重症卒中并发阵发性交感神经过度兴奋1例并文献复习
1 病例介绍
患者男性，35岁，以“左侧肢体麻木无力6小时”之主诉于2020年8月11日入院。6 h前自觉左手持物无力，左下肢无力，后逐渐出现烦躁、言语不利、意识障碍，病情进行性加重，遂就诊于我院。急诊行头颅CT提示右侧颞顶叶脑沟脑回边界欠清晰，提示脑水肿（图1A），考虑大血管闭塞，立即准备急诊介入取栓手术。
入院时神经系统查体：GCS 9分（E2V2M5),,NIHSS 29分，压眶刺激后右侧肢体有自发活动，左侧瞳孔直径3.0 mm，右侧3.5 mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，左侧肢体坠落试验阳性，，左侧Babinski征阳性。
既往史：高血压病史2年，最高达150/100mm Hg，间断服用降压药，控制尚可。吸烟史20年，平均30支/天，无戒烟；有饮酒史10余年，，几乎每日饮酒，100～250 g/d。
诊疗经过：入院后立即进入卒中绿色通道，急诊行全脑血管DSA造影示：右侧颈内动脉末端闭塞及右侧大脑中动脉闭塞。取Solitaire取栓支架及抽吸导管到位。反复抽吸及开通支架拉栓后，前向血流恢复不佳（图1B），考虑操作时间过长，决定终止手术，气管插管状态转入ICU。当日晚患者烦躁明显，意识障碍加重（GCS得分变化9分→7分）。术后24 h复查头颅CT提示右侧额颞顶叶大面积不规则低密度影，伴随中线移位，右侧半球病灶内可见高信号影，考虑为造影剂残留（图1C）。遂于8月17日转入神经外科行右侧额颞顶去骨瓣减压术，术后患者意识障碍有好转，昏睡状，GCS 10分（E2V3M5),NIHSS 20分，术后复查CT提示右侧额颞顶叶大面积脑梗死，范围较前增大（图1D）。
开颅术后第3天患者体温升高，给予万古霉素抗感染后体温下降。术后第10天患者开始反复出现发作性心率增快，血压升高，面色潮红，伴随全身大汗，心率最高可达140次/分，血压最高可达153/123 mm Hg（图2A）。2周后反复出现发作性上肢违拗，伴肌张力亢进（图2B～C），每日发作十余次，多在吸痰、翻身拍背等护理操作时诱发。发作时同步视频脑电图监控上未见异常放电或痫性发作脑电波。先后给予丙戊酸、左乙拉西坦等抗癫痫药物，效果不佳，肌张力亢进症状仍有发作。
行阵发性交感神经过度兴奋（paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH）综合征PSH评估量表（PSH assessment measure,PSH-AM）评分为22分，考虑PSH，治疗上尽量减少吸痰、翻身等诱发因素，减少交感神经的兴奋，并注意营养支持、维持内环境稳定等综合治疗。给予α受体激动剂右美托咪定、γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid,GABA）受体激动剂咪达唑仑微量泵静脉滴注，GABA-B型受体激动剂巴氯芬10 mg 3次/日，GABA衍生物加巴喷丁300 mg 3次/日，非选择性β阻断剂普萘洛尔10 mg 2次/日鼻饲，逐渐加量后患者症状好转，发作性体温升高、心率增快、血压升高、大汗、阵发性肌张力增高的频率明显减少（图3）。
术后第21天逐渐减量右美托咪定、咪达唑仑，继续维持巴氯芬、加巴喷丁及普萘洛尔使用，术后第25天后基本无PSH发生，停用右美托咪定及咪达唑仑，减量巴氯芬、加巴喷丁、普萘洛尔，术后第30天停用巴氯芬、加巴喷丁及普萘洛尔，术后第33天患者出院。
最终诊断：
脑梗死（右侧颈内动脉远端及大脑中动脉闭塞）
