【李广：抑郁症辨治十法】
随着生活、工作节奏的不断增快，社会竞争的日益激烈，抑郁症的发病率呈逐年上升趋势，抑郁症属于中医失眠、郁证、癫证和脏躁等病范畴，其主要临床表现为兴趣减退，多愁善感，神疲乏力，睡眠障碍，腹胀纳呆，胸闷脘痞，甚至有自杀倾向等。多年来，笔者专注于中医分型辨治抑郁症方面的临床研究，收获颇丰，现将自己治疗抑郁症的十种方法总结如下。
补益心脾法
本法适用于心脾两虚、气血不足证，主要表现为郁郁不乐，兴趣减低，失眠多梦，头晕心悸，神疲乏力。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱。治以健脾养心，夑理阴阳，和中安神。笔者常用归脾汤合甘麦大枣汤化裁：黄芪30克，当归10克，党参20克，茯神20克，白术10克，制远志10克，炒酸枣仁30克，龙眼肉10克，木香6克，清半夏20克，黄芩6克，黄连3克，淮小麦30克，炙甘草9克，大枣15克。方中黄芪、党参、白术、甘草益气健脾；当归养血补血；远志、炒酸枣仁、龙眼肉、茯神健脾安神；木香理气醒脾，使补而不滞；黄芩、黄连反佐，清心安神，使久服补益药而不会温燥上火；清半夏和胃化痰，燮理阴阳；淮小麦、炙甘草、大枣甘润缓急，养心安神。
临证加减：血虚明显者，加熟地、白芍、阿胶珠以滋阴养血；气虚明显者，加山药，且以人参易党参以益气扶正；脘闷纳呆，舌苔厚腻者，加藿香、佩兰、砂仁以化湿和胃；脾虚泄泻者，加炒山楂、肉豆蔻、石榴皮以暖脾、收敛止泻；纳呆者，加鸡内金、鸡矢藤、炒六神曲以开胃消食。
养血补肝法
本法适用于肝血不足证，主要表现为精神萎靡，多愁善感，兴趣减低，失眠多梦，头晕目眩。舌质红，少苔，脉弦细。治以补肝养血，养心安神。方用补肝汤合酸枣仁汤加味：炒酸枣仁30克，当归20克，茯神20克，知母10克，生地30克，赤芍15克，川芎6克，龙骨（先煎）30克，牡蛎（先煎）30克，木瓜15克，炙甘草6克。方中炒酸枣仁养血补肝，宁心安神；茯神、龙骨、牡蛎镇惊宁神；当归、生地、赤芍、知母滋阴养血，清热除烦；木瓜引药入肝经，少量川芎调肝血而疏肝气；甘草和中缓急，调和药性。
临证加减：血虚明显者，加熟地、阿胶、陈皮补血醒脾，使补而滞；阴虚者，合一贯煎以滋阴养肝；失眠明显者，加柏子仁、灵芝、首乌藤以养心宁神；大便秘结者，加火麻仁、决明子和大剂量白术以润肠通便。
疏肝清热法
本法适用于肝郁气滞、郁久化热之证，主要表现为多愁善感，兴趣减低，失眠多梦，烦躁易怒，两胁胀痛，或伴头痛目眩，口咽干燥。舌质红，舌苔薄黄，脉弦数。治以疏肝理气，清热宁神，方用国医大师张震的疏调汤合栀子豉汤化裁：柴胡20克，白芍15克，炒枳实12克，醋香附12克，醋郁金15克，川芎6克，仙灵脾10克，茯神20克，白术10克，淡豆豉30克，栀子10克，丹皮10克，丹参20克，炒枣仁30克，炙甘草6克。方中柴胡、炒枳实、白芍、醋香附、醋郁金疏肝解郁，调理气机；栀子、淡豆豉、丹皮清热安神；炒酸枣仁、茯神、丹参养血凉血、宁心安神；白术健脾益气；仙灵脾暖肾且有抗抑郁、兴奋性腺之功。
