指南共识 l 2021ADA诊疗标准-糖尿病技术（07）**
CK注：2021版ADA糖尿病诊治标准于2020年年末发布，总体延续了2019版本以来的架构，在内容上较2020版有较多更新，也体现出糖尿病领域的飞速进展。CK经典文献翻译组在2019-2020版标准的中文译文基础上，启动2021版ADA糖尿病医学诊治标准的翻译；关于前两个版本的中文内容可参考：指南共识 l 2019ADA糖尿病诊疗标准（目录+中文译文全文链接）指南共识 l 2020ADA糖尿病诊疗标准（全文译文，M）**2021版标准已有内容：指南共识 l 2021ADA糖尿病诊疗标准-修订摘要**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-优化糖尿病管理，提升糖尿病人群健康水平（01）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-糖尿病分类与诊断（02）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-预防和延缓2型糖尿病（03）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-综合医学评估和共病评估（04）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-促进行为改变和心理健康以改善健康结局（05）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-管理肥胖以治疗2型糖尿病（08）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-糖尿病药物治疗（09）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-心血管疾病和风险管理（10）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-糖尿病微血管并发症和足病护理（11）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-老年糖尿病（12）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-儿童和青少年糖尿病（13）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-妊娠期糖尿病的管理（14）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-院内糖尿病管理（15）**
ADA糖尿病诊治标准2021第七部分 l 糖尿病技术Diabetes Technology翻译：胡雅琴/陈康CK经典文献翻译组胡雅琴 简介江西省人民医院内分泌科 主治医师医学博士（上海交通大学八年制），曾参与2项国家科技支撑计划、多项省部级课题研究，现主持两项省级课题，发表多篇相关论著摘要美国糖尿病协会(ADA)“糖尿病诊疗（Medical Care）标准”包括：ADA当前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治的组成部分、一般治疗目标和指南以及评估护理质量的工具。ADA专业实践委员会是一个多学科专家委员会（https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC）更新诊治标准，或根据需要更频繁地更新。 关于ADA标准、声明和报告的详细描述，以及ADA临床实践建议的证据分级系统，请参阅诊治标准导论（Standards of Care Introduction）(https://doi.org/10.2337/dc21-SINT)。希望对诊治标准发表意见的读者请登录professional.diabetes.org/SOC。介绍糖尿病技术用于描述糖尿病患所应用的、帮助管理从生活方式到血糖水平的硬件、设备和软件的术语。 历史上，糖尿病技术分为两大类：胰岛素给药：通过注射装置、笔或泵进行；血糖监测：通过血糖仪或连续葡萄糖监测装置进行评估最近，糖尿病技术已经扩展到包括葡萄糖监测和胰岛素递送的混合装置，一些是整合了软件的自动化医疗装置，可提供糖尿病自我管理支持。适当应用糖尿病技术可以改善糖尿病患者的生活和健康；然而，糖尿病技术领域的复杂性和快速变化也可能成为患者和医务人员实施管理的障碍。推荐7.1技术的使用应根据患者的需求、愿望、技能水平和设备的可用性进行个性化。E技术正在迅速变化，但在糖尿病患者中使用技术没有“一刀切（one-size-fits-all）”的方法。保险覆盖面可能落后于设备可用性，患者对设备的兴趣和更换意愿可能会有所不同，医务人员有可能难以跟上新发布的技术。 非营利网站可以帮助医务人员和患者决定初始设备选择。 其他来源，包括医疗保健医务人员和设备制造商，可以帮助人们在出现困难时进行故障排除。