『诊疗手册』实用中医诊疗手册→历节风(类风湿关节炎)
类风湿关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身性免疫性疾病，相当于中医的“痹病”“历节…‘肾痹”“骨痹…‘虺赢”“鹤膝风”等疾病范围。历代医家很重视对本病的治疗，但临床收效仍不满意。该证病情复杂，病症缠绵，并发症较多，疗效较差，见效缓慢，致残
率高。
【病因病机】本病多因于身体素虚，风寒湿邪外袭，流注经络关节，气血瘀滞，经脉受阻所致。《素问·痹论》日：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》日：“风血相搏，即疼痛如掣……历节痛不可屈伸……诸肢节疼痛，身体虺赢。”《济生方》说：“白虎历节由体虚之人将理失宜，受风寒湿毒之气，适筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢，肉色不便，其病昼轻夜重，其病彻骨，如虎之齿，故名白虎也。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》说：“白虎历节风，痹病之一症也。其原因皆由风寒湿入于经络，致气血凝滞，津液稽留，久而怫郁，坚牢，荣卫之气阻碍难行，正邪交战，故作痛不止也。”《诸病源候论》说：“由饮酒腠理开，汗出当风所致也。亦有血气虚，受风邪而得之者。风历关节，与血气相搏交攻，故疼痛。血气虚，则汗也。风冷搏于筋，则不可屈伸，为历节风。”又说：“历节风之状，短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也。”可见其症严重，对人体损害巨大。
临床症见关节肿胀、疼痛，屈伸不利，夜间加重，得热痛减，遇冷加剧，功能障碍，日久关节僵硬变形，功能障碍，肌肉萎缩，生活丧失自理能力。
【辨证用药】肾为先天之本，脾为后天之本；肾主骨，脾主四肢肌肉。本证与脾肾关系极大。本证成因内为营卫失调之正虚，外由风寒湿邪侵袭，故治疗法则健脾补肾、培补正气以治其本，祛除风寒湿邪以治其标。标本兼治，方能取得良效。根据《素问·至真要大论》“寒者热之”“衰者补之…‘风淫于内，治以辛凉”“湿淫于内，治以苦热”“寒淫于内，治以甘热”的原则施治。《金匮要略·中风历节病脉证并治》日：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”李杲治疗本证“多用芎、归。佐以桃仁、红花、薄荷、威灵仙。或趁痛散(桃仁、红花、当归、地龙、五灵脂、酒牛膝、酒羌活、便香附、甘草各二钱，乳香、没药各一钱，为末，二钱酒下)。”
清·叶桂认为，本病“初为气凝在经，久则血伤入络，辄蠕动之物松透病根。”本病病情复杂，用药当寒热并投，驱邪扶正相混，使驱邪不伤正，扶正不耐邪。在对本病的治疗过程中，其慢性顽固者，应用虫类药有时可以收到较好的疗效。因为病久症情顽固者，其邪伏较深，气血多凝滞，而虫类药物的窜透性强能深搜细剔经络之结邪(如朱良春的痹通汤)，使药物直达病所，驱除病根。方用张仲景乌头汤加减，或用自拟经验方杨氏通痹汤。
处方(杨氏通痹汤)：川I乌(先煎)、黄芪、当归、生地黄、丹参、防己、秦艽、木瓜、威灵仙、蜂房、延胡索、老鹳草。
方中黄芪、当归、生地黄、丹参益气补血，活血散瘀；防己、秦艽、木瓜、威灵仙、老鹳草祛风除湿，散寒通络；川乌辛燥，通阳透节，驱寒逐湿；延胡索化瘀止痛。诸药合用则能散寒祛风除湿，补气益血，强肾蠲痹。
【典型医案】
例一
赵某，男，15岁，学生。主诉2个月前因外伤后左膝关节、右腕关节肿胀、疼痛，活动受限。经检查诊断为类风湿关节炎，对症治疗l周，症状不减反而加重，故来求治。
症见身体消瘦，左膝、右腕关节肿胀、变形，疼痛，不能活动，舌质淡红、苔薄白，脉缓。化验检查：血沉第1小时60毫米，类风湿因子(+)，左膝、右腕关节平片正常。
由于身体素亏，又受外伤，复感风寒之邪，顺经人内，致成历节之病。治用祛风除湿、补虚活血之祛邪扶正法。方用张仲景乌头汤加减。
