耳鼻喉临床案例：变应性鼻炎
一、病历资料
1.现病史
患者，男性，18岁，因"鼻痒伴流涕5周"入院。患者5周前因春游后出现鼻痒、喷嚏、流清涕，伴双侧鼻塞，有眼痒，咽痒，无咳嗽，无发热。在社区医院按照"感冒"给予对症治疗，鼻痒、喷嚏略好转，但是仍有流清涕及鼻塞感，为进一步诊治而到专科医院就诊。曾有类似情况发生。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。
2.既往史
既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史。否认有药物过敏史。
3.体格检查
T36.8℃，P80次/min，R19次/min，BP120mmHg/70mmHg。神志清楚，对答切题，发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜标志清楚，无内陷。双侧下鼻甲肿大，黏膜苍白，中鼻道内大量水样清涕，后鼻孔未见明显异常。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，会厌表面光滑。双侧声带光滑活动好。
4.实验室及影像学检查
（1）视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）：鼻痒8分.喷嚏8分，清涕9分，鼻塞8分。
（2）皮肤点刺试验（skin prick teat，SPT）：柳絮（++++），油菜花粉（++++），屋尘螨（++++），粉尘螨（++++）。
（3）鼻内镜：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物（见图3-1）。
二、诊治经过
1.初步诊断
排除鼻窦疾病，初步诊断为变应性鼻炎。
2.诊治经过
患者5周前因为春游后出现鼻痒、喷嚏、流清涕，伴双侧鼻塞，有眼痒、咽痒，无咳嗽，无发热。在社区医院按照"感冒"给予对症治疗，鼻痒、喷嚏略好转，但是仍有清涕及鼻塞感，为进一步诊治到专科医院就诊。
三、病例分析
1.病史特点
（1）青年男性，18岁。
（2）病史5周。
（3）春游后开始出现鼻痒、喷嚏、流清涕，伴有双侧鼻塞。
（4）体检和实验室检查：
①视觉模拟量表：鼻痒8分，喷嚏8分，清涕9分，鼻塞8分。
②皮肤点刺试验：柳絮（++++），油菜花粉（++++），屋尘螨（++++），粉尘螨（++++）。
③鼻内镜：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。
2.诊断与诊断依据
（1）诊断：变应性鼻炎。
（2）诊断依据：
①青年男性患者，春天发病，有花粉等变应原接触病史。
②有花粉等变应原接触病史，暴露于变应原后出现鼻痒、喷嚏、流清涕伴有鼻塞感，病程5周。
③体检：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔稀薄水样分泌物。
④皮肤点刺试验：柳絮（++++），油菜花（++++），屋尘螨（++++），粉尘螨（++++）。
⑤鼻内镜检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。
3.鉴别诊断
（1）急性鼻炎卡他期：
①鼻塞、流涕、发热等症状，病程通常在7～10天。四季均可发病，冬季更为多见。
②鼻黏膜弥漫性充血，肿胀，总鼻道或鼻腔底充满水样或黏液性分泌物。
③多不需药物治疗即可自愈。
（2）脑脊液鼻漏：
①可有一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重等。
②外伤性脑脊液鼻漏可同时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈。
③一般发病多在颅脑外伤、手术后，少数患者仅在有过轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。多在伤后即出现，迟发者可在数天、数周甚至数年后出现。
（3）血管运动性鼻炎：
①可有鼻塞、流涕等病史。
②鼻溢型水样鼻涕，伴发作性喷嚏。发病连续数天。鼻塞型以鼻塞为主，多为间歇性。
③鼻粘膜色泽无恒定改变。可有因充血产生的暗红色，或由容量血管扩张产生的浅蓝色，或由黏膜水肿产生的苍，白色。有的一侧鼻黏膜充血暗红，另一侧却苍白水肿。
④鼻镜检查、皮肤点刺实验或血清学特异性IgE检测均为阴性。
（4）急性鼻窦炎：
①可有鼻塞、鼻流脓涕、头痛和嗅觉减退。
②多继发于急性鼻炎、鼻窦黏膜急性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症。
③中鼻甲肿胀，中鼻道、嗅襞后端或后鼻孔、蝶筛隐窝处积脓。
④鼻窦CT扫描有助于排查。
四、处理方案和基本依据
1.治疗原则
（1）避免接触变应原。
（2）抗过敏药物治疗。
（3）特异性免疫治疗。
2.具体处理措施
（1）保持生活工作环境空气流通。
（2）鼻腔局部清洗，鼻用糖皮质激素鼻腔局部用药，口服抗组胺药、抗白三烯药，特异性免疫治疗。
五、要点和讨论
1.变应性鼻炎的诊断依据
根据病史和临床表现，结合变应原检查和内镜检查结果；必要时做鼻窦CT扫描而确诊。
（1）病史和临床表现：接触变应原后出现鼻痒、喷嚏、清涕、鼻塞等鼻部症状；也可合并眼痒、咽痒、咳嗽、皮肤瘙痒等症状。
（2）体检：鼻腔黏膜苍白、水肿，鼻腔稀薄水样分泌物。（3）皮肤点刺试验：可找到变应原。
（4）鼻内镜检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。
2.治疗措施
（1）避免接触变应原。
（2）药物治疗。
①糖皮质激素：推荐鼻用糖皮质激素。可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。对中重度持续性患者疗程不少于4周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内、肌肉及静脉注射。
②抗白三烯药：对变应性鼻炎和哮喘有效。
③色酮类药：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。
④鼻用减充血剂：对鼻充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。
⑤鼻用抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。
⑥中药：部分中药对缓解症状有效。
⑦儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的不良反应。妊娠期患者应慎用各种药物。
（3）免疫治疗。变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨导致的变应性鼻炎。
禁忌证：
①合并持续性哮喘；
②患者正使用β受体阻断剂；
③合并其他免疫性疾病；
④5岁以下儿童；
⑤妊娠期妇女；⑥患者无法理解治疗的风险性和局限性。不良反应可分为局部反应和全身反应。
（4）外科治疗适应证：
①经药物或免疫治疗鼻塞症状无改善，有明显体征，影响生活质量；
②鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；
③合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗无效者。
六、思考题
1.变应性鼻炎的诊断和治疗常规是什么？ 2.变应性鼻炎需要做哪些检查？ 3.通过本案例的分析，你对变应性鼻炎特异性免疫治疗时机的把握有何认识？