本部分快速链接指南共识 l 2021ADA诊疗标准-血糖自我监测（07-1）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-连续血糖监测设备（07-2）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-胰岛素给药技术（07-3）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-数字健康技术（07-4）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-糖尿病技术应用于院内诊治（07-5）**指南共识 l 2021ADA诊疗标准-糖尿病技术的未来（07-6）**血糖自我监测（SMBG）07-1推荐7.2 自我血糖监测的胰岛素使用患者应根据其胰岛素方案在适当的时候进行血糖监测。包括禁食时、餐前和加餐前、就寝时、运动前、怀疑低血糖时、治疗低血糖至血糖正常后以及执行关键任务(如驾驶)前和执行关键任务时。B7.3 医务人员应了解血糖仪之间的精度差异，只有FDA批准的血糖仪才能使用，并且试纸不能过期，这些试纸应从药店或授权经销商处购买。E7.4 当作为糖尿病自我管理教育和支持计划（DSMES）的一部分进行时，自我监测血糖有助于指导治疗决策和/或自我管理，以减少胰岛素注射频率。B7.5 尽管在非胰岛素治疗患者中进行自我血糖监测并未显示出A1C的临床显著降低，但在结合治疗改变饮食、体力活动和/或药物治疗(尤其是可能导致低血糖的药物治疗)时，这可能会有所帮助。E7.6 在指导血糖自我监测时，应确保患者接受持续指导，并定期对技术、结果及其使用血糖自我监测数据调整治疗的能力进行评估。包括上传/共享数据，从自我血糖监测设备到治疗方案的调整。E7.7 医务人员应了解药物和其他因素，如高剂量维生素C和低氧血症，这些因素会干扰血糖仪的准确性，并在有指征时提供临床管理。E主要的胰岛素临床试验已经包括血糖自我监测(self-monitoring of blood glucose，SMBG)，且将其作为多因素干预的一部分，以证明强化血糖控制对糖尿病并发症的获益(1)。 因此，SMBG是进行有效胰岛素治疗的组成部分。 近年来，连续血糖监测(continuous glucose monitoring，CGM)已成为评估葡萄糖水平的一种方法(下面讨论)。 血糖监测允许患者评估他们对治疗的个体反应，并评估是否安全实现血糖目标。 将CGM结果整合到糖尿病管理中可以是指导医疗营养治疗（MNT）和身体活动、预防低血糖和调整药物治疗(特别是餐时胰岛素剂量)的有效工具。SMBG的频率和时间，或是否使用CGM，应基于患者的具体需求和目标。血糖仪标准符合美国FDA仪器精度指南的血糖仪，为糖尿病管理提供了最可靠数据。目前有几种血糖监测仪准确度标准，但最常用的两种是国际标准化组织（ISO 15197：2013）和FDA标准。 表7.1比较了当前的ISO和FDA标准。在欧洲，目前在售设备必须符合当前ISO标准。 在美国，目前上市设备必须符合已批准的标准，这可以不是现行标准。 此外，对电流精度的监控由制造商决定，而不是由独立的第三方例行检查。表7.1 比较ISO 15197:2013与FDA血糖仪的准确度标准
†血糖仪经过验证的BG值范围是准确的，并提供读数(低、高或误差除外)。‡ “临床可接受的”A和B区域之外的值被认为是“异常”读数，可能对治疗决策有危的(209)。患者认为他们的血糖监测是准确的，因为该检测由FDA批准，但实际情况并非如此。 广泛使用的血糖监测系统(2，3)的准确性存在很大差异。 糖尿病技术协会血糖监测系统监测计划提供有关SMBG所有设备性能的信息见链接(https://diabetesttechnology .org/supervision)。 在一项分析中，该计划发现排名前18位的血糖仪中只有6个符合准确度标准(4)。有一些针对单个血糖仪的研究发现了某些血糖仪的优势，但很少有头对头研究。 某些血糖仪的特性，如使用疼痛程度较轻的穿刺装置(5)和血样不足的情况下检测的能力，可能对患者有益(6)，并减少患者进行SMBG的负担。假冒试纸应建议患者不要购买或转售二手试纸，因为这些试验结果可能不正确。只应使用未开瓶的葡萄糖试纸来确保SMBG的准确性。优化SMBG仪器的使用SMBG的准确性取决于仪器和用户，因此评估每个患者的监测技术非常重要，无论是最初还是之后的间隔。SMBG的最佳使用需要患者和医务人员对数据进行适当的回顾和解释，以确保数据得到有效和及时的使用。 在1型糖尿病患者中，更频繁的SMBG与更低的A1C之间存在相关性(7)。 在每天至少监测一次血糖的患者中，许多人反应，当结果高或低时，他们没有采取行动(8)。应教导患者如何使用SMBG数据来调整食物摄入、锻炼或药物治疗以达到特定的血糖目标。 现在有些血糖仪可在监测血糖的同时向使用者提供建议(9)，还有一些血糖仪可以用作集成健康平台(10)的一部分。应在每次常规就诊时重新评估对SMBG的持续需求和频率，以避免过度使用，特别是如果SMBG没有有效用于自我管理(8，11，12)。对于强化胰岛素治疗的患者对于接受胰岛素治疗的患者来说，监测和预防低血糖和高血糖尤为重要。大多数使用强化胰岛素方案(每日多次注射或胰岛素泵治疗)的患者应在餐前和零食前、睡前、偶尔餐后、运动前、怀疑低血糖时、治疗低血糖至血糖正常后以及在执行关键任务(如驾驶)之前和期间，使用SMBG(和/或CGM)评估血糖水平。对于许多使用SMBG的患者，这需要每天检测多达6-10次，但个人需求可能会有所不同。 一项对近27,000名1型糖尿病的儿童和青少年的数据库研究表明，在调整多种混杂因素后，SMBG的每日频率增加与较低的A1C（每天额外测试-0.2％）和急性并发症显著减少相关(13)。对于使用基础胰岛素和/或口服药物的患者对于不使用强化胰岛素治疗方案的胰岛素治疗患者，如使用基础胰岛素(联合或不联合口服药物)的2型糖尿病患者，有关何时使用SMBG以及多长时间进行检测的证据不足。