青少年浅表软组织肿瘤和肿瘤样病变诊断思路（上篇）
图1. 超声显示前臂背侧皮肤及皮下软组织正常结构
由浅到深分别为表皮、真皮、皮下脂肪、浅筋膜、肌肉、骨头
婴幼儿血管瘤
血管源性肿瘤分为良性、交界性和恶性。良性血管瘤包括婴幼儿血管瘤、先天性血管瘤、丛状血管瘤和分叶状毛细血管瘤。婴幼儿血管瘤在出生时不存在，可能在出生后第一周到几个月开始出现，在1岁时达到最大，随后缓慢消退。增殖期的婴儿血管瘤通常表现为皮下边界清楚的肿块，回声多变，彩色多普勒显示内部血流较丰富(图2)，在长到最大限度后，婴儿血管瘤开始消退，表现为体积减小，回声增强，纤维脂肪组织增多，内部血流信号减少。
图2. 婴幼儿血管瘤
8个月大女婴，足部隆起，A.足部皮下可见边界清晰的卵圆形低回声肿块，B. 彩色多普勒超声显示内部血流丰富
先天性血管瘤在出生时就存在，根据出生后的生物学行为，先天性血管瘤可分为快速消退型、不消退型和部分消退型。与婴幼儿血管瘤相比，先天性血管瘤相对罕见，葡萄糖转运蛋白1(GLUT1)阴性，超声表现为内部回声不均匀，血管相对粗大，甚至在灰阶超声上可见(图3)。
图3. 先天性血管瘤
分叶状毛细血管瘤多见于6个月以上的幼儿，大多数临床上即可诊断。表现为快速生长的血管性皮肤病变，伴有出血。超声表现为体积较小低回声，内部血流丰富且血流速度较快(图4)。
图4. 分叶状毛细血管瘤
13岁女孩，头皮软组织肿胀，A.皮肤和皮下脂肪层可见边界清楚、回声相对均匀的低回声结节(箭头)，B. 彩色多普勒超声显示结节内血流丰富
图5. 伴卡萨巴赫-梅里特现象的右侧大腿卡波西样血管内皮瘤
女婴，出生2天，A. 超声显示边界不清的不均匀巨大肿块，浸润皮下组织和下方肌肉组织，皮肤明显增厚，B. 彩色多普勒超声显示内部血流丰富且流速较快，C. 冠状位脂肪抑制T2加权像显示不均匀高信号肿块(箭头)，D. 增强扫描可见肿块明显强化(箭头)
图6. 静脉畸形
9岁男孩，手部肿块来诊，A.肌间可见迂曲管状结构(箭头)，由于血流缓慢，内部回声高，内可见强回声后方伴声影，提示静脉石(箭头)，B. 彩色多普勒扫显示内部静脉血流信号
图7.淋巴畸形
9岁女孩，腕背明显肿大来诊，A.皮下脂肪层可见多房囊肿，内部可见中等回声分隔，B. 轴位抑脂T2加权像见多发分隔的多房性囊肿
脂肪细胞肿瘤及含脂肪的肿块样病变
脂肪含量不同，超声表现也不一样，由纯脂肪组成的病灶往往呈低回声，若合并其他软组织成分则回声增强，磁共振在确定有无脂肪方面有优势。尽管由成熟脂肪组成的脂肪瘤在成人常见，但仅占儿童软组织肿瘤的4%，通常表现为均质回声肿块(图8)。
图8. 脂肪瘤
9个月大女婴，背部肿块，超声可见右椎旁肌肉内边界不清的卵圆形高回声肿块
5个月大女婴，自出生以来臀部肿块逐渐增大，A. 超声表现为不均质高回声团块(箭头)，中间有低回声区域，B. 轴位T1加权像显示边界清楚的高信号肿块(箭头)，累及肌肉和皮下脂肪，中间有线状高信号(箭头)，C. 轴位脂肪抑制T2加权像显示高信号肿块(箭头)，中间有线状低信号，为脂肪成分典型表现(箭头)
1个月新生儿，颈后部皮下小肿块，超声显示皮下脂肪层均匀中高回声结节(光标之间)，无囊变及钙化
成纤维细胞和肌成纤维细胞病变
结节性筋膜炎是一种少见的良性病变，由于局部纤维增生而迅速生长，并伴有疼痛，在临床和组织学上可能被误认为恶性肿瘤或感染。超声表现为位于深部皮下脂肪内的卵圆形肿块，可见筋膜尾征，内部呈低回声，周边可见高回声，内无明显血流信号(图11)。
图11. 结节性筋膜炎
A. 超声显示肌肉筋膜内卵圆形低回声病变，B. 彩色多普勒超声可见外周少许血流信号，C. 矢状位T2加权像背部肌肉可见边界清晰的卵圆形高信号肿块(箭头)，D. 增强扫描肿块肿块明显强化(箭头)，伴筋膜尾征(箭头)
图12. 婴儿期纤维错构瘤
8个月男婴，上臂缓慢生长的肿块，超声显示边界清晰的不均质病变（箭头)，内可见高回声和低回声区域相交错
A、B. 肌层内可见边界清晰的低回声肿块，周边可见少许血流信号，胸壁和臀部也发现了类似病灶，C.冠状位脂肪抑制的T2加权像显示不均匀的高信号肿块，中心可见更高信号坏死区，D. 增强扫描可见周边强化
综上，超声作为浅表软组织肿瘤和瘤样病变的初步检查，结合临床表现，能够在一些良性病变做出明确诊断，缩小鉴别诊断范围，对于一些疑难病变可以指导活检，掌握儿童各种软组织病变的超声检查技术和关键影像表现，有助于指导临床治疗决策。
未完待续，下篇将继续展示更多类型病变疾病谱，构建软组织病变诊断框架，欢迎各位同仁批评、指正、交流！
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