胸部损伤-膈肌损伤

膈肌损伤

膈肌损伤

（一）特点

Ø  膈肌分隔胸腔及腹腔，胸腔压力低于腹腔

Ø  膈肌破裂时，腹内脏器和腹腔积液会疝入或流入胸腔

（二）分类

Ø  穿透性膈肌伤：多由火器或刃器致伤，伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克

Ø  钝性膈肌伤：致伤暴力大，损伤机制复杂，常伴有多部位损伤。早期临床表现较轻

一、穿透性膈肌损伤

（一）分类

Ø  胸腹联合伤：致伤物入口位于胸部

Ø  腹胸联合伤：致伤物入口位于腹部

（二）受损脏器

Ø  胸部：多为肺与心脏

Ø  腹部：右侧多为肝、左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等

（三）临床表现

Ø  大量外出血、有失血性休克等

Ø  血胸、血气胸、心包积血，腹腔积血、积气

Ø  空腔脏器穿孔所致的腹膜炎等体征

（四）辅助检查

Ø  床旁超声检查：可快速、准确地判断胸腹腔积血情况

Ø  胸腔穿刺术和腹腔穿刺术：是判断胸腹腔积血的简单而有效的措施

Ø  胸腹部X线检查和CT检查：病人情况稳定时，有助于明确金属异物存留、血气胸、腹内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血

（五）治疗

Ø  穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗

1. 首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，积极纠正休克，并迅速手术治疗

2. 根据伤情与临床表现选择经胸或经腹切口，控制胸腹腔内出血，仔细探查胸腹腔器官，并对损伤的器官与膈肌予以修补

二、钝性膈肌损伤

（一）特点

Ø  交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因

Ø  约90％的钝性膈肌损伤发生在左侧

Ø  钝性伤所致膈肌裂口较大，腹内脏器易通过膈肌裂口疝入胸腔（胃、脾、结肠、小肠和肝）

Ø  严重钝性暴力致膈肌损伤常伴有胸腹腔内脏器挫裂伤，以及颅脑、脊柱、骨盆和四肢等多部位损伤

（二）临床表现

Ø  血气胸和疝入胸腔的腹腔脏器引起肺脏受压和纵隔移位，导致呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音等

Ø  疝入胸腔的腹内脏器发生嵌顿与绞窄，可出现腹痛、呕吐、腹胀和腹膜刺激征等消化道梗阻或腹膜炎表现

Ø  膈肌破裂后初期不易诊断，临床体征和胸部X线检查结果均缺乏特异性，CT检查有助于明确诊断

（三）治疗

Ø  一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，应尽早进行手术探查和膈肌修补术

Ø  视具体伤情选择经胸、经腹或胸腹联合手术径路

Ø  使用不吸收缝线修补膈肌裂口，清除胸腹腔内积液，并置闭式胸腔引流和腹腔引流

（四）注意事项

Ø  进入肠道的气体和造影剂可将疝人肠袢的部分梗阻转变为完全梗阻，故禁行肠道气钡双重造影检查

Ø  膈疝病人应谨慎作胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，可能伤及疝入胸腔的腹内脏器

Ø  怀疑有创伤性膈疝者，禁用充气的军用抗休克裤，以免增加腹内压

本章小结：

1. 胸部创伤的分类、临床表现、急救原则及急诊剖胸探查指征

2. 肋骨骨折的特点、浮动胸壁的表现与处理原则

3. 气胸的分类、开放性气胸的处理原则、张力性气胸的急救

4. 血胸的病理改变、活动性胸腔出血的表现、血胸感染的判断

5. 创伤性窒息、肺损伤、心脏损伤、膈肌损伤的临床表现和治疗

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。