然而，对于使用基础胰岛素的患者，用SMBG评估空腹血糖以进行剂量调整，可降低A1C并实现血糖目标 (14，15)。在不使用胰岛素的2型糖尿病患者中，常规血糖监测的额外临床益处可能有限。就其本身而言，即使与教育相结合，它在结果方面的改善也有限(16-19)。 对于某些患者，血糖监测可以帮助深入了解饮食、身体活动和药物管理对血糖水平的影响。血糖监测也可用于评估低血糖、并发疾病期间的葡萄糖水平，或当担心检测的A1C结果可能在特定个体中不可靠时检测A1C和葡萄糖水平之间的差异。当与治疗方案调整相结合时，它可能是有用的。在长达一年的初始血糖控制不佳的胰岛素治疗患者的研究中，相对于对照组，受过结构化SMBG训练（一种纸质工具，至少每季度用于收集和解释连续3天检测获得的七点SMBG曲线）的小组多减少了0.3％的A1C（20）包括通过短信（messaging）增强患者反馈的每日一次的SMBG试验发现，试验1年时A1C没有临床或统计学上的显著变化（19）。Meta分析表明，SMBG可以在6个月时（21-23）将A1C降低0.25-0.3％，但在一项分析中，此效果在12个月时减弱（21）。在使用结构化SMBG数据调整药物治疗的试验中，A1C的降低幅度更大（-0.3％），但如果没有这种结构化的糖尿病治疗调整则不显著（23）。一个需要考虑的关键因素是单独进行SMBG不会降低血糖水平。为了让（上述努力）变得有用，必须将信息纳入临床和自我管理计划。血糖仪准确度尽管许多血糖仪在各种情况下都能正常工作，但供应商和糖尿病患者需要意识到可能损害仪表精度的因素。看起来与临床实际不符的血糖仪读数需要在重新测试或在实验室测试。重症监护病房中则需要特别注意异常仪表读数的可能性，如果有任何疑问，应使用实验室值。如果血糖仪读数可能为假，有些血糖仪会给出错误信息(24)。氧气：目前可用的血糖仪利用与电化学反应相关的酶促反应，葡萄糖氧化酶或葡萄糖脱氢酶（25）。葡萄糖氧化酶血糖仪对可利用氧敏感，只应在血氧饱和度正常的患者中使用毛细血管血进行检测。较高的氧张力（即，动脉血或氧疗法）可能导致错误的低葡萄糖读数，并且低氧张力（即，高海拔、缺氧或静脉血液读数）可能导致错误的高葡萄糖读数。葡萄糖脱氢酶血糖仪对氧不敏感。温度：由于上述反应对温度敏感，因此所有血糖仪都具有可接受的温度范围（25）。如果温度不可接受，大多数将显示错误，但少数仍将提供读数，以及表明该值可能不正确的信息。干扰物质：有一些生理和药理因素会干扰血糖读数。 大多数只干扰葡萄糖氧化酶系统(25)。 这些因素列于表7.2中。表7.2 葡萄糖读数的干扰物质葡萄糖氧化酶法的血糖仪尿酸半乳糖木糖对乙酰氨基酚左旋多巴抗坏血酸葡萄糖脱氢酶监测Icodextrin（艾考糊精，用于腹膜透析连续血糖监测设备07-2CGM设备类型的定义见表7.3。表7.3 连续血糖监测设备CGM的类型描述实时CGM (rtCGM)连续测量和显示葡萄糖水平间歇性CGM(isCGM)连续测量葡萄糖水平，但只有当被能显示葡萄糖水平的阅读器或智能手机扫描时显示葡萄糖值专业CGM由医务人员(或远程指导下)放置在患者身上并佩戴一段时间(通常为7-14天)的CGM设备。佩戴者可能看得到数据，也可能看不到。这些数据用于评估血糖模式和趋势。这些设备并不完全归患者所有，它们是基于诊所的设备，而不是患者所有的RTCgm/ISCm设备。推荐7.8 当处方连续血糖监测时，需要强有力的糖尿病教育（支持），培训和支持，以实现优化连续血糖监测和持续使用。使用CGM设备的患者需要有自我监测血糖的能力，以便校准他们的血糖仪和/或当读数与他们的症状不一致时进行验证B7.9 如果使用得当，实时CGM结合多次每日注射和连续皮下胰岛素输注A以及其他形式的胰岛素治疗C是降低和/或维持A1C水平和/或减少成年和青年糖尿病患者低血糖症的有用工具。7.10 如果使用得当，间歇扫描式CGM结合每日多次注射和连续皮下胰岛素输注B和其他形式的胰岛素治疗C可能是有用的，可以降低A1C水平和/或减少成年和青年糖尿病患者的低血糖症，以取代血糖的自我监测。7.11 在每天多次注射和连续皮下胰岛素输注的患者中，应尽可能每天使用CGM设备，以获得最大益处。A 间歇扫描的CGM设备应经常扫描，至少每8小时扫描一次。7.12 当用作餐前和餐后血糖自我监测的辅助手段时，连续血糖监测有助于实现糖尿病和妊娠的A1C目标。B7.13 使用专业的CGM和/或间歇实时或间歇扫描的CGM有助于识别和纠正高血糖和低血糖的模式，并提高非胰岛素和基础胰岛素治疗的糖尿病患者的A1C水平。C7.14 应评估和解决由刺激或过敏引起的皮肤反应，以帮助成功使用设备。E7.15 成功使用连续血糖监测仪的人应由第三方支付。ECGM检测组织间质葡萄糖（其与血浆葡萄糖相关性好，但血糖水平快速上升或下降时会滞后)。为用户提供非盲数据的设备，以及为患者及其医疗保健提供者提供用于回顾性分析的盲数据的设备。 表7.3提供了CGM设备类型的定义。对于为患者提供非盲数据的设备，大多数已发表的随机对照试验(RCTs)都是使用带有报警和警报的实时CGM设备进行的。 在降低A1C水平和/或低血糖发作方面，RCT的结果基本上是积极的，只要参与者定期佩戴该装置(26-29)。这些设备向智能手机或阅读器连续提供葡萄糖读数，供患者和/或护理人员查看。 很难确定需要滑动一个设备来获得一个结果，加上缺乏警报和警报，在结果上有多重要。尽管这些设备的结果(isCGM)没有显示血糖结果的一致改善(30)。 