的时候，中医和西医共同协作诊治疾病时，中医对于冰袋外敷物理降温的方法仍旧心有芥蒂。后来，经过大量观察发现并没有想象中那么严重的阻遏热邪外透的弊端之后，方才放心地使用起来。（事见《1956年北京流行性乙型脑炎治疗纪实》）
现在，物理降温已经被广泛应用了，笔者所在的科室ICU，更是常常用到物理降温。降温的方法更是日益发达，从简单的腋下和腹股沟放置冰袋，到酒精擦浴，再到脑部重点降温的冰帽，再到冰盐水灌肠、冰盐水静脉滴注，再到高端复杂的连续性血液净化治疗，都可以根据需要使用。
如今已经不会再有人反对物理降温了，然而泛滥的降温之外，古人“体若燔炭，汗出而散”的智慧似乎需要我们重新捡起了。（编者注：汗法是中医内治八法之首，也叫解表法。在辨证论治的基础上应用，既可通过发汗退热，解除表邪，亦可达到透疹解毒、行水消肿等目的。如辛凉解表的代表方剂银翘散、桑菊饮（《温病条辨》），即是令患者服后微微发汗，表清里和而愈。）
那么，在现实生活中，什么情况下可以用物理降温呢？回答这一问题，首先要权衡利弊。如果在发热的情况下不使用物理降温，会出现严重的后果，那么应该及早使用物理降温。比如小儿发热，体温急剧升高，已达到39℃，甚至可高达40℃。这会对小儿的神经系统产生不利影响，容易造成惊厥，这时是应及早物理降温的。除此之外，生活中我们很少会遇到迫切需要物理降温的情况，那就都可以有足够的时间去就诊，通过治疗来达到退热的目的。比如小儿发热在39℃以内，精神状态尚可，没有必要立即进行物理降温，可以通过小儿推拿、服用中药等方法解决原发病以达到退热目的。
国家中医药管理局 主管
中国中医科学院中药研究所 主办
本文作者：陈腾飞