处方：生黄芪20克，牛膝l5克，桂枝l0克，红花l0克，蜂房10克，防己l5克，威灵仙10克，秦艽l5克，薏苡仁10克，苍术l5克，白芍l5克，白花蛇舌草20克，川乌l5克(先煎)。水煎服。每剂药服1天半。
二诊：症状有所减轻，中药继服。
三诊：症状明显减轻，已基本不痛。化验：血沉第l小时l3毫米。以后2次检查血沉、抗“0”、类风湿因子，均正常。疼痛消失，肿胀关节恢复正常，病情稳定，停药。
例二
龚某，男，57岁，农民。2007年8月2日初诊。病始于2006年2月，时值冬季，在外劳动，出汗后感受风寒，两手关节肿胀疼痛，且逐渐加重，在某医院检查，诊断为类风湿关节炎，用药治疗，症状不减。1年半多不断变换地方治疗，但病仍不见起色。自病后，活动受限，不能参加任何劳动，经人介绍来我处医治。
症见全身关节肿胀疼痛，双手尤重，晨僵重，白天也不能握拳，不能拿东西，双下肢无力，站立不稳，舌质淡红、苔白，脉见沉弱。化验检查：血沉第l小时59毫米，类风湿因子46．9(正常为20以下)。诊断为类风湿关节炎(历节风)。
此乃身体素虚，风寒外袭，侵经犯络，邪结经脉，气血凝滞而成白虎历节病。治以补正驱邪、祛风除湿、蠲痹止痛法。方用自拟经验方杨氏通痹汤。
处方：川乌(先煎)、牛膝、红花(后下)各15克，当归、生黄芪、茯苓、丹参、生地黄各20克，穿山龙、白芍、延胡索、乳香、没药、老鹳草、防己、秦艽、木瓜、威灵仙、桂枝、蜂房各l0克。水煎服。另用药渣煎水每天泡手、泡脚。同时服用自制杨氏风湿药酒，每次10毫升，每天2次。
二诊：症状有所减轻。化验：血沉第l小时40毫米。原方续服。
三诊：各种症状较前次有好转。化验：血沉第l小时36毫米。原方继服。
四诊：两手关节已基本不痛，可以握拳、拿东西。检查：双手肿胀关节已消，如常人。化验：血沉第l小时l6毫米。原方继服。
五诊：症状全部消失，并已参加劳动。化验：血沉每小时5毫米。中药调理善后。
六诊：恢复正常，参加劳动。化验：血沉每小时1毫米，类风湿因子l2．9。各种指标正常。临床治愈。停药。
随访2年，未出现异常症状。
【附方】
鸟头汤(《金匮要略》) 组成：麻黄、芍药、黄芪、甘草、川乌。功用：驱寒逐湿，通经开痹。主治：寒湿痹痛。
痹通汤(朱良春教授经验方)组成：乌梢蛇l5克，炙僵蚕、炙土鳖虫、炙蜂房、广地龙、当归各10克，鸡血藤30克，甘草6克。每天l剂，分早、晚2次服，忌用其他药。功用：益肾壮督，通经活络，祛风散寒，除湿涤痰。主治：痹病。本方能扶正固本，标本兼治。加减：风盛者，加寻骨风、钻地风；寒盛者，加制川乌、桂枝或熟附子；湿盛者，加生薏苡仁、熟薏苡仁、土茯苓或苍术、白术；热盛者，加寒水石、萑草、忍冬藤、黄柏；痛甚，以全蝎或蜈蚣研末吞服，并加延胡索；夹瘀者，加桃仁、红花、乳香、没药、三七；夹痰者，加胆南星、白芥子；背部疼痛剧烈，加九香虫、葛根、秦艽；关节僵肿变形，加泽兰、蜣螂、穿山甲；皮下结节或红斑者，加水牛角、牡丹皮、赤芍；伴有骨质增生者，加补骨脂、鹿衔草以延缓关节软骨退变，抑制骨质增生；伴有颈椎增生，加葛根；腰椎增生，加川续断；伴有血尿酸增高者，加土茯苓、萆薜；口干者，加沙参、麦冬、玉竹；肤痒者，加徐长卿、地肤子、白鲜皮以抑制异性蛋白刺激。(本方为南通中医院院长、著名老中医、著名虫类药学专家朱良春教授集60年临床经验而组方。用以治疗痹病，疗效显著。)
杨氏通痹汤(自拟经验方) 组成：川乌、生黄芪、当归、生地黄、丹参、红花、白芍、延胡索、老鹳草、乳香、没药、木瓜、防己、秦艽、威灵仙、蜂房。功用：祛寒除湿，补虚蠲痹，活络止痛。主治：痹病。加减：病上肢，加桂枝、桑枝；在腰部，加川l续断、桑寄生；在下肢，加牛膝；其寒盛，加炮附子、干姜；风重者，加防风、羌活、独活；湿重者，加苍术、薏苡仁；有热者，加忍冬藤、白花蛇舌草、黄柏。
杨氏风湿药酒(自拟经验方) 组成：川乌、穿山甲、白芍、熟地黄、生黄芪、丹参、当归、威灵仙、木瓜、防风、防己、五加皮、牛膝、红花、秦艽、桂枝、蜂房、乌梢蛇、川l续断、乳香、没药、狗脊、杜仲。以60度白酒浸泡90天，滤出备用。每服10毫升，每天2次或3次。功用：祛风除湿散寒，活络痛痹止痛。主治：风寒湿痹证。