而来自纵向试验的数据(没有对照组进行比较)显示A1C水平的改善(31)。有一项针对低血糖风险患者的小型研究将实时血糖监测与间歇扫描血糖监测进行了比较 (32)。研究显示，与isCGM相比，rtCGM治疗低血糖的时间有所改善。最新版本的isCGM系统有一个针对高血糖值或低血糖值的可选警报(没有提供预测警报的能力)，但它仍然需要设备被刷新以显示葡萄糖水平和趋势箭头，并且RCT数据缺乏额外的好处。 该设备(自由式Libre 2)和一个rtCGM (Dexcom G6)均被指定为集成式连续血糖监测(iCGM)设备。 这是一个更高的标准，由FDA制定，因此这些设备可以可靠地与其他数字连接的设备集成，包括自动胰岛素给药系统。有些实时CGM需要用户进行校准，校准频率因设备而异。此外，对于一些CGM系统，FDA建议做出治疗决定仍需要SMBG。需要SMBG确认的设备称为“辅助设备”，而不需要SMBG确认的设备称为“非辅助设备”。一项226名成年人随机对照试验表明，对于严重低血糖低风险且控制良好的1型糖尿病患者可以安全有效地使用增强型CGM装置而无需定期确认SMBG(33)。有两种CGM设备现已获得FDA批准，可以在没有SMBG确认的情况下做出治疗决策，有时称为辅助使用 (34，35)。对于使用实时CGM的1型糖尿病患者，所有年龄组A1C降低的一个重要预测因素是传感器的使用频率(26)。在这项研究中，总体使用率最高的是年龄≥25岁的患者(他们A1C的改善最明显)，而较年轻的患者使用率较低。CGM的丰富数据提供了比以前更精细地分析患者数据的机会，根据额外信息已经提出的各种指标可以帮助实现血糖目标 (27)，在第6部分“血糖目标”中进行了讨论(https://doi.org/10.21337/dc21-S006)。CGM对于创建动态血糖谱(AGP)和提供目标范围内时间、高血糖范围内的时间百分比、低血糖范围内的百分比以及变异性(36)至关重要。对于需要胰岛素治疗的糖尿病患者，应从起病时就考虑使用CGM设备(37，38)。这样可以密切跟踪葡萄糖水平并调整胰岛素剂量和改变生活方式，同时消除了频繁监测血糖的负担。 中断CGM的使用与结果恶化有关(39)；因此，对患者来说，CGM的持续使用是很重要的。教育和培训一般来说，如果没有教育、培训和随访，糖尿病管理中使用的任何设备都不能发挥最佳作用。 设备公司提供在线教程和培训视频，以及关于其使用的书面材料。患者对技术的方便程度各不相同，有些人更喜欢面对面的培训和支持。已正式涉及培训和支持的项目可以改善成人和儿童使用综合社区管理的结果(40-42)。 使用CGM的个人还应接受如何进行SMBG的培训，以便与需要校准的设备一起使用，测试CGM值是否与葡萄糖水平不一致，以及CGM设备是否出现故障或不可用。实时CGM在成人和儿童糖尿病中的应用现有数据支持在成人和儿童中使用CGM，包括MDI和CSII。在1型糖尿病患者和2型糖尿病患者的研究中都是如此，其中2型糖尿病患者的数据主要来自成人。对于1型糖尿病患者的随机对照试验四项成人研究以A1C为主要结局(28，29，43–45)三项成人研究以低血糖为主要结局(46–48)四项成人和儿童均纳入的研究以A1C为主要结局(26，49–51)三项成人和儿童均纳入的研究以低血糖为主要结局(52–54)。主要结局：降低A1C-成人通常，在基线A1C较高的研究中显示A1C降低。在两项针对1型糖尿病成人大型研究中，评估了CGM对MDI患者的益处，显示A1C显著降低：其中一项（28，43）为-0.6％，另一项为-0.43％（29）。在服务不足、缺乏良好教育的1型糖尿病成人的小型研究中未发现A1C降低。在JDRF CGM研究的成人子集中，主要用胰岛素泵治疗的患者的A1C显著降低-0.53％（55）。能更好坚持穿着CGM装置者更有可能改善血糖控制（26，45）。主要结局:低血糖症-成人在成人低血糖发作减少是主要终点的研究中，MDI或CSII患者1型糖尿病患者的显著减少 (46-48)。在一项对低血糖发作风险较高的患者进行的一项研究中（48），所有水平的低血糖发生率都有所下降（参见第6节“血糖目标”）。实时CGM可能特别适用于无症状低血糖和/或频繁发生低血糖事件的胰岛素治疗患者，尽管研究未显示严重低血糖（3级）的持续减少（26,49,50）对血糖控制的影响—儿童当来自成人和儿科参与者的数据被一起分析时，随机对照试验中使用的逆转录聚合酶链反应与A1C水平的降低有关(49–51)。然而，在JDRF CGM试验中，当按年龄组(8-14岁和15-24岁)进行分析时，未发现A1C的变化，可能是由于CGM依从性差(26)。事实上，在对两个儿科患者RCT数据进行的二次分析时，那些使用传感器≥6天/周的人的血糖控制有所改善(56)。CGM成功的一个关键因素是每天佩戴该设备(49，55，57–59)。一项RCT研究显示，无论多长时间佩戴一次，4-10岁儿童的血糖结果都没有改善。虽然来自小型观察研究的数据表明，8岁以下的患者可以佩戴rtCGM，并且使用rtCGM可以提供对血糖模式的了解(61，62)，但一项4-9岁儿童的RCT研究使用CGM6个月后并未显示出血糖控制的改善(60)。 然而，尽管无法改变血糖控制程度，幼儿的观察性可行性研究表明父母有高满意度以及持续使用装置的意愿(63)。登记数据还显示使用CGM与降低A1C之间的关联(55，64)，即使限制于使用CGM的注射治疗参与者的评估也是如此(64)。对低血糖的影响—儿童没有只纳入儿科患者、以评估低血糖发生率为主要结果的研究。