临证加减：对肝胃不和引起的胃胀、打嗝者，加清半夏、陈皮、刀豆以降逆和胃；肝郁气滞明显者，宜加合欢花、玫瑰花、素馨花以疏肝理气；失眠明显者，加炒酸枣仁、龙骨、牡蛎以养血补肝、镇静安神；大便秘结者，加生大黄、火麻仁，且白芍加至30克以滋阴泻火、润肠通便；对湿热引起的口疮、咽痛等症，宜合用甘草泻心汤以清热利湿；气滞血瘀引起的胁痛，可合用金铃子散以疏肝理气、活血止痛。
疏肝健脾法
本法适用于肝郁脾虚，气滞血瘀证，主要表现为情绪低略，沉默寡言，心烦不寐，胸闷脘胀，两胁作痛，恶心纳呆。舌质暗红，边有瘀点，脉弦细。治以疏肝理气，健脾益气，方用小柴胡汤合当归芍药散、四逆散加减：北柴胡15克，黄芩10克，人参10克，清半夏15克，当归15克，赤芍15克，川芎10克，茯苓20克，炒白术12克，炒枳实10克，柏子仁30克，甘草6克。方中柴胡、黄芩、党参、清半夏为小柴胡汤的主药，有疏利少阳之枢，清少阳胆热及健脾和胃之功；当归、赤芍、茯苓、川芎、炒白术为当归芍药散的主药，有理气活血，健脾祛湿之功；柴胡、炒枳实、白芍、甘草为四逆散，能疏肝解郁，调理气机，使气血调达，而郁证得解；柏子仁养血安神，且能疏肝理气。
临证加减：若心虚胆怯者，加龙齿、牡蛎、珍珠母以镇惊安神；脾胃不和，湿浊明显者，加藿香、佩兰、砂仁化湿和胃；脾虚泄泻者，加炒山楂、肉豆蔻、石榴皮以温中止泻；纳呆者，加鸡内金、鸡矢藤、神曲以健脾益胃；瘀血明显者，加丹参、桃仁、红花以活血化瘀；肝胃不和，胸闷脘胀者，加佛手花、代代花、厚朴花以理气和胃。
滋阴清热法
本法适用于阴虚内热证。主要表现为以多愁善感，兴趣减低，失眠易醒，头晕耳鸣，时有盗汗为症。舌质暗红，苔少，脉细数。治以滋阴清热，清心宁神，方用国医大师张磊的眠安汤化裁：百合30克，生地30克，炒酸枣仁30克，麦冬20克，北沙参20克，胆南星10克，黄连3克，茯神20克，龙骨（先煎）30克，牡蛎（先煎）30克，淡竹叶15克，灯芯草3克，紫苏叶3克，炙甘草6克。方中百合、生地、麦冬、北沙参滋阴清热，养心安神；炒酸枣仁、茯神养血安神，龙骨、牡蛎镇惊宁神；胆南星清热化痰，黄连、淡竹叶、灯芯草清心安神；少量紫苏叶燮理阴阳，引阳入阴，甘草调和药性。
临证加减：冲任失调引起的烘热汗出者，加仙茅、仙灵脾、桑叶以燮理阴阳、固表止汗；盗汗明显者，宜合用当归六黄汤滋阴降火，清热止汗；大便秘结者，合增液汤以养阴润燥；气虚明显者，加西洋参、黄精、山药以益气养阴；虚火口疮，可合用三才封髓丹以益气养阴，潜降虚火。
滋阴潜阳法
本法适用于阴虚阳亢证，主要表现为失眠易醒，伴有头晕头痛，耳鸣耳闷，或有盗汗。舌质暗红，舌苔少，脉弦细。治以滋阴潜阳，平肝宁神，方用镇肝熄风汤合酸枣仁汤化裁：生白芍20克，天冬30克，玄参15克，代赭石30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，川楝子10克，茵陈15克，生麦芽20克，茯神15克，夜交藤30克，炒酸枣仁30克，川芎9克，知母12克，怀牛膝15克，生甘草6克。方中生白芍、天冬、玄参滋阴清热，平肝潜阳；代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝降逆，镇惊宁神；酸枣仁汤、夜交藤养肝血、安心神；川楝子、茵陈、生麦芽清肝泄热，疏肝理气；怀牛膝引气血下行；甘草调和药性，合生麦芽能和胃安中。
