适合临床医生的疾病编码教程之：手术和操作编码

为庆祝中国共产党成立100周年，助力我国医保支付制度改革顺利推行，营造全民学编码的热烈氛围，笔者于数月前开始撰写临床医生学编码系列教程。

从留言反馈来看，系列教程不仅受到临床医生、编码员等业内人士的热烈欢迎，还得到很多企事业单位员工、自由职业者、室内设计及家电维修等无关人士的青睐。

在之前的三篇文章中，我们学习了疾病编码的相关知识。专业又风趣的文字，深刻又通俗的内容让大家在短时间内了解并熟悉了疾病编码。

不过，在实际工作及编码群交流中，仍然有一些小伙伴存在诸多困惑。经深入研究，笔者发现这些小伙伴存在的误区大体有以下三种：

第一种：未关注老徐编码公众号；

第二种：虽已关注，但不经常阅读；

第三种：虽已关注并经常阅读，但不收藏、不转发、不点赞。

希望存在上述问题的小伙伴可以痛改前非。

圆规正转，今天我们来学习手术和操作编码。

相信有些临床医生看到这里就不耐烦了。好不容易搞懂了疾病编码，怎么还有手术操作编码？又要那么麻烦地学一遍吗？

首先，我们不要浮躁。我们此时应该静下心来，用一分钟的时间想一想，我会做什么手术？我会几种操作？

是不是轻松多了？

现在，我们怀着轻松的心情先来认识一下我国目前使用的手术和操作编码系统。

通过之前的学习，我们已经知道，我国目前使用的疾病编码系统是ICD-10，这也是目前全球普遍使用的编码系统。而手术和操作编码，我国目前使用的是美国在WHO ICD-9基础上开发的ICD-9-CM-3，即国际疾病分类第九版临床修订本第3卷。

由于手术操作日新月异，美国有一个庞大的团队对其不断地更新，我们也得以随之愉快地对中文版进行更新。然而，2011年，美国方面停止了对ICD-9-CM-3的维护，并决定启用新的编码系统ICD-10-PCS。

考虑到我们如果引入ICD-10-PCS，从等待原版书出版，到翻译、培训、系统更换，需要5-8年的时间。用工具书《再版说明》中的话说，我们等不及也等不起美国手术分类系统的革命性更新。

因此，我们再次拿出自己战无不胜的武器。

从此，我们自己对ICD-9-CM-3进行修订、更新。

ICD-9-CM-3的结构整体上和ICD-10类似，查码方式也大体相同。临床医生在工作中需要注意以下几个问题：

1. 一般不关注疾病性质

手术和操作编码主要是体现对身体的哪个部位做了什么，而不需要体现疾病性质。比如皮肤病损切除，不管这个病损是个什么东西，都用皮肤病损切除编码。

再比如结肠癌切除术，编码时不考虑是结肠癌还是什么其他疾病，只关注对什么部位（升结肠、横结肠还是降结肠）做了什么事情（腔镜下切除还是开放性切除）。

2. 慎用未特指编码

在疾病编码中，当病因、部位等情况不明确时，我们使用未特指编码。在手术和操作中同样有未特指编码，但我们在使用时一定要慎重。因为，对于一个病人来说，我们可能查来查去不知道是什么病，但手术病人不太可能切来切去不知道怎么切的，或者不知道切掉了什么。

3. 另编码

与临床习惯不同，在手术和操作编码时，为完整描述一台手术，ICD-9-CM-3常常会提示另编码其他信息。如图所示，冠脉支架置入术需另编码置入支架数量、治疗血管数量等若干项目。临床医生在书写手术记录时应详细记录相应信息，以保证编码的准确、完整。

4. 一些翻译问题

有时候，我们会对编码库中的手术名称存在疑惑，不明白其指代的具体术式。这时可以参照工具书中的英文部分进行理解。

例如，对于需要建立血管通路的危重症患者，当微创选择不可用时，静脉切开置管可作为静脉穿刺的替代方法。那么，静脉切开置管的编码是什么呢？

笔者多番查找，终于找到了38.94（静脉缩短）。虽然笔者没搞懂这个术式跟静脉缩短有什么关系，但venous cutdown与上述手术的操作过程一致，如图。