去骨瓣减压术后
阵发性交感神经过度兴奋
高血压病（3级，很高危）
高脂血症
肺部感染
2 讨论
PSH是一种以交感神经兴奋性增强为特征表现的临床综合征，好发于中重度脑损伤患者，表现为心动过速、血压升高、呼吸急促、发热、大汗及姿势异常或肌张力障碍。早在1929年就曾被报道，命名为间脑癫痫[1]。PSH综合征其他的命名包括：“自主神经异常”“自主神经风暴”“交感神经风暴”“自主神经癫痫”“下丘脑风暴”等[2,3,4,5]。
PSH的发病率为8%～33%，病因多样，约80%的患者继发于颅脑外伤[2],10%的患者继发于缺氧后脑损伤，脑积水、肿瘤、低血糖、感染等也是PSH的诱因[6]。重症卒中后继发PSH报道罕见。目前关于PSH有三种病理生理机制假说：(1)脑网络分离理论：大脑皮层抑制中心（如脑岛和扣带皮层）与参与交感神经调节的下丘脑、间脑和脑干中心之间连接断开[6,7,8]。(2)交感神经去抑制理论：脑干和间脑中存在脊髓传入的抑制中枢，当此抑制解除时，轻微刺激即可引起痛觉过度活化，引起交感神经过度兴奋[8,9]。脑损伤发生后轻微刺激即可驱动正反馈诱发PSH。护理措施如吸痰、翻身、洗澡，生理疼痛性刺激如便秘、疼痛、尿潴留等均可诱发PSH。(3)神经递质失调理论：PSH患者外周血中发现儿茶酚胺升高，提示中枢神经递质的改变参与了PSH的发病，神经递质异常可能导致了患者对无害或有害刺激产生过度反应[10]。
PSH容易出现漏诊。因PSH的非特异性症状，其诊断多采用排除法，需与癫痫、颅高压、脑积水、躁动、疼痛、中枢性发热、恶性高热、麻醉复苏、戒断综合征等疾病鉴别。PSH常被误诊为癫痫发作，而抗癫痫治疗无效，脑电图视频录像检测可发现患者发作时均无癫痫波。成人PSH典型临床表现为突发肌张力增高或姿势异常，突然增加的心率、呼吸频率、血压，体温升高及大汗。儿科PSH核心症状包括高血压、发汗、肌张力障碍等，具有预测意义。
该患者为脑梗死去骨瓣减压术后阵发性心率增快、血压升高、大汗、呼吸频率增快、肌张力增高，机体能量消耗增加，水电解质代谢紊乱，可能导致心功能异常，加重脑水肿，造成脑组织缺血缺氧加重，引起颅内压升高。患者脑电图检测未见异常放电或痫性脑电波，PSH-AM评分21分，基本明确诊断。推测此患者可能的发病机制包括：(1)大脑中皮层抑制中心岛叶出现脑梗死，交感兴奋中心（下丘脑、间脑和脑干中心）出现功能损伤，造成皮层交感抑制中心与交感兴奋中心功能调节失衡。(2)患者病情危重，严重颅脑损伤后引起下丘脑功能障碍，大量儿茶酚胺和肾上腺素释放入血，引起神经源性水肿，诱发机体对刺激的过度反应。
为了解决PSH命名法的混乱，2014年国际社会达成共识，制定了PSH诊断标准，开发了诊断工具，将“paroxysmal sympathetic hyperactivity”作为命名，定义为：严重获得性脑损伤幸存者，同时发生短暂性交感神经兴奋症状（心率、血压、呼吸频率、体温、出汗）和运动（姿势）活动增加的综合征[11]，并在16项特征[12]中选择了11项作为PSH的特征（表1），同时提出了一个PSH临床评分系统——PSH-AM，以保证诊断的一致性。PSH-AM包括两部分：一是临床特征量表（clinical feature scale,CFS），用于评估肾上腺素能和运动活动过度的存在和严重程度；二是诊断可能性工具（diagnosis likelihood tool,DLT），用于评估PSH存在的可能性。CFS中的6项根据严重程度分别赋分，DLT中的11项各赋分值1分。将DLT和CFS的分数相加，<8分为不可能，8～16分为可能，≥17分为很可能。PSH-AM使PSH的诊断可量化，更加客观和准确。