临证加减：若心火甚者，加淡竹叶、灯芯草、莲子心以清心安神；兼气郁者，加北柴胡、醋香附、醋郁金以疏肝理气；血瘀者，加丹参、赤芍、红花以活血化瘀；气虚者，加黄芪、太子参以益气养阴；纳呆者，加炒山楂、炒神曲、炒麦芽等消食开胃；耳鸣者，加煅磁石、蝉蜕、僵蚕以宁心开窍。
甘润缓急法
本法适用于阴血耗伤，心神失濡所致之证，主要表现为精神抑郁或恍惚，失眠梦魇，悲忧善哭，烦躁不宁，时而沉默寡言，月经紊乱，或烘热汗出。舌质红，舌苔少，脉弦细数。治以甘润缓急，养血滋阴，方用甘麦大枣汤加味：生甘草30克，淮小麦50克，大枣50克，炒酸枣仁30克，麦冬30克，莲子30克。方中甘草、大枣甘润缓急，淮小麦益心气，护心阴；炒酸枣仁补肝血、安心神；麦冬滋阴清心，莲子养心安神。正合《素问·脏气法时论》中“肝苦急，急食甘以缓之”之意旨。
临证加减：若出现潮热盗汗等阴虚证者，加百合、知母以滋阴清热；若出现畏寒肢冷等阳虚证者，加仙灵脾、巴戟天以补肾壮阳；心悸气短，神疲乏力等心气虚证者，加人参、黄芪以大补元气；大便秘结属血少津亏者，加黑芝麻、生地黄以滋阴养血，润肠通便；自汗明显，属气虚不固者，去淮小麦，加浮小麦、玉屏风散以益气固表。
化痰解郁法
本法适用于痰气郁结之证，主要表现为烦躁不安，哭号叫骂，失眠健忘，或郁郁寡欢，不欲与人接触，胸胁胀痛，咽部有异物感。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。治以疏肝解郁，理气化痰，方用半夏厚朴汤合半夏秫米汤加减：清半夏30克，高粱米30克，厚朴10克，炒苏子15克，紫苏叶15克，茯苓15克，茯神15克，北柴胡15克，醋郁金15克，合欢花12克，甘草6克。方中半夏秫米汤交通阴阳，和胃安神。此方出自《灵枢·邪客》篇，且对新发之病有“覆杯而卧”的效果。卫气日行于阳则寤，夜行于阴则寐，若卫气独行于阳，不交于阴则心烦难寐。年老之人或用脑过度者，易致气血亏虚，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不寐。半夏能使卫气由阳入阴，使阳跷脉由盛转平，以致阴平阳秘，而使人入眠，故半夏秫米汤尤其适用于入睡困难且痰湿内盛、胃失和降的患者。炒苏子、苏叶、厚朴、合欢花理气燥湿，和胃安神；茯苓、茯神益心脾、安心神；北柴胡、郁金疏肝理气，甘草调和药性。
临证加减：若气滞明显者，加佛手、瓜蒌皮以理气宽胸；血瘀明显者，加丹参、赤芍、红花以活血化瘀；郁热扰心者，加栀子、淡豆豉、莲子芯以清心安神；失眠严重者加龙齿、柏子仁、炒枣仁以镇惊、养血安神；大便秘结者，加火麻仁、大量生白术以润肠通便；躁扰不宁者，加生大黄、僵蚕、蝉蜕以清热泻火，镇惊安神；饮食减少者，加鸡内金、鸡矢藤、神曲以开胃消食；脏躁者，合甘麦大枣汤以甘润缓急；阴虚者，加百合、生地以滋阴清热。
和解泻热法