一些同时纳入儿童和成人患者的研究确实显示低血糖症的潜在减少(16，65，66)。实时CGM在2型糖尿病中的应用对2型糖尿病患者的研究在设计上是不同的。在两项研究中，参与者使用基础胰岛素联合口服药或单独使用口服药(67，68)；一项研究中，参与者仅使用一日多次胰岛素注射(69)。在单独使用一日多次胰岛素的研究(69)中以及在使用口服降糖药联合或不联合胰岛素治疗的(67，68)的两项研究中的显示，A1C水平显著降低。DIAMOND研究显示使用一日多次胰岛素注射的2型糖尿病患者低血糖症并没有减少(69)，尽管它确实显示A1C有所降低。对2型糖尿病患者口服药联合或不联合胰岛素的研究未显示低血糖发生率的降低(67,68)。成人和儿童糖尿病患者中间歇扫描CGM的使用isCGM设备不提供报警和警报，但许多患者都选择使用该设备。现只有少数RCT证实其对糖尿病患者的获益，但有多项相关的纵向和观察性研究。 一项旨在降低低血糖风险的1型糖尿病患者的RCT研究显示，其对低血糖范围内时间有显著优势 (P < 0.0001)(46)。另一项评估isCGM能否降低反复发作严重低血糖的RCT则显示无益处(70)。在一项针对应用isCGM、使用多种胰岛素治疗方案的2型糖尿病患者的研究中，初始A1C值为8.8%，A1C未见下降；然而，低血糖时间减少了43% (71)。在一项针对应用isCGM、使用一日多次胰岛素注射的2型糖尿病的研究中，干预组和对照组的A1C降低了0.82%和0.33%(P = 0.005)，低血糖发生率没有变化(72)。多项观察性研究已证实了isCGM对A1C的降低、低血糖减少和/或生活质量改善均有益处(31，41，73–78)。 一项来自比利时的观察性研究显示，在使用isCGM一年后和使用前6个月相比，A1C或生活质量没有改善，但严重低血糖发作和缺勤时间减少(79)。关于IscGM(80–83)已有几篇发表的数据。根据截至2017年1月的数据，挪威公共卫生研究所对1型和2型糖尿病患者的isCGM临床有效性、成本效益和安全性进行了评估（80）。作者得出结论，虽然报告时可获得的有质量数据很少，但是CGM可以提高治疗满意度、增加血糖达标时间、减少夜间低血糖的发生率，而且在A1C或生活质量或严重不良事件无明显差异。加拿大卫生部药品和技术机构审查了有关isCGM性能和准确性、低血糖、对A1C的影响以及患者满意度和生活质量的已有数据，得出结论认为该系统可以替代SMBG，特别是需要频繁检测的患者(81)。一项2020年的随机对照试验的系统回顾显示，某些亚组患者的A1C水平有所降低(如2型糖尿病患者)，但结论是，目标范围内时间、血糖变异性和低血糖方面的额外益处尚不清楚(30)。当与结构化教育计划相结合时，其对1型糖尿病患者的获益增加。 另一项综述则提示可降低A1C并带来生活质量改善等获益(84)。一项包括使用各种试验设计进行的研究(包括前瞻性和回顾性队列研究)的综述提示，1型和2型糖尿病患者的A1C总体降低了0.26%，但对目标范围内时间或低血糖发作没有获益(83)。在另一篇综述(82)中讨论了其他获益，该综述认为对正在接受胰岛素强化治疗的糖尿病患者，isCGM可做为替代rtCGM的更经济的方案。在许多情况下，与SMBG (85，86)相比，isCGM是首选替代方案。它还可以提高血糖控制极差的患者对血糖监测的依从性(87)。实时CGM在妊娠中的应用一项精心设计的RCT研究显示，使用一日多次胰岛素或持续皮下胰岛素注射的1型糖尿病孕妇的A1C水平有所下降（88）。这项研究证实对1型糖尿病的妊娠患者而言，使用CGM可轻度降低A1C，同时不增加低血糖，并能减少大于胎龄儿的出生、住院时间和新生儿低血糖。一项评估多种血糖变量的观察性研究发现，使用CGM可降低平均血糖、标准差，增加目标范围内时间，并能降低大于胎龄分娩及其他新生儿不良结局的风险（89）。鉴于怀孕对A1c的影响，使用CGM报告的平均血糖优于使用预估A1C、葡萄糖管理指标和其他算法来估计A1C。两项分别针对1型糖尿病(91)或妊娠期糖尿病(92)的患者的研究显示，使用rtCGM对新生儿结局没有差异。使用专业间歇性CGM无论是盲法还是非盲法的专业CGM都可提供回顾性数据用于分析，可用于识别低血糖和高血糖的模式(93)。当无法使用rtCGM或isCGM，或患者更倾向使用盲法分析时，专业CGM有助于评估患者。当患者使用易导致低血糖的药物需调整药物剂量时，使用盲法CGM可能尤其有用。评估高血糖期也是有用的。有一些数据显示，在非胰岛素和/或基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，间歇性使用rtCGM或isCGM是有益的(68，94)。在这些RCT中，与随机接受SMBG的患者相比，未接受强化胰岛素治疗的2型糖尿病患者间歇使用CGM。A1C早期(68)和晚期(68，94)都有改善。专业或间歇性CGM的使用应始终与患者的分析和解释相结合，并根据需要进行教育，以调整药物治疗和改变生活方式行为。CGM器件的副作用据报道，所有附着在皮肤上的装置都可导致接触性皮炎(95-97)。在某些情况下，这与丙烯酸异冰片酯（isobornyl acrylate）的存在有关。丙烯酸异冰片酯是一种皮肤敏化剂，可引起额外的扩散过敏反应(98-100)。可以进行斑贴试验来确定接触性皮炎的原因(101)。识别和消除胶带过敏原对于确保设备的舒适使用和提高患者的依从性非常重要(102-105)。 在某些情况下，使用植入式传感器有助于避免对胶带敏感的人的皮肤反应(106，107)。