拒绝癌症疼痛，患者该如何有效管理？

疼痛是癌症患者的常见症状，具有重大影响，有证据表明，没有得到足够止痛镇痛药的癌症患者超过30％。通过WHO镇痛阶梯提供治疗框架，确定疼痛方式（伤害性、神经性或联合性），有助于有效的治疗。

管理癌症疼痛的非药物疗法包括物理疗法（按摩、芳香疗法、经皮电神经刺激和针灸）和认知方式（放松、分散注意力和图像锻炼）。

芳香疗法缺乏有效性证据的支持，经皮电神经刺激和针灸可以减轻癌症患者的疼痛强度。对于按摩，尽管大多数积极效果在干预期或干预期后都没有持续,研究结果好坏参半。

对于认知方式，有证据支持能立即减轻疼痛强度。然而，类似于按摩，缺乏持续减轻疼痛的证据支持。

而对于管理癌症疼痛的药理疗法，不同程度和不同部位的疼痛，都有不同的药理管理方式。

轻度至中度疼痛:对于轻度至中度疼痛的药理管理，非阿片类镇痛药（如对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药）在临床实践中仍广泛使用。在世界卫生组织镇痛阶梯的第二步中，轻度至中度疼痛的阿片类药物有所添加。

尽管证据有限，磷酸可待因和/或曲马多依然常用。但是最近的两项Cochrane系统评价显示，支持它们使用的证据不足。部分专家建议绕过WHO阶梯止痛的第二步，直接从第一步进行到第三步。

中度至重度疼痛:阿片类药物，特别是吗啡，仍然是中度至重度癌症相关疼痛的首选镇痛药。2017年，研究人员对9项系统评价（包括152项独立研究）进行了审查，研究了任何阿片类药物与癌症相关的疼痛。

结果显示，每20名中度或重度疼痛的癌症患者中，有19名接受阿片类药物并且可以耐受阿片类药物，且在4天内减轻至轻度或无疼痛。

阿片类药物应尽可能口服，并单独滴定至最低有效剂量。可以定期开处方速释制剂或调释制剂，也可根据需要提供速释制剂以缓解疼痛。但没有任何证据证明阿片类药物在中度至重度疼痛方面具有优越性。

由于其熟悉度、可获得性和成本，吗啡仍是国际指南中的第一线阿片类药物。禁用吗啡时，肾功能不全（估计肾小球滤过率<30）的患者可使用芬太尼和丁丙诺啡。尽管证据有限，但当一线阿片类药物无效或耐受性差时，在阿片类药物制剂之间进行切换很常见。

阿片类药物治疗的不良反应常见且可预测。便秘，恶心和呕吐最常见，有指南建议在所有阿片类药物处方中使用泻药。

神经性疼痛:患有神经性疼痛的癌症患者超过20％。尽管抗惊厥药或抗抑郁药被认为是非恶性神经性疼痛的标准治疗方法，但其在癌症中有效性的证据不一。

对四项随机对照试验（RCT）进行的荟萃分析显示，对于癌症相关性疼痛患者，在阿片类药物中加入普瑞巴林或加巴喷丁没有镇痛作用。

相比之下，Jongen等发现，在确诊为癌症相关神经性疼痛的患者中，抗抑郁药和抗惊厥药有效且耐受性很强。

并且在另一项双盲交叉随机对照试验中发现，在阿片类药物中加入普瑞巴林会降低阿片类药物的治疗作用。因此，国际疼痛指南仍推荐使用神经性止痛药，对于神经性疼痛的患者，应将其作为阿片类药物的适当辅助药物。

尽管氯胺酮可能在痛觉过敏患者的特定部位起作用，但尚未显示氯胺酮对患有癌症相关神经性疼痛的患者有效。

有限的数据显示，它可能在对吗啡或其他阿片类药物无反应的癌症相关疼痛患者中起作用。其复杂的药理作用需要专科医生使用。

骨痛:有证据支持使用混合双磷酸盐治疗癌症相关的骨痛。一项系统评价显示，在28项随机对照试验中，有22项没有发现镇痛作用。

然而，一项仅对多发性骨髓瘤（n = 8）患者进行的研究的荟萃分析显示，尽管整体证据质量很低，与使用安慰剂或不进行治疗相比，使用双膦酸盐缓解疼痛的改善有所不同（合并风险比为0.75；95％CI为0.60至0.95）。

相比之下，放射疗法已显示出在治疗癌症相关骨痛方面的有效性。

一项荟萃分析显示，接受放射疗法治疗的患者中，在4周后完全缓解了疼痛的几乎占三分之一。