本法适用于邪热内陷，扰及心神，表里俱病，虚实互见之变证。主要表现为失眠多梦，心烦易惊，胡言乱语，恐惧不安，胸闷脘痞，口苦口干，胁肋时痛，一身尽重，大便秘结，舌质红，舌苔薄黄，脉弦滑。治以和解泻热，重镇安神。笔者常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡20克，黄芩15克，龙骨（先煎）30克，牡蛎（先煎）30克，珍珠母（先煎）30克，茯苓20克，清半夏20克，人参10克，大黄6克，桂枝10克，僵蚕10克，蝉蜕10克，炒枣仁20克，生甘草10克，淮小麦30克，大枣25克。方中小柴胡汤加桂枝和解少阳，可使内陷之邪热从外而解；甘麦大枣汤甘润缓急，养心安神；龙骨、牡蛎、珍珠母重以镇怯而止烦惊；大黄泻热和胃而止谵语；茯苓宁心而通利小便；蝉蜕、僵蚕止惊止谵，宁心安神。
临证加减：肝火亢盛者，加夏枯草、龙胆草以清肝经郁热；阳明实热者，重用生大黄至15~30克，大势已挫则大黄少用；瘀血重者，大黄酒制，并加炒桃仁、红花；顽痰郁结者，加青礞石、生铁落以坠痰镇惊；心悸不安者，加茯神、柏子仁以安神定志。
回阳益阴法
本法适用于心肾阴阳两虚，且以阳虚为主所致的烦躁不安证。主要表现为失眠多梦，心烦易惊，畏寒肢厥，动则汗出，神疲嗜睡。舌淡苔白，脉微细。治以回阳益阴，阴阳双补。笔者常用茯苓四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：茯苓30克，人参15克，生附子（先煎）10克，干姜12克，桂枝12克，炙甘草15克，龙骨30克，牡蛎30克，山萸肉30克，龙眼肉15克。方中茯苓益脾宁心，健运津液；人参益气生津，安神定悸；生附子、干姜回阳救逆；桂枝、炙甘草温通心阳，安神定悸；龙骨、牡蛎镇静安神；山萸肉、龙眼肉补益心血，收敛耗散之心气。
临证加减：若阳虚较甚者，宜逐步增加生附子用量以回阳救逆；汗出较多者，加桑叶、浮小麦、五味子以收敛止汗；心悸头晕者，加麦冬、五味子，配合人参以益气复脉；心肾不交，虚阳上扰者，加交泰丸以交通心肾，安神定志。
以上十法中临床最常见的为补益心脾法、疏肝清热法、和解泻热法和滋阴清热法。此外，针对抑郁症病情严重、易于复发、容易耐药的特点，笔者认为中医辨治抑郁症宜注意以下六点。其一，轻-中度抑郁症，且汉密尔顿量表分值在21分以下的，可单纯应用中医治疗；汉密尔顿量表分值在21分以上的中-重度抑郁症，需要中西医结合治疗。其二，抑郁症病情较重，服用2种以上抗抑郁西药效果仍不佳，或服用西药副作用明显者，宜配合中医辨证治疗，以免服药过量引起毒副作用。其三，抑郁症经治疗一段时间病情已稳定，在减停药物的同时宜配合中医治疗，以免骤然减停药物导致疾病复发。其四，治疗抑郁症药物剂量宜大，疗程宜长，如清半夏、炒酸枣仁一般用至20~30克，并常加一些理气和胃的花类药，如合欢花、玫瑰花、素馨花、佛手花、代代花和厚朴花等。其五，为防止抑郁症的复发，宜采取良言劝慰、心理疏导和逐渐停药的方法，即在患者临床痊愈后，中药可减至3天服2剂，再减至隔日服1剂，待病情稳定后方可逐渐停服。其六，服药期间嘱患者树立生活信心，安排规律作息，保持适度运动，注重食疗，可以听听音乐，经常外出活动晒晒太阳。（来源：中国中医药报， 作者：河南中医药大学第三附属医院 李广）