胰岛素给药技术07-3胰岛素注射器和笔推荐7.16对于需要胰岛素的糖尿病患者，胰岛素注射器或胰岛素笔可用于胰岛素给药，同时应考虑患者偏好、胰岛素类型和给药方案、成本和自我管理能力。B7.17 对于有灵活性问题或视力障碍的患者，可考虑使用胰岛素笔或胰岛素注射辅助装置（insulin injection aids），以便于给予准确的胰岛素剂量。C7.18智能笔对于一些患者来说可能有用，有助于剂量获取和剂量建议。E7.19美国FDA批准的胰岛素剂量计算器/决策支持系统可能有助于滴定胰岛素剂量。E尽管吸入型胰岛素也是可用的，但用注射器或笔注射胰岛素是大多数糖尿病患者(108，109)使用的胰岛素给药方法。其他人使用胰岛素泵或自动胰岛素给药设备(参见下面关于这些主题的章节)。对于使用胰岛素的糖尿病患者，胰岛素注射器和笔都能够安全有效地进行胰岛素给药，以实现血糖目标。在注射器和笔之间进行选择时，应考虑患者偏好、成本、胰岛素类型和给药方案以及自我管理能力。需要注意的是，虽然多数胰岛素类型可以作为笔或小瓶购买，但某些类型可能只能以其中一种形式提供，并且笔和小瓶之间可能存在显著的成本差异（参见表9.3的列表剂型的胰岛素产品成本）。胰岛素笔可使患有视力障碍或灵巧性问题的人准确地给予胰岛素剂量 (110-112)，而胰岛素注射辅助装置也可用于帮助解决这些问题请参见(main.diabetes.org/dforg/pdfs/2018/2018-cg-injection-aids.pdf.)。吸入型胰岛素可用于抵触注射的人。最常见的注射器尺寸为1mL，0.5mL和0.3mL，分别允许剂量高达100单位，50单位和30单位的U-100胰岛素。在世界上的一些地方，仍有胰岛素注射器具有U-80和U-40标记，用于较旧的胰岛素浓度和动物胰岛素，并且U-500注射器可用于使用U-500胰岛素。注射器通常使用一次，但可以在资源有限的环境中由同一个人重复使用，并进行适当的储存和清洁（113）。胰岛素笔通过将小瓶和注射器组合到单个装置中，提供了额外的便利性。胰岛素笔，允许按钮注射，与预填充容器整体作为一次性笔；或作为可重复使用的注射笔装填可拆卸的胰岛素药筒。笔的剂量增量和最小剂量各不相同，范围从0.5单位剂量到2单位剂量增量。U-500笔有5个单位剂量增量。 一些可重复使用的笔包括记忆功能，可以回忆剂量和时间。还可使用“智能”笔，并提供可下载的数据报告。 这些笔有助于实时辅助患者的胰岛素剂量，以及允许临床医生回顾性地检查所给予的胰岛素剂量并进行胰岛素剂量调整(114)。针粗细(规格)和长度是另一个考虑因素。针的规格范围从22到33，规格越高表示针越细。较粗的针可以更快地注射胰岛素，而较细的针疼痛感较低。针头长度在4到12.7毫米之间，一些证据表明，短针头可以降低肌肉注射的风险。重复使用时，针头可能会变钝，从而使注射更加疼痛。合理的胰岛素注射技术是获得胰岛素治疗全部益处的必要条件，并且第9部分“血糖药物治疗方法”中涉及相关技术的概述(https://doi . org/10.2337/dc21-S009)。目前已开发出胰岛素大剂量计算器来以帮助剂量决策(115–119)。这些都要经过FDA的批准，以确保给药建议的安全性。应该鼓励对使用这些系统感兴趣的人使用FDA批准的系统。提供者的输入和教育有助于设置初始剂量计算，并根据需要进行后续调整。胰岛素泵推荐7.20对于能够安全管理该设备的所有1型糖尿病成年人和青年人，可以考虑使用胰岛素泵。A7.21对于患有2型糖尿病和其他类型糖尿病、每天多次注射且能够安全使用该设备的成年人和青少年，可以考虑使用胰岛素泵。B7.22成功使用连续皮下胰岛素输注的糖尿病患者，应能继续获得第三方支付。E连续皮下注射胰岛素（Continuous subcutaneous insulin injection，CSII）或胰岛素泵已在美国上市40年。这些设备可全天提供速效胰岛素，有助于控制血糖水平。大多数胰岛素泵使用管道通过套管输送胰岛素，而少数胰岛素泵直接附着在皮肤上，没有管道。大多数将每日多次注射（multiple daily injections，MDI）与CSII进行比较的研究相对较少、且持续时间较短。然而，最近的一项系统评价和荟萃分析得出结论，泵疗法在降低A1C（-0.30％[95％CI -0.58至-0.02]）和降低儿童和成人严重低血糖发生率方面稍有优势（120）。目前没有共识来指导选择哪种形式的胰岛素给药对于特定患者最佳，后续需要用于指导该决策的研究（121）。因此，MDI或胰岛素泵的选择通常基于患者的个体特征，并推测哪种选择最有可能使他或她受益。较新的系统，如传感器增强型泵和自动胰岛素输送系统，将在本部分的其他地方讨论。在美国采用泵治疗的情况显示出地域差异，这可能与提供者的偏好或中心特征（122，123）和社会经济状况有关，因为泵治疗在社会经济地位较高的个体中应用更常见，如种族/民族所反映的健康保险、家庭收入和教育（123,124）那样。鉴于在弱势群体中观察到的优化糖尿病治疗时所遇到的额外障碍（125），在胰岛素泵和其他糖尿病技术方面解决获取差异的问题，可能有助于减少健康差异。在诊断时即可以开始泵治疗（126,127）。实际应用中启动泵治疗需要考虑的情况包括：评估患者和家庭情况（虽然没有就成人（128）或儿科中要考虑的因素达成共识）、选择泵类型和初始泵设置、教育患者/家庭潜在的泵并发症（例如，输液器故障导致糖尿病酮症酸中毒）、从MDI过渡、以及引入先进的泵设置（例如，临时基础率，延长/方波/双波大剂量）患有1型糖尿病的老年人受益于正在进行的胰岛素泵治疗。