关于PSH的治疗，临床采用综合治疗措施。治疗PSH的主要目的是：避免触发疾病，减轻过度的中枢交感神经传出，以及通过支持治疗解决PSH对其他器官系统的影响。
PSH治疗药物主要包括：(1)阿片类药物，尤其是吗啡，可能是最常用的治疗PSH的一线药物，吗啡可能通过调节PSH阵发的中枢通路而产生非镇痛性作用[13]。(2)苯二氮类如咪达唑仑、地西泮，除具有抗镇静、安眠、抗焦虑、抗惊厥，还有肌肉松弛作用，也作为一线药物用于PSH治疗。(3)α2-肾上腺素能受体激动剂通过作用于脑干α2-肾上腺素能受体，使交感神经从中枢传出减少，导致心率、血压、血液中儿茶酚胺降低。常用药物如可乐定，但其在控制体温方面疗效不明显，可能不适于阵发性症状，因其可能加剧症状阵发之间的低血压和心动过缓，使可乐定的滴定具有挑战性。而可乐定贴片可有效控制交感神经发作风暴[14]。有报道右美托咪啶在ICU治疗PSH有效[15]。(4)非选择性β肾上腺素能受体阻滞剂也作为治疗PSH的一线药物。普萘洛尔可能是最常用的β受体阻滞剂，具有亲脂性，可穿透血脑屏障在中枢发挥作用。心脏选择性β受体阻滞剂，如美托洛尔，效果可能较差，联合α和β肾上腺素能受体阻滞剂可能更适于控制阵发性症状发作[16]。(5)抑制性神经递质GABA类似物加巴喷丁常用于治疗神经性疼痛，对脊髓背角突触前电压门控性钙通道有明显作用，常用于对美托洛尔/溴隐亭无反应的PSH[17]。巴氯芬，一种GABA-B型受体激动剂[7,14]，可能通过激活GABA-B型受体，产生骨骼肌松弛作用，可用于难治性PSH。(6)其他控制交感神经发作的调节剂包括多巴胺D2受体激动剂溴隐亭，其在降体温和出汗方面有不同的效果。
表1 阵发性交感神经过度兴奋临床评估量表 下载原表
PSH发生后虽然不直接影响原发疾病死亡率，但PSH症状继发出现的脑损害、肌张力障碍和姿势异常等不良事件会增加患者的平均住院天数，加重医疗负担等。因此，需要重视PSH的早期诊断和治疗，为患者的救治争取更多的机会，改善患者预后，减少疾病负担。
点评专家：王岗教授，博士生导师
工作单位：西安交通大学第二附属医院重症医学科
主要研究方向：重症医学
专家点评：
阵发性交感神经过度兴奋（paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH）是一种以交感神经兴奋性增强为表现的临床综合征，好发于中重度脑损伤患者，神经外科常见，而神经内科少见。此患者为重度卒中取栓失败后行去骨瓣减压术，术后反复出现心率增快、血压增高、呼吸频率增快、面色潮红、四肢肌张力增高、四肢强直，给予抗癫痫治疗后效果差，考虑PSH后给予减少交感神经兴奋的药物，减少诱发因素等综合治疗后症状减轻，心率、血压、呼吸频率明显下降，四肢肌张力明显减低，治疗有效。提示神经科医师在以后的临床工作中注意颅脑创伤后的生命体征变化及四肢肌张力变化。通过PSH评估量表（PSH-AM）尽早识别PSH，通过早期治疗，减少患者脑组织缺氧、减轻脑水肿、降低机体能量的消耗，减轻心功能损害，改善患者预后，减轻患者医疗负担，PSH的早期诊断和治疗非常重要。
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文献出处：曾文晶,霍康,陈晨,刘福德,宋文峰,周青青,韩建峰,罗国刚,屈秋民.重症卒中并发阵发性交感神经过度兴奋1例并文献复习[J].中国卒中杂志,2021,16(06):611-615.