根除幽门螺杆菌临床处方审核案例详解
幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌(H.pylori)是一种革兰氏阴性杆菌,单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形、微需氧,对生长条件的要求十分苛刻,要求环境氧含量为5%~8%,主要分布于胃黏膜组织。研究证实,80%~90%的胃溃疡患者存在Hp感染,而十二指肠溃疡患者的Hp感染率也超过90%。
H.pylori通过黏附因子与黏膜表面的黏附因子受体相结合,在胃型黏膜上定植;借助毒力因子的作用,诱发局部炎症和免疫反应,损害黏膜的防御修复功能;并通过增加促胃液素分泌而形成高酸环境,增加侵袭因素的作用。
1. 根除幽门螺杆菌的指征 由于胃溃疡患者80%~90%存在Hp感染,十二指肠溃疡患者的Hp感染率也超过90%,因此H.pylori感染是消化性溃疡的常见重要病因。我国人群中的H.pylori感染率约为50%,但并不是所有H.pylori感染患者都需要进行根除H.pylori治疗。根除幽门螺杆菌的指征具体见表1。
表1 根除幽门螺杆菌的指征
2. 根除方案
目前推荐铋剂四联疗法作为我国主要的经验性根除H.pylori的方案,即PPI+铋剂+2种抗菌药。铋剂的主要作用是对H.pylori耐药菌株可额外增加30%~40%的根除率,且铋剂不耐药,短期应用的安全性高,治疗失败后的抗生素选择余地大。具体方案见表2。
表2 推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中的抗生素组合、剂量和用法
下面摘录人卫版《消化系统疾病》临床处方审核案例详解丛书中一些典型案例,以期为药师处方审核提供学习参考。
常见临床处方审核案例详解
案例1
【处方描述】
【处方问题】遴选药品不适宜;用法、用量不适宜。
【机制分析】①患者十二指肠球部溃疡,且13C呼气试验(+),有根除H.pylori治疗指征;②该患者进行H.pylori根除治疗,从处方中提取信息,患者既往体健,推测其此次进行H.pylori根除治疗是首次根除,而由于左氧氟沙星在根除H.pylori中的耐药率很高,不推荐用于首次根除;③患者年轻,既往体健,不符合特殊类型溃疡,不推荐联合使用胃黏膜保护剂替普瑞酮;④该患者目前生命体征平稳,普通饮食,溃疡胃S1期,不推荐静脉使用PPI;⑤根除H.pylori治疗方案中,左氧氟沙星的剂量不适宜。本处方属遴选药品不适宜,用法、用量不适宜。
【干预建议】①询问患者确定是否为首次根除治疗,若是则不推荐使用左氧氟沙星,建议使用克拉霉素或四环素;②停用替普瑞酮;③将注射用奥美拉唑替换为受CYP2C19基因多态性影响较小的 PPI,且口服用药即可;④推荐左氧氟沙星胶囊的剂量为500mg 1次/d或200mg 2次/d。
案例2
【处方描述】
【处方问题】药品剂型或给药途径不适宜;联合用药不适宜。
【机制分析】①该患者的临床表现为黑便,且伴有一过性头晕、心慌,出现周围循环不足的表现,诊断为十二指肠球部溃疡(A1期,Forrest Ⅰb级),再出血的发生率达55%。同时,对于上消化道出血患者要求其胃内最适pH应≥6,且需维持20小时以上,因此使用口服剂型不适宜。②该患者长期服用硝苯地平,与奥美拉唑合用,两药在体内的清除均会减慢,其中奥美拉唑可使硝苯地平的AUC值增加21%~26%,胃内pH从1.4上升至4.2,虽有报道临床意义不大,但仍需谨慎联用。本处方属药品剂型或给药途径不适宜、联合用药不适宜。
【干预建议】①可考虑将PPI改为注射剂型;②将奥美拉唑替换为受CYP2C19影响小的PPI,如泮托拉唑、雷贝拉唑。
案例3
【处方描述】
【处方问题】用法、用量不适宜。
【机制分析】①根除Hp的含铋剂四联疗法中,PPI的用量不适宜,建议PPI宜每日2次以使胃内达到最佳pH;②枸橼酸铋雷尼替丁含有铋剂和雷尼替丁,两者的比例为1∶1.1,使用0.2g b.i.d.方案中所含的铋剂剂量不足,且该处方中已有抑酸剂。本处方属遴选药品不适宜,用法、用量不适宜。
【干预建议】①调整PPI为每日2次;②更换铋剂单方制剂。