没有数据表明C肽水平或抗体的测量可以预测胰岛素泵治疗的成功与否(129，130)。 此外，随访频率不影响结果。与年轻人一样，老年人应允许/继续接受胰岛素泵治疗。泵的并发症可能由输液器的问题（移位，堵塞）引起，这使患者面临酮症和DKA的风险，因此必须尽早识别和管理（131）；脂肪营养不良或脂肪萎缩较少见（132,133）;以及泵位点感染（134）。当前（因上述原因导致的）停止使用泵治疗相对不常见；停用频率在过去几十年中有所下降，其原因（结构）也已发生变化（134,135）。目前的原因主要是成本、耐用性、不喜欢泵、血糖控制不佳或情绪障碍（例如，焦虑或抑郁）等问题（136）。儿科胰岛素泵青少年胰岛素泵的安全性已经建立超过15年（137）。由于观察性研究的潜在选择偏倚，研究CSII降低A1C的有效性一直具有挑战性。与MDI相比，CSII的参与者可能具有更高的社会经济地位，同时可能有助于更好的血糖控制（138）。此外，新的胰岛素和相关技术的快速发展，很快使上述比较显得过时。然而，比较CSII和MDI与胰岛素类似物的随机对照试验（RCT）显示，CSII参与者的A1C有轻中度改善(139，140)。观察性研究、登记数据和荟萃分析也表明，CSII参与者的血糖控制有所改善(141-143)。虽然低血糖是糖尿病控制和并发症试验(DCCT)中强化胰岛素方案的主要副作用(144)，但数据表明，与MDI相比，CSII可能会降低严重低血糖的发生率(143，145–147)。还有证据表明，与MDI相比，CSII可降低DKA风险(143，148)和糖尿病并发症，尤其是青少年的视网膜病和周围神经病(65)。最后，与治疗满意度指数(149，150)相比，CSII的治疗满意度和生活质量指数有所提高。因此，CSII可安全有效地用于1型糖尿病青少年，以帮助实现目标血糖控制，同时降低低血糖和DKA风险，提高生活质量，并防止长期并发症。 基于患者-医务人员的共同决策，所有1型糖尿病儿科患者均可考虑使用胰岛素泵。 特别是，泵疗法可能是7岁以下儿童胰岛素治疗的首选方式。由于缺乏青少年2型糖尿病的数据，没有足够的证据可以对此类患者提出建议。儿童和青少年采用泵疗法的常见障碍是装置的物理干扰、对在身体上使用装置的有思想上的不适、治疗效果和经济负担的担忧(141，151)。2型和其他类型糖尿病患者的胰岛素泵传统的胰岛素泵可用于已在使用MDI治疗的2型糖尿病患者以及其他原因导致胰岛素缺乏的糖尿病患者，例如，做过胰腺切除术和/或囊性纤维化患者(152–156)。 与1型糖尿病患者使用胰岛素泵的数据类似，与MDI相比，2型糖尿病患者的A1C水平并未持续下降，尽管在一些研究中有所下降(154，157)。 在任何类型糖尿病的胰岛素需求患者中使用胰岛素泵可以提高患者满意度并简化治疗(130，152)。临床上被判定为胰岛素缺乏并接受胰岛素强化治疗方案的患者，是否可测到C肽水平与治疗反应无关(130)。2型糖尿病患者的另一个泵选项是一次性片状装置，它提供快速作用胰岛素(基础胰岛素)的连续皮下输注，以及按下按钮(153，155，158)时2单位增量的追加胰岛素。 使用胰岛素泵作为胰岛素给药途径是糖尿病患者的个人选择，应被视为能够安全使用该设备的患者的一种选择。组合胰岛素泵和传感器系统推荐7.23 对于成人和儿童糖尿病患者可考虑采用低血糖时会自动暂停的传感器增强泵，以预防/减轻低血糖发作。B7.24 对于患有1型糖尿病的儿童和成人可以考虑使用自动胰岛素给药系统来改善血糖控制。A7.25 个别患者可能正在使用未经FDA批准的系统，如DIY闭环系统等；医务人员不能开出这些系统，但可以为各个设备提供安全信息/故障排除/备份建议，以保障患者的安全。E传感器增强泵FDA已经批准了传感器增强泵，当葡萄糖低或预计在未来30分钟内将低时，该泵暂停胰岛素。对247名1型糖尿病患者和有记录的夜间低血糖症患者进行的ASPIRE试验显示，具有低葡萄糖暂停功能的传感器增强胰岛素泵疗法在3个月内显著降低了夜间低血糖症，而没有升高A1C水平(51)。另一个采用不同的传感器增强泵的试验显示，在一个为期6周的随机交叉试验(159)中，预测性低葡萄糖暂停将葡萄糖< 70 mg/dL所花费的时间从基线时的3.6%减少到2.6%(在没有预测性低葡萄糖暂停功能的传感器增强泵治疗中为3.2%)。这些装置可以帮助那些有夜间低血糖病史的人减少低血糖的几率。对成人和儿童的额外研究显示了这项技术的好处(160-162)。自动胰岛素给药系统自动胰岛素给药系统根据传感器导出的葡萄糖水平增加和减少胰岛素输送，以开始接近生理胰岛素输送。 这些系统由三个组件组成：胰岛素泵、连续葡萄糖传感器和确定胰岛素给药的算法。利用这些系统，胰岛素给药不仅可以暂停，还可以根据传感器测得的葡萄糖值增加或减少。虽然最终闭环系统中的胰岛素给药可能会真正实现自动化，但目前必须公布膳食。 第一代闭环系统采用了一种所谓的混合方法，即混合闭环，它要求用户在餐时和吃零食时追加胰岛素。在成人和儿童中进行了多项研究，使用了各种不同算法、泵和传感器的系统(163–173)。 证据表明，这种系统可能会降低A1C水平，并改善目标范围内时间(174–178)。 它们可以降低与运动相关的低血糖风险(179)，并具有心理社会益处(180–183)。 这些系统的使用取决于患者的偏好和能够安全有效使用设备的患者(和/或护理人员)的选择。有些1型糖尿病患者一直在使用DIY系统，该系统将泵和实时血糖监测与控制器和自动胰岛素输送算法结合在一起(184-187)。 尽管正在努力获得监管部门的批准，这些系统尚未得到FDA的批准。关于如何建立和管理这些系统的信息可以在互联网上免费获得。在互联网上，人们可以互相告知如何建立和使用这些系统。虽然不是由供应商开具的，但是保证使用这些方法进行自动胰岛素给药的患者的安全是很重要的。其中一部分是需要确保有一个“备用计划”以防泵出现故障。此外，在大多数DIY系统中，胰岛素剂量可以根据诸如基础率、碳水化合物比率、校正剂量和胰岛素活性等设置进行调整。因此，可以根据患者的胰岛素需求评估和更改这些设置。数字健康技术应用于糖尿病07-4建议7.26 结合技术和在线辅导的系统对治疗某些糖尿病前期和糖尿病患者是有益的。B人们越来越多地转向互联网寻求建议、指导、联系和医疗保健。 糖尿病的常见性且与数字相关的特性，有助于应用程序和在线程序的开发。 美国FDA批准和监测的经临床验证的数字化（通常是在线的）健康技术被称为数字疗法或“数字药物”，其旨在治疗医学或心理疾病(188)。 其他应用，例如那些帮助显示或存储数据的应用，鼓励健康的生活方式或提供有限的临床数据支持。因此，在糖尿病的临床治疗方面，有可能找到已经过全面审查和批准的应用程序，以及由相对缺乏技能或知识的人设计和推广的其他应用程序。一个特别重要的领域是在线隐私和安全。 已经建立了基于云的数据收集程序，如Tidepool、Glooko和其他程序，这些程序已经开发出适当的数据安全功能，并符合HIPPA（1996年美国健康保险便携性和责任法案）。这些程序对监测病人很有用，无论是病人自己还是他们的医疗团队(189)。 在将数据输入应用程序之前，消费者应该阅读关于数据隐私和共享的政策，并了解如何控制数据的使用方式(有些程序提供了或多或少共享信息的能力，例如是否是注册表或数据存储库的一部分)。有许多在线项目提供生活方式咨询，以帮助减肥和进行体育锻炼(190)。 其中许多项目包括健康教练，并可以在社交网络中创建一小组相似的病人。 有一些项目旨在治疗糖尿病前期和预防糖尿病进展，通常遵循糖尿病预防项目(191，192)的模式。 其他人通过远程监控患者临床数据(例如，无线监控血糖水平、体重或血压)并提供反馈和指导(193–198)来帮助改善糖尿病结果。 有一些短信方法与各种不同类型的生活方式和治疗方案相结合，这些方法的有效性各不相同(199，200)。 对于其中许多干预措施，RCT数据有限，缺乏长期的后续行动。 但是对于单个病人来说，选择这些项目中的一个可能会有所帮助，对许多人来说，这是一个有吸引力的选择。糖尿病技术应用于院内诊治07-5建议7.27 当有适当的监督时，应允许使用糖尿病设备的患者在住院环境中使用这些设备。E如果患者有能力使用糖尿病设备，如胰岛素泵和传感器，他们应该有机会在住院期间使用这些设备(201，202)。 与不了解患者个人或其管理方式的住院患者相比，熟悉自行治疗血糖水平的患者通常能够更明智地调整胰岛素剂量。然而，这应根据医院的糖尿病管理政策进行，并应进行监督，以确保个人可以在住院环境中调整其胰岛素剂量。在住院环境中，感染、某些药物、不运动、饮食变化和其他因素会影响胰岛素敏感性和对胰岛素的反应。随着新冠病毒2019年大流行的到来，美国FDA已经允许在医院使用CGM进行血糖监测(203)。这种方法可以减少个人防护设备的使用，并且更密切地监视患者，使得医务人员不必仅仅为了测血糖而进入病房。 目前正在研究以评估这种方法的有效性，最终使用CGM监测住院患者血糖可能会成为一种常规(204，205)。糖尿病技术的未来07-6糖尿病技术的发展速度非常快。每年都会出现一些新的方法和工具。研究很难跟上这些进展，因为当研究完成时，新版本的设备已经上市。所有这些系统中最重要的组成部分是病人。技术选择必须适合个人。简单地拥有一个设备或应用程序不会改变结果，除非人可以参与进来创造积极的健康效益。这强调了医疗保健团队需要帮助患者选择设备/程序，并通过持续的教育和培训支持其使用。期望必须被现实冲淡——我们还没有完全消除治疗糖尿病所需的自我护理任务，但是本节中描述的工具可以使管理变得更加容易。内分泌代谢病疾病 @CK医学科普内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普CK注：本公众号为什么重视指南或共识的推广？慢性疾病和常见病会有大量的临床研究证据，临床决策应尽量利用有价值、高强度的证据。一个好的指南或者共识，会按照一定的标准汇聚证据，会有多个该领域内的专家共同讨论，这样会极大的避免个人经验中的偏见，得到相对客观的、更有利于患者的诊治方案。结合指南或共识的个人诊治经验可能更有效。对于少见病和罕见病，共识的地位更加突出。这些疾病患者在诊治时会有自发的簇集效应，尤其在目前信息传递和搜索都非常便捷的情况下更是如此。具有特定罕见病诊治经验的专家并不多，需要大量搜索文献以指导诊治，因此罕见病相关共识对于临床可遇而不可求的某些场景更为弥足珍贵。PS：想入专业群的内分泌专科医生可以加微信CKKK1977；仅限内分泌专科医生；加微信请标明身份：XX医院-科室-姓名-职称，否则拒绝加群，入群后也请将群内昵称改为：XX医院-科室-姓名。专业群仅限内分泌专科医生交流学习，暂不对其他科室人员或患者开放。另有与Diabetes Care中文合作的糖尿病教学群，大致每周推送专家主讲的糖尿病相关教学内容，如有意愿可联系。其实能忍受上面如此枯燥的专科内容并且看到这个“PS”的，基本只剩下内分泌的专科医生了
，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你